APONAL

• Initialtherapie schwerer Verläufe der nachfolgend genannten Erkrankungen, wenn eine sofortige Sedierung erwünscht ist bzw. wenn eine orale Behandlung mit Doxepin nicht möglich ist oder der Patient auf diese nicht anspricht:
  • depressive Erkrankungen
  • Angstsyndrome
  • leichte Entzugssyndrome bei Alkohol-, Arzneimittel- oder Drogenabhängigkeit

Basiseinheit: 2 ml Injektionslösung (1 Ampulle) enthalten 25 mg Doxepin

• Depressive Erkrankungen, Angstsyndrome, Leichte Entzugssyndrome bei Alkohol-, Arzneimittel- oder Drogenabhängigkeit
  • Darreichungsform, Dosierung und Dauer der Anwendung müssen der individuellen Reaktionslage, dem Indikationsgebiet und der Schwere der Erkrankung angepasst werden
  • bei Ansprechen des Patienten sollte die Dosis zwar so klein wie möglich gehalten, anderenfalls aber der gesamte zur Verfügung stehende Dosierungsbereich ausgenutzt werden
  • 25 mg Doxepin als Einzelgabe i.m. oder im Ausnahmefall i.v.
    • parenteral in der Regel 50 mg als Einzeldosis per Infusion in 250 - 500 ml Infusionslösung über 2 - 3 Stunden
  • parenterale Tagesdosis in der Regel: 100 - 150 mg
  • Behandlungsdauer:
    • mittlere Dauer einer Behandlungsperiode bis zum Verschwinden der Symptomatik: mind. 4 - 6 Wochen
    • nach Rückbildung der Symptomatik Weiterführung der Behandlung oral mit einer ggf. reduzierten Dosis
    • plötzliches Beenden einer längerfristigen hochdosierten Behandlung mit Doxepin sollte vermieden werden, da hier mit Absetzerscheinungen wie Unruhe, Schweißausbrüchen, Übelkeit, Erbrechen und Schlafstörungen gerechnet werden muss

Dosisanpassung

• ältere Patienten
  • erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen
  • Dosierung sorgfältig anpassen
  • häufig geringere Dosis (ca. 50 % der üblichen Dosis) ausreichend
• Kinder und Jugendliche
  • Kinder > 12 Jahre und Jugendliche < 18 Jahre
    • Doxepin sollte nicht angewendet werden
    • Anwendung nur in Ausnahmefällen mit niedrigerer Dosierung aufgrund des geringeren Körpergewichts
  • Kinder < 12 Jahre: kontraindiziert

• Überempfindlichkeit gegen Doxepin oder andere Dibenzoxepine
• akute Vergiftungen mit Alkohol, Hypnotika, Analgetika und Psychopharmaka
• akute Delirien
• unbehandeltes Engwinkelglaukom
• akuter Harnverhalt
• Prostatahyperplasie mit Restharnbildung
• paralytischer Ileus
• Stillzeit
• Kinder < 12 Jahre

• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Ödeme
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • hämolytische Anämie
    • Leukozytopenie
    • Agranulozytose
    • Thrombozytopenie
• Endokrine Erkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Libidoverlust
    • Ejakulationsstörungen
    • Impotenz
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Galaktorrhoe
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Männer
      • Gynäkomastie
    • Frauen
      • Regelblutungsanomalien
      • Vergrößerung der Mammae
    • SyndromSyndrom der inadäquaten ADH-Sekretion
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hyperprolaktinämie
• Psychiatrische Erkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • innere Unruhe
    • erhöhtes Risiko für das Auftreten von Verwirrtheitszuständen und deliranten Syndromen bei älteren Patienten
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Missbrauch (bei Patienten mit Abhängigkeitsanamnese beobachtet)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • suizidale Gedanken, suizidales Verhalten
      • Fälle von suizidalen Gedanken oder suizidalem Verhalten während der Therapie mit Doxepin oder kurze Zeit nach Beendigung der Behandlung berichtet
    • Provokation eines pharmakogenen Delirs (ist bei Patienten mit einem hirnorganischen Psychosyndrom zu bedenken)
• Erkrankungen des Nervensystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Parästhesien
    • Hitze- und Kälteempfindungen
    • Ohrensausen
    • vermehrtes Träumen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Müdigkeit*
    • Benommenheit*
    • Schwindel*
    • Tremor*
    • Schlafstörungen
    • Schluckbeschwerden
    • neurologische Effekte (z.B. Polyneuropathien und Krampfanfälle)
      • sind als Nebenwirkungen von trizyklischen Antidepressiva beschrieben worden und daher für Doxepin nicht auszuschließen
• Herzerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Kollapszustände
    • Erregungsleitungsstörungen
    • Verstärkung einer bestehenden Herzinsuffizienz
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Torsade de pointes
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Tachykardie*
    • Herzrhythmusstörungen*
    • Verlängerung des QT-Intervalls im EKG
• Gefäßerkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hypotonie*
    • orthostatische Dysregulation*
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • verstopfte Nase*
    • trockene Nase*
• Leber- und Gallenerkrankungen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • medikamentenabhängige (cholestatische) Hepatitis
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • (meist) passagerer Anstieg der Leberenzymaktivitäten*
• Erkrankungen der Nieren und Harnwege
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Miktionsstörungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Harnverhalt
• Augenerkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Akkommodationsstörungen*
    • Glaukomanfall
    • Photophobie
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Mundtrockenheit*
    • Obstipation*
    • paralytischer Ileus
      • ist als Nebenwirkungen von trizyklischen Antidepressiva beschrieben worden und daher für Doxepin nicht auszuschließen
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • allergische Hautreaktionen
    • Pruritus
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Haarausfall
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Schwitzen*
• Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • erhöhtes Risiko für das Auftreten von Knochenbrüchen
      • in epidemiologischen Studien, die hauptsächlich mit Patienten durchgeführt wurden, die 50 Jahre oder älter waren, wurde bei denen, die mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) oder trizyklischen Antidepressiva (TCA) behandelt wurden, ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Knochenbrüchen beobachtet
      • Mechanismus, der zu diesem Risiko führt, ist nicht bekannt
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Durstgefühl
• Untersuchungen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Änderungen des Blutzuckerspiegels
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Gewichtszunahme*

Legende

• * = mit diesen Nebenwirkungen ist besonders zu Beginn der Behandlung zu rechnen; insbesondere bei älteren Patienten können diese Nebenwirkungen verstärkt auftreten

• einschleichend dosieren
• zur intramuskulären oder intravenösen Injektion bzw. intravenösen Infusion
• bei i.m. Applikation unverdünnte Lösung anwenden
• bei i.v. Injektion Inhalt einer Ampulle mit mind. 10 ml Lösung verdünnen und langsam injizieren
• bei i.v. Infusion Inhalt von 1 - 3 Ampullen in 250 - 500 ml Infusionslösung verdünnen; Tropfgeschwindigkeit: 60 Tropfen / Min.
• zur Verdünnung geeignete Lösungen:
  • isotonische Natriumchloridlösung oder Glucose-Lösung 5%
  • Glucose-Lösung 10%
• nur klare Lösungen verwenden
• nach der Injektion Patienten ca. 30 - 60 Min. liegend ruhen lassen (Vermeidung von Kreislaufregulationsstörungen)
• subkutane, paravenöse oder intraarterielle Injektionen sind wegen der Gefahr erheblicher Gewebeschäden unbedingt zu vermeiden

• während der Stillzeit kontraindiziert
• Doxepin und dessen Metabolite gehen in Muttermilch über und können beim gestillten Säugling zu unerwünschten Wirkungen führen

