AMITRIPTYLIN-neuraxpharm

• depressive Erkrankungen (Episoden einer Major Depression) bei Erwachsenen
• neuropathische Schmerzen bei Erwachsenen
• Prophylaxe von chronischen Spannungskopfschmerzen (CTTH) bei Erwachsenen
• Migräneprophylaxe bei Erwachsenen
• Enuresis nocturna bei Kindern >/= 6 Jahre, wenn eine organische Ursache, einschließlich Spina bifida und verwandte Störungen, ausgeschlossen wurde und mit allen anderen medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlungsmaßnahmen, einschließlich Antispastika und Vasopressin-verwandten Arzneimitteln, kein Ansprechen erzielt wurde
  • Verordnung nur durch Ärzte mit Erfahrung in der Behandlung persistierender Enuresis

Basiseinheit: 1 ml Lösung zum Einnehmen (ca. 20 Tropfen) enthält 45,28 mg Amitriptylinhydrochlorid, entsprechend 40 mg Amitriptylin

• allgemein
  • initial und für alle folgenden Dosissteigerungen die geeignete Darreichungsform/Stärke wählen
• depressive Erkrankungen
  • Dosis zu Behandlungsbeginn niedrig ansetzen und dann schrittweise steigern, unter aufmerksamer Beobachtung des klinischen Ansprechens und jeglicher Anzeichen von Unverträglichkeit
  • Erwachsene
    • intial: 25 mg Amitriptylin 2mal / Tag
    • b.B. Dosissteigerung alle 2 Tage um 25 mg
    • Erhaltungsdosis: niedrigste wirksame Dosis
    • max. Tagesdosis: 150 mg Amitriptylin aufgeteilt in 2 Einzeldosen
  • ältere Patienten > 65 Jahre und Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen
    • initial: 10 - 25 mg Amitriptylin / Tag
    • Erhaltungsdosis: niedrigste wirksame Dosis
    • max. Tagesdosis: 100 - 150 mg Amitriptylin aufgeteilt auf 2 Einzeldosen
      • je nach individuellem Ansprechen und Verträglichkeit
      • Dosen > 100 mg Amitriptylin / Tag mit Vorsicht anwenden
  • Kinder und Jugendliche < 18 Jahre
    • keine Anwendung (Sicherheit und Wirksamkeit nicht erwiesen)
  • Dauer der Behandlung
    • Wirkeintritt i.d.R. nach 2 - 4 Wochen
    • über einen angemessenen Zeitraum fortführen:
      • normalerweise bis zu 6 Monate nach Abklingen der Symptome, um Rückfall zu vermeiden
• neuropathische Schmerzen, Prophylaxe von chronischen Spannungskopfschmerzen, Migräneprophylaxe
  • allgemein
    • individuelle Dosiseinstellung bis zum Erreichen einer ausreichenden Analgesie bei einem tolerierbaren Maß an unerwünschten Arzneimittelwirkungen
    • Grundsätzlich niedrigste wirksame Dosis für die kürzest mögliche Dauer anwenden
  • Erwachsene
    • empfohlener Dosisbereich
      • 25 - 75 mg Amitriptylin 1mal / Tag abends
      • Dosen > 100 mg mit Vorsicht anwenden
      • initial: 10 - 25 mg Amitriptylin 1mal / Tag abends
      • alle 3 - 7 Tage Dosissteigerung um 10 - 25 mg je nach Verträglichkeit möglich
      • Dosis 1mal / Tag oder aufgeteilt auf 2 Teildosen
      • Anwendung einer Einzeldosis > 75 mg nicht empfohlen
    • Behandlungsdauer
      • analgetische Wirkung i.d.R. nach 2 - 4 Wochen
  • ältere Patienten (> 65 Jahre) und Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen
    • initial: 10 - 25 mg Amitriptylin 1mal / Tag abends
    • Dosen > 75 mg mit Vorsicht anwenden
    • grundsätzlich Dosis aus unterem Bereich des für Erwachsene empfohlenen Dosisbereichs wählen
    • Dosiserhöhung je nach individuellem Ansprechen und Verträglichkeit möglich
  • Kinder und Jugendliche < 18 Jahre
    • keine Anwendung (Sicherheit und Wirksamkeit nicht erwiesen)
  • Dauer der Behandlung
    • neuropathische Schmerzen
      • Behandlung über angemessenen Zeitraum fortführen; ggf. mehrere Jahre erforderlich
      • regelmäßige Neubeurteilung empfohlen, um zu überprüfen, ob die Weiterführung der Behandlung weiterhin für den jeweiligen Patienten angemessen ist
    • Prophylaxe von chronischen Spannungskopfschmerzen, Migräneprophylaxe bei Erwachsenen
      • Behandlung über angemessenen Zeitraum fortführen
      • regelmäßige Neubeurteilung empfohlen, um zu überprüfen, ob die Weiterführung der Behandlung weiterhin für den jeweiligen Patienten angemessen ist
• Enuresis nocturna
  • allgemein
    • Dosis schrittweise steigern
    • vor Behandlungsbeginn mittels EKG das Vorliegen eines Long-QT-Syndroms ausschließen
    • Einnahme 1 - 1½ Stunden vor dem Schlafengehen
  • Kinder 6 - 10 Jahre
    • 10 - 20 mg Amitriptylin / Tag (Verwendung einer geeigneten Darreichungsform für diese Altersgruppe)
  • Kinder >/= 11 Jahre
    • 25 - 50 mg Amitriptylin / Tag
  • Dauer der Behandlung
    • max. 3 Monate
    • falls mehrere Behandlungszyklen erforderlich: ärztliche Überprüfung alle 3 Monate
    • zur Beendigung der Behandlung das Arzneimittel über mehrere Wochen schrittweise absetzen
• Beendigung der Behandlung
  • das Arzneimittel über mehrere Wochen schrittweise absetzen

