APO-go 5 mg/ml lnfusionslösung in einer Patrone

• Behandlung motorischer Fluktuationen („ON-OFF"-Phänomen) bei erwachsenen Patienten mit Morbus Parkinson, die durch oral angewendete Antiparkinson Arzneimittel nicht ausreichend behandelbar sind

Basiseinheit: 1 ml Infusionslösung enthält 5 mg Apomorphinhydrochlorid (Ph.Eur.)

• Behandlung motorischer Fluktuationen („ON-OFF"-Phänomen) bei erwachsenen Patienten mit Morbus Parkinson, die durch oral angewendete Antiparkinson Arzneimittel nicht ausreichend behandelbar sind
  • Auswahl von Patienten, die sich für dieses Arzneimittel eignen
    • Patienten, die während der Einleitungsphase der Apomorphintherapie eine gute „ON"-Phase gezeigt haben, deren Gesamtkontrolle bei intermittierenden Injektionen jedoch unbefriedigend bleibt oder die viele und häufige Injektionen benötigen, können auf die kontinuierliche subkutane Infusion mittels Minipumpe umgestellt werden
    • bei Patienten, die häufige „OFF"-Zeiten haben, die nicht durch orale oder transdermale Arzneimittel kontrolliert werden, kann die kontinuierliche subkutane Infusion durch eine Minipumpe auch ohne vorherige Anwendung von intermittierenden Injektionen begonnen werden
    • Patienten, die für die Behandlung mit diesem Arzneimittel ausgewählt wurden, sollten in der Lage sein, sich selbst eine Infusion zu verabreichen oder eine verantwortliche Pflegeperson haben, die ihnen bei Bedarf eine Infusion verabreichen kann
    • die mit Apomorphin behandelten Patienten müssen normalerweise mind. zwei Tage vor Einleitung der Therapie mit der Anwendung von Domperidon begonnen haben
    • die Dosis für Domperidon soll auf die niedrigste Wirkdosis titriert und so bald wie möglich abgesetzt werden
    • bevor eine Entscheidung zur Einleitung einer Therapie mit Domperidon und Apomorphin getroffen wird, müssen für jeden Patienten die Risikofaktoren für eine Verlängerung des QT-Intervalls sorgfältig individuell bewertet werden, um sicherzustellen, dass der Nutzen das Risiko überwiegt
    • die Apomorphin-Therapie sollte im kontrollierten Umfeld einer Klinik begonnen werden
    • während der Titrationsphase von Apomorphin muss der Patient von einem in der Behandlung von Morbus Parkinson erfahrenen Arzt (z. B. Neurologe) überwacht werden
    • die Behandlung des Patienten mit Levodopa mit oder ohne Dopamin-Agonisten sollte vor Beginn der Behandlung optimiert worden sein
  • Bestimmung der Schwellendosis
    • zu Beginn der kontinuierlichen Infusion: Infusionsrate 0,2 ml (1 mg Apomorphin) / Stunde
    • anschließend, tägliche Dosiserhöhung, je nach dem individuellen Ansprechen des Patienten
    • stündliche Infusionsrate nicht um mehr als 0,5 - 1,0 mg / Tag erhöhen
    • sobald eine ausreichende Kontrolle der motorischen Symptome vorliegt, kann die Infusionsrate stabil bleiben
      • in der Regel 0,4 ml - 1,6 ml (2 - 8 mg) / Stunde
    • kontinuierliche Infusion über 24 Stunden nicht ratsam, ausgenommen der Patient hat ausgeprägte Komplikationen während der Nachtstunden (gemäß ärztlicher Anweisung)
    • eine Toleranz gegenüber der Behandlung scheint nicht aufzutreten, solange während der Nachtstunden eine mind. 4-stündige Behandlungspause eingehalten wird
    • in jedem Fall sollte die Infusionsstelle alle 24 Stunden gewechselt werden
    • tägliche Gesamtdosis: max. 100 mg
    • Patienten können eine Patrone bis zu 48 Stunden lang verwenden, solange alle 24 Stunden eine neue Infusionsleitung verwendet und eine andere Infusionsstelle gewählt wird
    • Patienten können als Ergänzung zur kontinuierlichen Infusion nach Bedarf und nach ärztlicher Anweisung zusätzlich eine intermittierende Bolus-Gabe benötigen
  • Festlegung der Behandlungsdosis
    • Dosierungsändrungen können je nach Ansprechen des Patienten auf die Behandlung erfolgen
    • die optimale Dosierung von Apomorphin ist individuell unterschiedlich, aber einmal ermittelt, bleibt sie für jeden Patienten relativ konstant
  • Vorsichtsmaßnahmen bei fortgesetzter Behandlung
    • in klinischen Studien ist es in der Regel möglich gewesen, die Dosis für Levodopa und andere Arzneimittel zur Behandlung von Parkinson etwas zu senken; diese Wirkung ist von Patient zu Patient sehr unterschiedlich und muss von einem erfahrenen Arzt sorgfältig überwacht werden
    • sobald die Behandlung festgelegt ist, kann die Therapie mit Domperidon bei einigen Patienten schrittweise reduziert werden und nach Möglichkeit ganz eingestellt werden
  • Kinder und Jugendliche < 18 Jahre
    • kontraindiziert
  • ältere Menschen
    • kein Unterschied bei der Behandlung älterer Menschen mit Apomorphin zu der von jüngeren Patienten
    • dennoch ist bei Beginn der Therapie bei älteren Menschen aufgrund des Risikos einer orthostatischen Hypotonie besondere Vorsicht geboten
  • eingeschränkte Nierenfunktion
    • Dosierungsschema anwenden, das dem empfohlenen Dosierungsschema bei Erwachsenen und älteren Patienten ähnlich ist