• Doxepin darf nur bei zwingender Notwendigkeit und nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung angewandt werden
• zu einer Anwendung von Doxepin während der Schwangerschaft liegen bislang keine ausreichenden Erfahrungen vor
• Daten von 118 während des ersten Schwangerschafts-Trimenons Doxepin-exponierten Neugeborenen deuten darauf hin, dass die Missbildungsrate möglicherweise erhöht ist
  • bisher sind keine anderen einschlägigen epidemiologischen Daten verfügbar
• in tierexperimentellen Studien zeigte Doxepin keine teratogenen Effekte
• Antidepressiva
  • nach Verabreichung von Antidepressiva in höheren Dosen oder über einen längeren Zeitraum vor der Geburt kann es bei Neugeborenen zu Entzugserscheinungen kommen
• Fertilität
  • in tierexperimentellen Studien mit Doxepin Beeinträchtigung der Fertilität beobachtet

• Anwendung nur unter besonderer Vorsicht bei
  • Prostatahyperplasie ohne Restharnbildung
  • schweren Leberschäden
  • Störungen des blutbildenden Systems
  • hirnorganischem Psychosyndrom
  • erhöhter Krampfbereitschaft
  • Hypokaliämie
  • Bradykardie
  • angeborenem langen QT-Syndrom oder anderen klinisch signifikanten kardialen Störungen (insbesondere koronare Herzkrankheit, Erregungsleitungsstörungen, Arrhythmien)
• Kinder und Jugendliche (< 18 Jahre)
  • Doxepin sollte nicht zur Behandlung von Kindern über 12 Jahren und Jugendlichen unter 18 Jahren angewendet werden
  • trizyklische Antidepressiva
    • in Studien zur Behandlung von Depressionen in dieser Altersgruppe zeigten trizyklische Antidepressiva keinen therapeutischen Nutzen
    • Studien mit anderen Antidepressiva (SSRI, SNRI) haben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von suizidalem Verhalten, Selbstschädigung und feindseligem Verhalten im Zusammenhang mit der Anwendung dieser Wirkstoffe gezeigt
      • diese Risiken können für Doxepin nicht ausgeschlossen werden
  • außerdem ist Doxepin in allen Altersgruppen mit einem Risiko für kardiovaskuläre Nebenwirkungen verbunden
  • darüber hinaus liegen keine Daten zur Sicherheit bei Langzeitanwendung bei Kindern und Jugendlichen bezüglich Wachstum, Reifung sowie zur kognitiven Entwicklung und Verhaltensentwicklung vor
• Patienten mit bekannt langsamem oder intermediärem CYP2D6-Metabolismus
  • bei Langsam- und Intermediär-Metabolisierern besteht bereits bei Anwendung von therapeutischen Dosen die Gefahr einer potenziell lebensbedrohlichen Doxepin-Intoxikation
    • bei diesen Patienten ist eine Dosisverringerung erforderlich
  • besondere Vorsicht, wenn eine gleichzeitige Anwendung von Doxepin zusammen mit Inhibitoren bzw. Substraten von CYP2D6 erforderlich ist
    • Doxepin-Dosierung muss möglicherweise angepasst werden
• Serotoninsyndrom
  • gleichzeitige Anwendung von Doxepin mit Opioiden kann zu einem Serotoninsyndrom, einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung, führen
  • wenn die gleichzeitige Gabe mit Opioiden klinisch angezeigt ist, sorgfältige Beobachtung des Patienten empfohlen, insbesondere bei Behandlungsbeginn und Dosiserhöhungen
  • Symptome des Serotoninsyndroms umfassen unter anderem Veränderungen des Gemütszustandes, autonome Instabilität, neuromuskuläre Auffälligkeiten und/oder gastrointestinale Symptome
  • wenn ein Serotoninsyndrom vermutet wird, sind je nach der Schwere der Symptome eine Dosisverringerung oder das Absetzen der Behandlung in Erwägung zu ziehen
• Suizid/Suizidgedanken oder klinische Verschlechterung
  • depressive Erkrankungen sind mit einem erhöhten Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken, selbstschädigendem Verhalten und Suizid (Suizid-bezogene Ereignisse) verbunden
    • dieses erhöhte Risiko besteht, bis es zu einer signifikanten Linderung der Symptome kommt