• eingeschränkte Nierenfunktion
  • keine Dosisanpassung erforderlich
• eingeschränkte Leberfunktion
  • vorsichtige Dosierung und Kontrolle der Serumspiegel
• Inhibitoren des Cytochrom-P450-Enzyms CYP2D6
  • gemeinsame Gabe mit einem starken CYP2D6-Inhibitor (z. B. Bupropion, Chinidin, Fluoxetin, Paroxetin)
    • je nach individuellem Ansprechen Dosisreduktion in Betracht ziehen
• Patienten mit bekannt langsamem CYP2D6- oder CYP2C19-Metabolismus
  • Dosisverringerung auf 50% der empfohlenen Anfangsdosis in Betracht ziehen (Plasmakonzentration möglicherweise erhöht)

• Überempfindlichkeit gegen Amitriptylin
• kürzlich zurückliegender Herzinfarkt
• Herzblock jeglichen Grades
• Herzrhythmusstörung
• Koronarinsuffizienz
• gleichzeitige Behandlung mit Monoaminoxidase-(MAO-)Hemmern
  • gleichzeitige Anwendung von Amitriptylin und MAO-Hemmern kann ein Serotoninsyndrom hervorrufen (eine Kombination von Symptomen, zu denen Agitiertheit, Verwirrtheit, Tremor, Myoklonus und Hyperthermie gehören können)
  • Behandlung mit Amitriptylin kann 14 Tage nach Absetzen eines irreversiblen nicht-selektiven MAO-Hemmers und frühestens 1 Tag nach Absetzen des reversiblen MAO-Hemmers Moclobemid eingeleitet werden
  • Behandlung mit einem MAO-Hemmer kann 14 Tage nach Absetzen von Amitriptylin eingeleitet werden
• schwere Lebererkrankung
• Kinder < 6 Jahren

