APO GO PEN 10 mg/ml 3 ml Injektionslösung

• Behandlung von motorischen Fluktuationen („ON-OFF"-Phänomen) bei Patienten mit Parkinson'scher Krankheit, die durch orale Antiparkinsonmittel nicht ausreichend behandelbar sind

Basiseinheit: 1 ml enthält 10 mg Apomorphinhydrochlorid

• Behandlung von motorischen Fluktuationen („ON-OFF"-Phänomen) bei Patienten mit Parkinson'scher Krankheit, die durch orale Antiparkinsonmittel nicht ausreichend behandelbar sind
  • allgemeine Hinweise
    • Patienten sollten in der Lage sein, den Beginn ihrer "OFF"-Symptome zu erkennen
    • Patienten sollten fähig sein, das Arzneimittel selbst zu injizieren oder eine verantwortliche Pflegeperson haben, die in der Lage ist, das Arzneimittel bei Bedarf zu injizieren
    • wenigstens 2 Tage vor Beginn der Therapie sollte eine Behandlung mit Domperidon begonnen werden (niedrigste Wirkdosis titrieren und sobald wie möglich absetzen)
    • vor Behandlungsbeginn sorgfältige Risikobewertung hinsichtlich einer Verlängerung des QT-Intervalls
    • Apomorphin sollte im kontrollierten Umfeld einer Spezialklinik angewendet werden
    • Überwachung der Anwendung durch einen in der Behandlung der Parkinsonschen Krankheit erfahrenen Arzt (z.B. Neurologe)
    • Behandlung mit Levodopa mit oder ohne Dopamin-Agonisten sollte vor Beginn der Behandlung mit dem Arzneimittel optimiert worden sein
  • Bestimmung der Schwellendosis
    • initial 0,1 ml (1 mg Apomorphinhydrochlorid bzw. 15 - 20 µg / kg KG) s.c. während einer hypokinetischen oder "Off"-Phase
      • 30 Min. nach s.c. Injektion Beobachtung des Patienten auf Besserung seiner Mobilität
    • ausbleibende oder unzureichende Reaktion: 0,2 ml (2 mg Apomorphinhydrochlorid) s.c.
      • 30 Min. nach s.c. Injektion Beobachtung des Patienten auf Besserung seiner Mobilität
    • Dosissteigerung: s.c. Injektion alle 40 Min. bis eine zufriedenstellende motorische Reaktion erlangt wird
  • Festlegung der Behandlung
    • s.c. Injektion in das untere Abdomen oder den äußeren Oberschenkelin bei Auftreten der ersten Zeichen einer "Off"-Phase
    • ggf. Unterschiede in der Resorption je nach Injektionsstelle
      • für 60 Min. nach s.c. Injektion Beobachtung des Patienten auf seine Mobilität hin
    • Dosisanpassungen entsprechend dem erreichten therapeutischen Effekt
    • optimale Dosierung mit Apomorphinhydrochlorid ist individuell unterschiedlich, aber nach Feststellung für einen einzelnen Patienten relativ konstant
  • Vorsichtsmaßnahmen bei fortgesetzter Behandlung
    • tägliche Dosis mit Apomorphin variiert zwischen verschiedenen Patienten
    • 3 - 30 mg Apomorphinhydrochlorid in 1 - 10 ggf. 12 s.c - Injektionen / Tag
    • maximale Tagesdosis: 100 mg Apomorphinhydrochlorid
    • max. 10 mg Apomorphinhydrochlorid in einer Bolusinjektion
    • in klinischen Studien ist es in der Regel möglich gewesen, die Dosis von Levodopa etwas zu reduzieren; dieser Effekt variiert von Patient zu Patient erheblich und muss von einem in dieser Therapie erfahrenen Arzt sorgfältig überwacht werden
    • sobald die Behandlung mit der individuell optimalen Dosis etabliert ist: schrittweise Reduzierung von Domperidon bei einigen Patienten möglich
      • nur bei wenigen Patienten völliger Verzicht ohne Erbrechen oder Hypotonie möglich
  • Kinder und Jugendliche
    • Arzneimittel für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren kontraindiziert
  • Ältere Menschen
    • Ältere Menschen stellen einen hohen Anteil der in klinischen Studien untersuchten Patienten dar
    • Behandlung älterer Menschen mit Apomorphin entspricht der von jüngeren Patienten
    • aufgrund des Risikos einer orthostatischen Hypotonie besondere Vorsicht geboten
  • eingeschränkte Nierenfunktion
    • ähnliches Dosierungsschema wie für Erwachsene und ältere Patienten