    • da die Linderung nicht unbedingt schon während der ersten Behandlungswochen auftritt, sollten die Patienten daher bis zum Eintritt einer Besserung engmaschig überwacht werden
    • die bisherige klinische Erfahrung zeigt, dass das Suizidrisiko zu Beginn einer Behandlung ansteigen kann
  • andere psychiatrische Erkrankungen für die Doxepin verschrieben wird, können ebenso mit einem erhöhten Risiko für Suizid-bezogene Ereignisse einhergehen
    • außerdem können diese Erkrankungen zusammen mit einer depressiven Erkrankung (Episoden einer Major Depression) auftreten
    • daher sollten bei Behandlung anderer psychiatrischer Erkrankungen die gleichen Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden wie bei der Behandlung von depressiven Erkrankungen
  • bei Patienten mit suizidalem Verhalten in der Anamnese oder solchen, die vor der Therapie ausgeprägte Suizidabsichten hatten, ist das Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken oder -versuchen erhöht
    • sie sollten daher während der Behandlung besonders sorgfältig überwacht werden
    • Patienten unter 25 Jahren
      • eine Meta-Analyse von Placebo-kontrollierten klinischen Studien zur Anwendung von Antidepressiva bei Erwachsenen mit psychiatrischen Störungen zeigte für Patienten unter 25 Jahren, die Antidepressiva einnahmen, ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten im Vergleich zu Placebo
  • die Arzneimitteltherapie sollte mit einer engmaschigen Überwachung der Patienten, v.a. der Patienten mit hohem Suizidrisiko, insbesondere zu Behandlungsbeginn und nach Dosisanpassungen einhergehen
  • Patienten (und deren Betreuer) sind auf die Notwendigkeit einer Überwachung hinsichtlich jeder klinischen Verschlechterung, des Auftretens von suizidalem Verhalten oder Suizidgedanken und ungewöhnlicher Verhaltensänderungen hinzuweisen
    • sie sollten unverzüglich medizinischen Rat einholen, wenn derartige Symptome auftreten
• regelmäßige Kontrollen vor Beginn und während der Behandlung mit Doxepin
  • Blutdruck, EKG, Blutbild, Leberfunktion und gegebenenfalls EEG
    • bei von der Norm abweichenden Werten darf eine Behandlung mit Doxepin nur unter engmaschigen Kontrollen durchgeführt werden
• bestehende Hypokaliämie ist vor Behandlungsbeginn auszugleichen
• bei Patienten, bei denen eine Senkung des Blutdruckes auf jeden Fall vermieden werden muss, darf Doxepin nur unter sorgfältiger Kontrolle der hämodynamischen Parameter angewendet werden
• plötzliches Absetzen
  • plötzliches Beenden einer längerfristigen hochdosierten Behandlung mit Doxepin sollte vermieden werden, da hier mit Absetzerscheinungen wie Unruhe, Schweißausbrüchen, Übelkeit, Erbrechen und Schlafstörungen gerechnet werden muss
• Krampfanfälle
  • Doxepin kann die cerebrale Krampfschwelle erniedrigen, daher kann es bei erhöhter Anfallsbereitschaft (z.B. Entzugssyndrom nach abruptem Absetzen von Benzodiazepinen oder Barbituraten) vermehrt zu Krampfanfällen kommen
• beim Auftreten schwerwiegender Nebenwirkungen wie folgenden, ist die Therapie abzubrechen
  • QT-Intervall-Verlängerung
  • Torsade de pointes
  • hämolytische Anämie, Leukozytopenie, Agranulocytose, Thrombozytopenie
  • manische Verstimmung
  • akut produktive Symptomen bei der Behandlung depressiver Syndrome im Verlauf schizophrener Erkrankungen
• Agranulozytose
  • Patienten sollten angehalten werden, bei grippeähnlichen Symptomen oder eitriger Angina, die mit Beschwerden wie hohes Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Entzündungen im Mund-, Nasen-, Rachen- sowie Genital- oder Analbereich einhergehen, sofort den Arzt aufzusuchen und keine Selbstmedikation mit Antipyretika, Analgetika und/oder Antibiotika durchzuführen
  • treten die o.g. Symptome während der Behandlung auf, ist eine Untersuchung des Blutbildes vorzunehmen, da eine Agranulozytose ausgeschlossen werden muss