• Überempfindlichkeit gegen Apomorphin
• Atemdepression
• Demenz
• psychotische Erkrankungen
• hepatische Insuffizienz
• Apomorphin darf nicht angewendet werden bei Patienten, die auf Levodopa mit einer „ON"-Reaktion ansprechen, die durch schwere Dyskinesien oder Dystonien gekennzeichnet ist
• gleichzeitige Anwendung mit Ondansetron
• intravenöse Anwendung
• Kinder und Jugendliche (< 18 Jahre)

• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • hämolytische Anämie
    • Thrombozytopenie
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Eosinophilie
• Psychiatrische Erkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Halluzinationen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • neuropsychiatrische Störungen (einschließlich vorübergehende leichte Verwirrtheitszustände und optische Halluzinationen)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Impulskontrollstörungen
      • pathologische Spielsucht
      • Libidosteigerung
      • Hypersexualität
      • zwanghaftes Geldausgeben oder Einkaufen
      • Binge Eating und zwanghaftes Essen
    • Aggression
    • Agitiertheit
• Erkrankungen des Nervensystems
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • vorübergehende Sedierung zu Behandlungsbeginn
      • dieser Effekt verschwindet normalerweise während der ersten Wochen
    • Somnolenz
    • Schwindel
    • Benommenheit
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Dyskinesien
      • Apomorphin kann während „ON"-Phasen Dyskinesien auslösen, die unter Umständen schwerwiegend sein können und bei einigen Patienten zum Abbruch der Therapie führen können
    • plötzliche Schlafepisoden
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Synkope
    • Kopfschmerzen
• Gefäßerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • orthostatische Hypotonie
      • normalerweise vorübergehend
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Gähnen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Atemschwierigkeiten
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Übelkeit und Erbrechen, besonders zu Beginn der Behandlung
      • ist normalerweise auf das Weglassen von Domperidon zurückzuführen
• Erkankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • lokale und generalisierte Hautausschläge
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Reaktionen an der Injektionsstelle, besonders bei kontinuierlicher Anwendung, z.B.
      • subkutane Knoten
      • Verhärtungen
      • Erytheme
      • Empfindlichkeit
      • Panniculitis
    • verschiedene andere lokale Reaktionen, z.B.
      • Irritationen
      • Juckreiz
      • Blutergüsse
      • Schmerzen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Nekrosen an der Injektionsstelle
    • Ulzerationen an der Injektionsstelle
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • periphere Ödeme
• Untersuchungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • positive Coombs' Tests