• Hinweis
  • Amitriptylin kann ähnliche Nebenwirkungen hervorrufen wie andere trizyklische Antidepressiva
  • einige der nachstehend aufgeführten Nebenwirkungen, z.B. Kopfschmerzen, Tremor, Aufmerksamkeitsstörungen, Obstipation und verringerte Libido, können auch Symptome der Depression sein und werden in der Regel schwächer, wenn der depressive Zustand sich bessert
• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Knochenmarkdepression
    • Agranulozytose
    • Leukopenie
    • Eosinophilie
    • Thrombozytopenie
• Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • verminderter Appetit
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Anorexie
    • Erhöhung oder Absenken des Blutzuckerspiegels
• Psychiatrische Erkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Aggression
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Verwirrtheit
    • Libido vermindert
    • Agitiertheit
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hypomanie
    • Manie
    • Angst
    • Schlaflosigkeit
    • Albtraum
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Delirium (bei älteren Menschen)
    • Halluzination
    • suizidale Gedanken oder suizidales Verhalten
      • Fälle von suizidalen Gedanken oder Verhalten während der oder kurz nach Beendigung der Behandlung mit Amitriptylin berichtet
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Paranoia
• Erkrankungen des Nervensystems
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Schläfrigkeit
    • Tremor
    • Schwindel
    • Kopfschmerz
    • Benommenheit
    • Sprachstörung (Dysarthrie)
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Aufmerksamkeitsstörungen
    • Geschmacksstörung
    • Parästhesie
    • Ataxie
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Konvulsion
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Akathisie
    • Polyneuropathie
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • extrapyramidale Störungen
• Augenerkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Akkommodationsstörung
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Mydriasis
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • akutes Glaukom
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • trockenes Auge
• Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Tinnitus
• Herzerkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Herzklopfen
    • Tachykardie
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • atrioventrikulärer Block
    • Schenkelblock
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Kollaps
    • Verschlechterung einer Herzinsuffizienz
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Arrhythmie
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Kardiomyopathien
    • Torsades de pointes
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hypersensitivitätsmyokarditis
• Gefässerkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • orthostatische Hypotonie
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hypertonie
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Hyperthermie
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • verstopfte Nase
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • allergische Entzündung der Alveolen bzw. des Lungengewebes (Alveolitis, Löffler-Syndrom)
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Mundtrockenheit
    • Obstipation
    • Übelkeit
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Diarrhoe
    • Erbrechen
    • Zungenödem
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Vergrößerung der Speicheldrüse
    • paralytischer Ileus
• Leber- und Gallenerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Störung der Leber (z.B. cholestatische Lebererkrankung)
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Ikterus
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hepatitis
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Hyperhidrosis
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Ausschlag
    • Urtikaria
    • Gesichtsödem
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Alopezie
    • Lichtempfindlichkeitsreaktion
• Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • erhöhtes Risiko für Knochenbrüche
      • epidemiologische Studien (hauptsächlich durchgeführt bei Patienten ab 50 Jahren) belegen ein erhöhtes Risiko für Knochenbrüche bei Patienten, die mit SSRI und TZA behandelt werden
      • nicht bekannt, welcher Mechanismus dieser Risikoerhöhung zugrunde liegt
• Erkrankungen der Nieren und Harnwege
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Störungen bei der Harnblasenentleerung
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Harnretention
• Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Erektionsstörung
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Galaktorrhoe
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Gynäkomastie
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Müdigkeit
    • Durstgefühl
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Fieber
• Untersuchungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Gewicht erhöht
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Elektrokardiogramm abnorm
    • Elektrokardiogramm QT verlängert
    • Elektrokardiogramm QRS-Komplex verlängert
    • Hyponatriämie
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • intraokulärer Druck erhöht
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Gewichtsabnahme
    • Leberfunktionstest anomal
    • alkalische Phosphatase im Blut erhöht
    • Transaminasen erhöht

• Einnahme zu oder unabhängig von den Mahlzeiten mit etwas Flüssigkeit oder auf Zucker
• bei unverdünnter Einnahme aufgrund des lokalanästhetischen Effektes trizyklischer Antidepressiva vorübergehend Taubheitsgefühl an Zunge und Mundschleimhaut möglich

• Entscheidung muss darüber getroffen werden, ob das Stillen zu unterbrechen ist (bei zwingender Indikation abstillen) oder ob auf die Behandlung verzichtet werden soll/die Behandlung mit diesem Arzneimittel zu unterbrechen ist
  • dabei sowohl Nutzen des Stillens für das Kind als auch Nutzen der Therapie für die Frau berücksichtigten
• Amitriptylin und seine Metaboliten gehen in die Muttermilch über (entsprechend 0,6 % bis 1 % der Dosis mütterlicherseits)
  • Risiko für den Säugling kann nicht ausgeschlossen werden