• Überempfindlichkeit gegen Apomorphin
• Atemdepression
• Demenz
• psychotische Erkrankungen
• hepatische Insuffizienz
• Apomorphin darf nicht angewendet werden bei Patienten, die auf Levodopa mit einer „ON"-Reaktion ansprechen, die durch schwere Dyskinesien oder Dystonien gekennzeichnet ist
• gleichzeitige Anwendung mit Ondansetron
• intravenöse Anwendung
• Kinder und Jugendliche (< 18 Jahre)

• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • hämolytische Anämie
    • Thrombozytopenie
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Eosinophilie
• Psychiatrische Erkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Halluzinationen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • neuropsychiatrische Störungen (einschließlich vorübergehende leichte Verwirrtheitszustände und optische Halluzinationen)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Impulskontrollstörungen
      • pathologische Spielsucht
      • Libidosteigerung
      • Hypersexualität
      • zwanghaftes Geldausgeben oder Einkaufen
      • Binge Eating und zwanghaftes Essen
    • Aggression
    • Agitiertheit
• Erkrankungen des Nervensystems
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • vorübergehende Sedierung zu Behandlungsbeginn
      • dieser Effekt verschwindet normalerweise während der ersten Wochen
    • Somnolenz
    • Schwindel
    • Benommenheit
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Dyskinesien
      • Apomorphin kann während „ON"-Phasen Dyskinesien auslösen, die unter Umständen schwerwiegend sein können und bei einigen Patienten zum Abbruch der Therapie führen können
    • plötzliche Schlafepisoden
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Synkope
    • Kopfschmerzen
• Gefäßerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • orthostatische Hypotonie
      • normalerweise vorübergehend
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Gähnen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Atemschwierigkeiten
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Übelkeit und Erbrechen, besonders zu Beginn der Behandlung
      • ist normalerweise auf das Weglassen von Domperidon zurückzuführen
• Erkankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • lokale und generalisierte Hautausschläge
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Reaktionen an der Injektionsstelle, besonders bei kontinuierlicher Anwendung, z.B.
      • subkutane Knoten
      • Verhärtungen
      • Erytheme
      • Empfindlichkeit
      • Panniculitis
    • verschiedene andere lokale Reaktionen, z.B.
      • Irritationen
      • Juckreiz
      • Blutergüsse
      • Schmerzen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Nekrosen an der Injektionsstelle
    • Ulzerationen an der Injektionsstelle
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • periphere Ödeme
• Untersuchungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • positive Coombs' Tests

• Pen mit Injektionslösung zur subkutanen Anwendung durch intermittierende Bolusinjektion
• Arzneimittel nicht intravenös anwenden
• grün verfärbte Lösungen nicht verwenden, nur klare, farblose und partikelfreie Lösungen anwenden
• Pen spätestens 48 Stunden nach der ersten Anwendung entsorgen
• Anleitung zur Injektion ist der Gebrauchsinformation oder der entsprechenden Fachinformation zu entnehmen

• nicht bekannt, ob Apomorphin in die Muttermilch übergeht
• Risiko für Neugeborene/ Kleinkinder kann nicht ausgeschlossen werden
• Entscheidung, ob das Stillen fortgesetzt/abgebrochen oder ob die Therapie mit Apomorphin fortgesetzt / abgebrochen wird, sollte den Nutzen des Stillens für das Kind und den Nutzen von Apomorphin für die Frau berücksichtigen

• Apomorphin darf nicht während der Schwangerschaft angewendet werden, es sei denn, es ist unbedingt erforderlich
• keine Erfahrungen mit der Anwendung von Apomorphin bei Schwangeren vorliegend
• tierexperimentelle Reproduktionsstudien
  • ergaben keine Hinweise auf teratogene Wirkungen
  • jedoch können bei Ratten Dosierungen, die für die Muttertiere toxisch sind, bei den Neugeborenen zu Atemstillstand führen
  • potenzielles Risiko für den Menschen nicht bekannt
• Anwendung bei gebärfähigen Frauen, die keine Empfängnisverhütung praktizieren, nicht empfohlen