• zur subkutanen Anwendung
• vorverdünnte Infusionslösung, die ohne Verdünnung für die Anwendung als kontinuierliche subkutane Infusion mittels Minipumpe bestimmt ist
• für die Anwendung mit einer dafür geeigneten Pumpe (s. Fachinformation)
• Zusammenfassung der Anweisungen zur Vorbereitung der Infusion s. Fachinformation
• Apomorphin darf nicht intravenös angewendet werden
• nicht verwenden, wenn sich die Lösung grün verfärbt hat
• Lösung vor der Anwendung auf sichtbare Veränderungen prüfen
• nur klare, farblose und partikelfreie Lösungen verwenden

• nicht bekannt, ob Apomorphin in die Muttermilch übergeht
• Risiko für Neugeborene/ Kleinkinder kann nicht ausgeschlossen werden
• Entscheidung, ob das Stillen fortgesetzt/abgebrochen oder ob die Therapie mit Apomorphin fortgesetzt / abgebrochen wird, sollte den Nutzen des Stillens für das Kind und den Nutzen von Apomorphin für die Frau berücksichtigen

• Apomorphin darf nicht während der Schwangerschaft angewendet werden, es sei denn, es ist unbedingt erforderlich
• keine Erfahrungen mit der Anwendung von Apomorphin bei Schwangeren vorliegend
• tierexperimentelle Reproduktionsstudien
  • ergaben keine Hinweise auf teratogene Wirkungen
  • jedoch können bei Ratten Dosierungen, die für die Muttertiere toxisch sind, bei den Neugeborenen zu Atemstillstand führen
  • potenzielles Risiko für den Menschen nicht bekannt
• Anwendung bei gebärfähigen Frauen, die keine Empfängnisverhütung praktizieren, nicht empfohlen