• Amitriptylin während der Schwangerschaft nicht empfohlen
  • es sei denn, dies ist eindeutig erforderlich, und nur nach sorgfältiger Abwägung von Risiko und Nutzen
• klinische Studiendaten zur Anwendung von Amitriptylin bei Schwangeren nur in begrenztem Umfang vorliegend
• Entzugssymptome beim Neugeborenen
  • bei langfristiger Anwendung und nach Anwendung in den letzten Wochen der Schwangerschaft können Entzugssymptome beim Neugeborenen auftreten
  • mögliche Symptome sind Reizbarkeit, Hypertonus, Tremor, unregelmäßige Atmung, ungenügendes Trinken und lautes Schreien sowie anticholinerge Symptome (Harnverhalt, Obstipation)
• tierexperimentelle Studien
  • haben Reproduktionstoxizität gezeigt
• Fertilität
  • Amitriptylin bewirkte bei Ratten eine Senkung der Trächtigkeitsrate
  • keine Daten zu den Auswirkungen von Amitriptylin auf die menschliche Fruchtbarkeit vorliegend

• kardiale Arrhythmien und schwere Hypotonie
  • bei hoher Dosierung können kardiale Arrhythmien und schwere Hypotonie auftreten
  • bei Patienten mit vorbestehender Herzkrankheit kann dies auch unter normaler Dosierung der Fall sein
• QT-Verlängerung
  • Berichte über Fälle von verlängerten QT-Intervallen und Arrhythmien für den Zeitraum nach Zulassung vorliegend
  • Vorsicht bei
    • Patienten mit signifikanter Bradykardie
    • Patienten mit nicht-kompensierter Herzinsuffizienz
    • Patienten, die gleichzeitig QT-verlängernde Arzneimittel erhalten
  • Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hyperkaliämie, Hypomagnesiämie) bekannt dafür, dass sie das Risiko für Arrhythmien erhöhen
• Anästhetika
  • Gabe von Anästhetika während einer laufenden Therapie mit tri-/tetrazyklischen Antidepressiva kann mit einem erhöhten Risiko für Arrhythmien und Hypotonie einhergehen
  • bei einer geplanten Operation ist dieses Arzneimittel möglichst mehrere Tage vorher abzusetzen; wenn ein notfallmäßiger Eingriff unausweichlich ist, ist der Anästhesist über die Therapie des Patienten in Kenntnis zu setzen
• Patienten, die eine Hyperthyreose haben oder mit Schilddrüsen-Arzneimitteln behandelt werden
  • große Vorsicht bei der Anwendung, wegen drohender Herzrhythmusstörungen
• ältere Patienten
  • besonders anfällig für orthostatische Hypotonie
• mit Vorsicht anweneden bei Patienten mit
  • Krampfleiden
  • Harnverhalt
  • Prostatahypertrophie
  • Hyperthyreose
  • paranoider Symptomatologie
  • fortgeschrittener hepatischer oder kardiovaskulärer Erkrankung
  • Pylorusstenose
  • paralytischer Ileus
• Patienten mit der seltenen Kombination aus flacher Vorderkammer und engem Kammerwinkel
  • durch Dilatation der Pupille können akute Glaukomattacken ausgelöst werden
• Suizid / Suizidgedanken
  • depressive Erkrankungen sind mit einem erhöhten Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken, selbstschädigendem Verhalten und Suizid (suizidbezogene Ereignisse) verbunden
    • dieses erhöhte Risiko bleibt bestehen, bis es zu einer signifikanten Linderung der Symptome kommt
    • da diese nicht unbedingt schon während der ersten Behandlungswochen eintritt, sollten die Patienten daher bis zum Eintritt einer Besserung engmaschig überwacht werden
    • bisherige klinische Erfahrung zeigt, dass das Suizidrisiko zu Beginn einer Behandlung ansteigen kann
  • bei Patienten mit suizidalem Verhalten in der Anamnese oder solchen, die vor der Therapie ausgeprägte Suizidabsichten hatten, Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken oder -versuchen erhöht
    • sollten daher während der Behandlung besonders sorgfältig überwacht werden