• Apomorphin sollte nur mit Vorsicht bei folgenden Erkrankungen angewendet werden
  • Nierenerkrankungen
  • Lungenerkrankungen
  • Herz-/ Kreislauferkrankungen
  • Patienten, die zu Übelkeit und Erbrechen neigen
• besondere Vorsicht bei älteren und / oder geschwächten Patienten zu Beginn der Therapie
• Hypotonie
  • da Apomorphin zu Hypotonie führen kann, sogar bei einer Vorbehandlung mit Domperidon, sollte Apomorphin bei Patienten mit bestehenden Herzkrankheiten oder bei Patienten, die vasoaktive Arzneimittel wie z.B. Antihypertensiva einnehmen, mit besonderer Vorsicht angewendet werden, besonders bei Patienten mit einer vorbestehenden orthostatischen Hypotonie
• QT-Verlängerung
  • da Apomorphin, insbesondere in hohen Dosierungen, potenziell zu einer QT-Verlängerung führen kann, ist bei der Anwendung Patienten mit einem Risiko für Torsade-de-Pointes-Arrhythmien Vorsicht geboten
• Kombination mit Domperidon
  • bei Anwendung in Kombination mit Domperidon müssen die Risikofaktoren beim einzelnen Patienten sorgfältig beurteilt werden
    • muss vor Therapiebeginn und während der Therapie geschehen
  • wichtige Risikofaktoren sind
    • schwerwiegende zugrunde liegende Herzerkrankungenwie kongestives Herzversagen
    • schwere Leberfunktionsstörung
    • erhebliche Elektrolytstörung
• außerdem sollte eine Beurteilung solcher Arzneimitteln erfolgen, die einen Einfluss auf den Elektrolythaushalt, den CYP3A4-Metabolismus oder das QT-Intervall haben können
• Überwachung des Patienten in Bezug auf Auswirkungen auf das QTc-Intervall ist anzuraten
  • EKG sollte zu folgenden Zeitpunkten durchgeführt werden
    • vor der Behandlung mit Domperidon
    • in der Therapieeinleitungsphase
    • danach wie klinisch angezeigt
• Patient sollte angewiesen werden, mögliche kardiale Symptome wie Palpitationen, Synkopen oder Präsynkopen zu melden
• außerdem sollten klinische Veränderungen gemeldet werden, die eine Hypokaliämie zur Folge haben können, wie Gastroenteritis oder die Einleitung einer Diuretikatherapie
• Risikofaktoren
  • bei jeder Kontrolluntersuchung sollten die Risikofaktoren erneut geprüft werden
• Apomorphin wird mit lokalen subkutanen Nebenwirkungen in Verbindung gebracht
  • diese lokalen subkutanen Nebenwirkungen können manchmal reduziert werden, indemabwechselnd verschiedene Injektionsstellen gewählt werden
  • unter Umständen ist auch eine Reduktion durch den Einsatz von Ultraschall (falls vorhanden) in Knoten- und Verhärtungsbereichen möglich
• hämolytische Anämie, Thrombozytopenie
  • über hämolytische Anämie und Thrombozytopenie wurde bei Patienten, die mit Apomorphinbehandelt wurden, berichtet
  • hämatologische Untersuchungen sollten bei Patienten während einer Levodopa-Therapie regelmäßig durchgeführt werden, auch wenn sie Apomorphin gleichzeitig verwenden
• Kombination mit anderen Arzneimitteln, besonders wenn diese eine geringe therapeutische Breite haben
  • Vorsicht geboten
• fortgeschrittene Parkinson'sche Erkrankung geht bei vielen Patienten mit neuropsychiatrischen Problemen einher
  • Hinweise, dass sich bei einigen Patienten neuropsychiatrische Störungen durch Apomorphin verstärken können
  • daher besondere Vorsicht, wenn Apomorphin bei solchen Patienten angewendet wird
• Somnolenz und plötzliche Schlafattacken
  • Apomorphin wurde mit Somnolenz und plötzlichen Schlafepisoden in Verbindung gebracht, besonders bei Patienten mit Parkinson'scher Krankheit
  • Patienten müssen darüber informiert werden und angewiesen werden, während der Apomorphin-Behandlung beim Lenken eines Fahrzeuges oder Bedienen von Maschinen Vorsicht walten zu lassen
  • Patienten mit Somnolenz und / oder plötzlichen Schlafepisoden in der Vorgeschichte dürfen kein Fahrzeug führen oder Maschinen bedienen
  • darüber hinaus kann eine Dosisreduktion oder eine Beendigung der Behandlung in Betracht gezogen werden
• Impulskontrollstörungen
  • Patienten sollten regelmäßig hinsichtlich der Entwicklung von Impulskontrollstörungen überwacht werden
  • Patienten und Betreuer sollten darauf aufmerksam gemacht werden, dass bei Patienten, die mit Dopaminagonisten einschließlich Apomorphin, behandelt werden, Verhaltensauffälligkeiten im Sinne von Impulskontrollstörungen auftreten können, einschließlich
    • pathologischer Spielsucht
    • Libidosteigerung
    • Hypersexualität
    • zwanghaftes Geldausgeben oder Einkaufen
    • Essattacken
    • Esszwang.
  • wenn sich solche Symptome entwickeln, sollte eine Dosisreduktion bzw. eine ausschleichende Behandlung in Erwägung gezogen werden
• Dopamin-Dysregulations-Syndrom (DDS)
  • Dopamin-Dysregulations-Syndrom (DDS) ist eine Suchterkrankung, die bei einigen mit Apomorphin behandelten Patienten zu einer übermäßigen Anwendung des Produktes führt
  • vor Beginn der Behandlung sollten die Patienten und Betreuer vor dem potenziellen Risiko der Entwicklung eines DDS gewarnt werden