• Apomorphin sollte nur mit Vorsicht bei folgenden Erkrankungen angewendet werden
  • Nierenerkrankungen
  • Lungenerkrankungen
  • Herz-/ Kreislauferkrankungen
  • Patienten, die zu Übelkeit und Erbrechen neigen
• besondere Vorsicht bei älteren und / oder geschwächten Patienten zu Beginn der Therapie
• Hypotonie
  • da Apomorphin zu Hypotonie führen kann, sogar bei einer Vorbehandlung mit Domperidon, sollte Apomorphin bei Patienten mit bestehenden Herzkrankheiten oder bei Patienten, die vasoaktive Arzneimittel wie z.B. Antihypertensiva einnehmen, mit besonderer Vorsicht angewendet werden, besonders bei Patienten mit einer vorbestehenden orthostatischen Hypotonie
• QT-Verlängerung
  • da Apomorphin, insbesondere in hohen Dosierungen, potenziell zu einer QT-Verlängerung führen kann, ist bei der Anwendung Patienten mit einem Risiko für Torsade-de-Pointes-Arrhythmien Vorsicht geboten
• Kombination mit Domperidon
  • bei Anwendung in Kombination mit Domperidon müssen die Risikofaktoren beim einzelnen Patienten sorgfältig beurteilt werden
    • muss vor Therapiebeginn und während der Therapie geschehen
  • wichtige Risikofaktoren sind
    • schwerwiegende zugrunde liegende Herzerkrankungenwie kongestives Herzversagen
    • schwere Leberfunktionsstörung
    • erhebliche Elektrolytstörung
• außerdem sollte eine Beurteilung solcher Arzneimitteln erfolgen, die einen Einfluss auf den Elektrolythaushalt, den CYP3A4-Metabolismus oder das QT-Intervall haben können
• Überwachung des Patienten in Bezug auf Auswirkungen auf das QTc-Intervall ist anzuraten
  • EKG sollte zu folgenden Zeitpunkten durchgeführt werden
    • vor der Behandlung mit Domperidon
    • in der Therapieeinleitungsphase
    • danach wie klinisch angezeigt
• Patient sollte angewiesen werden, mögliche kardiale Symptome wie Palpitationen, Synkopen oder Präsynkopen zu melden
• außerdem sollten klinische Veränderungen gemeldet werden, die eine Hypokaliämie zur Folge haben können, wie Gastroenteritis oder die Einleitung einer Diuretikatherapie
• Risikofaktoren
  • bei jeder Kontrolluntersuchung sollten die Risikofaktoren erneut geprüft werden
• Apomorphin wird mit lokalen subkutanen Nebenwirkungen in Verbindung gebracht
  • diese lokalen subkutanen Nebenwirkungen können manchmal reduziert werden, indemabwechselnd verschiedene Injektionsstellen gewählt werden
  • unter Umständen ist auch eine Reduktion durch den Einsatz von Ultraschall (falls vorhanden) in Knoten- und Verhärtungsbereichen möglich
• hämolytische Anämie, Thrombozytopenie
  • über hämolytische Anämie und Thrombozytopenie wurde bei Patienten, die mit Apomorphinbehandelt wurden, berichtet
  • hämatologische Untersuchungen sollten bei Patienten während einer Levodopa-Therapie regelmäßig durchgeführt werden, auch wenn sie Apomorphin gleichzeitig verwenden
• Kombination mit anderen Arzneimitteln, besonders wenn diese eine geringe therapeutische Breite haben
  • Vorsicht geboten
• fortgeschrittene Parkinson'sche Erkrankung geht bei vielen Patienten mit neuropsychiatrischen Problemen einher
  • Hinweise, dass sich bei einigen Patienten neuropsychiatrische Störungen durch Apomorphin verstärken können
  • daher besondere Vorsicht, wenn Apomorphin bei solchen Patienten angewendet wird
• Somnolenz und plötzliche Schlafattacken
  • Apomorphin wurde mit Somnolenz und plötzlichen Schlafepisoden in Verbindung gebracht, besonders bei Patienten mit Parkinson'scher Krankheit
  • Patienten müssen darüber informiert werden und angewiesen werden, während der Apomorphin-Behandlung beim Lenken eines Fahrzeuges oder Bedienen von Maschinen Vorsicht walten zu lassen
  • Patienten mit Somnolenz und / oder plötzlichen Schlafepisoden in der Vorgeschichte dürfen kein Fahrzeug führen oder Maschinen bedienen
  • darüber hinaus kann eine Dosisreduktion oder eine Beendigung der Behandlung in Betracht gezogen werden
• Impulskontrollstörungen
  • Patienten sollten regelmäßig hinsichtlich der Entwicklung von Impulskontrollstörungen überwacht werden
  • Patienten und Betreuer sollten darauf aufmerksam gemacht werden, dass bei Patienten, die mit Dopaminagonisten einschließlich Apomorphin, behandelt werden, Verhaltensauffälligkeiten im Sinne von Impulskontrollstörungen auftreten können, einschließlich
    • pathologischer Spielsucht
    • Libidosteigerung
    • Hypersexualität
    • zwanghaftes Geldausgeben oder Einkaufen
    • Essattacken
    • Esszwang.
  • wenn sich solche Symptome entwickeln, sollte eine Dosisreduktion bzw. eine ausschleichende Behandlung in Erwägung gezogen werden
• Dopamin-Dysregulations-Syndrom (DDS)
  • Dopamin-Dysregulations-Syndrom (DDS) ist eine Suchterkrankung, die bei einigen mit Apomorphin behandelten Patienten zu einer übermäßigen Anwendung des Produktes führt
  • vor Beginn der Behandlung sollten die Patienten und Betreuer vor dem potenziellen Risiko der Entwicklung eines DDS gewarnt werden