  • Metaanalyse placebokontrollierter klinischer Studien zur Anwendung von Antidepressiva bei Erwachsenen mit psychiatrischen Störungen
    • zeigte für Patienten unter 25 Jahren, die Antidepressiva einnahmen, ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten im Vergleich zu Placebo
  • engmaschige Überwachung
    • Arzneimitteltherapie sollte mit einer engmaschigen Überwachung der Patienten, v.a. der Patienten mit hohem Suizidrisiko, insbesondere zu Beginn der Behandlung und nach Dosisanpassungen einhergehen
    • Patienten (und deren Betreuer) sind auf die Notwendigkeit einer Überwachung hinsichtlich jeder klinischen Verschlechterung, des Auftretens von suizidalem Verhalten oder Suizidgedanken und ungewöhnlicher Verhaltensänderungen hinzuweisen
      • sollten unverzüglich medizinischen Rat einholen, wenn derartige Symptome auftreten
• Patienten mit bipolarer Störung
  • Verschiebung hin zur Manie möglich
  • wenn der Patient in eine manische Phase eintritt, ist Amitriptylin abzusetzen
• Blutzucker
  • wie bei anderen Psychopharmaka beschrieben, kann Amitriptylin die Insulin- und Blutzuckerreaktion beeinflussen und beiDiabetikern eine Anpassung der antidiabetischen Therapie erforderlich machen
  • depressive Erkrankung selbst kann ebenfalls einen Einfluss auf den Glucosespiegel des Patienten haben.
• Hyperpyrexie
  • bei gleichzeitiger Gabe von trizyklischen Antidepressiva mit Anticholinergika oder Neuroleptika - insbesondere bei hohenAußentemperaturen - über Fälle von Hyperpyrexie berichtet worden
• plötzliches Absetzen nach längerer Behandlung
  • kann Absetzsymptome wie Kopfschmerzen, Unwohlsein, Schlafstörungen und Reizbarkeit hervorrufen
• Patienten, die mit SSRI behandelt werden
  • Amitriptylin mit Vorsicht anwenden
• Serotoninsyndrom
  • gleichzeitige Gabe von bestimmten Opioiden (z.B. Tramadol, Buprenorphin) und anderen serotonergen Wirkstoffen wie MAO-Hemmern, selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs), SerotoninSerotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRIs) oder trizyklischen Antidepressiva kann zu einem Serotonin-Syndrom, einem potenziell lebensbedrohlichen Zustand führen
  • wenn eine gleichzeitige Behandlung mit anderen serotonergen Arzneimitteln wie Buprenorphin klinisch angezeigt ist, sorgfältige Beobachtung des Patienten empfohlen, insbesondere bei Behandlungsbeginn und Dosiserhöhungen
  • Symptome des Serotoninsyndroms umfassen u.a.
    • Veränderungen des Gemütszustandes
    • autonome Instabilität,
    • euromuskuläre Auffälligkeiten
    • und/oder gastrointestinale Symptome
  • wenn ein Serotoninsyndrom vermutet wird, sind je nach der Schwere der Symptome eine Dosisverringerung oder das Absetzen der Behandlung in Erwägung zu ziehen
• Enuresis nocturna
  • vor Beginn der Behandlung mit Amitriptylin ist ein EKG durchzuführen, um das Vorliegen eines Long-QT-Syndroms auszuschließen
  • bei der Behandlung von Enuresis Amitriptylin nicht mit Anticholinergika kombinieren
  • Suizidgedanken und -verhalten können auch zu Beginn einer Behandlung mit Antidepressiva auftreten, die aufgrund einer anderen Erkrankung als einer Depression erfolgt
    • daher sind bei der Behandlung von Enuresis dieselben Vorsichtsmaßnahmen einzuhalten wie bei der Behandlung von depressiven Erkrankungen
• Kinder und Jugendliche
  • keine Daten zur Sicherheit bei Langzeitanwendung bei Kindern und Jugendlichen in Bezug auf Wachstum, Reifung sowie kognitive Entwicklung und Verhaltensentwicklung vorliegend