Arthrotec forte Manteltabletten

• Patienten, die der Behandlung mit dem nicht steroidalen Antirheumatikum (NSAR) Diclofenac in Kombination mit Misoprostol bedürfen
  • Diclofenac
    • symptomatische Behandlung von
      • aktivierter Arthrose und
      • rheumatoider Arthritis/chronischer Polyarthritis
  • Misoprostol
    • Prophylaxe von NSAR-induzierten Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren

• symptomatische Behandlung von aktivierter Arthrose und rheumatoider Arthritis/chronischer Polyarthritis; Prophylaxe von NSAR-induzierten Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren
  • Erwachsene
    • niedrigste wirksame Dosis über den kürzesten erforderlichen Zeitraum anwenden (um NW zu minimieren)
    • 1 Tablette (entsprechend 75 mg Diclofenac-Natrium plus 0,2 mg Misoprostol) 2mal / Tag
  • ältere Patienten, Patienten mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion
    • besonders sorgfältige Überwachung
    • ältere Patienten und Patienten mit leichter - mäßiger Einschränkung der Leber- oder Nierenfunktion
      • Dosisanpassung nicht erforderlich
    • schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörungen
      • kontraindiziert
  • Kinder und Jugendliche < 18 Jahre
    • Sicherheit und Wirksamkeit nicht untersucht

Diclofenac und Misoprostol

• bekannte Überempfindlichkeit gegen Diclofenac, Acetylsalicylsäure (ASS) und anderen NSAR
• bekannte Überempfindlichkeit gegen Misoprostol und anderen Prostaglandine
• bekannte Reaktionen wie Asthma, Urtikaria oder akute Rhinitis nach der Einnahme von ASS oder anderen NSAR in der Vergangenheit
• bestehende peptische Ulzera oder Perforation
• Patienten mit akuten gastrointestinalen Blutungen oder anderen aktiven Blutungen (z.B. zerebrovaskuläre Blutungen)
• schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörungen
• bekannte Herzinsuffizienz (NYHA II - IV), ischämische Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit und/oder zerebrovaskuläre Erkrankung
• Behandlung postoperativer Schmerzen nach einer koronaren Bypass-Operation (CABG)
• Schwangerschaft
• Frauen, die eine Schwangerschaft planen
• Frauen im gebärfähigen Alter, die keine zuverlässige Verhütungsmethode anwenden

Diclofenac und Misoprostol

• Infektionen und parasitäre Erkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Vaginitis
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Verschlechterung infektionsbedingter Entzündungen
• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Thrombozytopenie
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Leukopenie
    • Agranulozytose
    • hämolytische Anämie
    • aplastische Anämie
    • Thrombozytenaggregationshemmung
• Erkrankungen des Immunsystems
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • allergische Reaktionen (einschl. Anaphylaxie)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hypersensibilität einschließlich Bronchospasmus
    • allergisch bedingte Vaskulitis
    • Pneumonitis
    • anaphylaktoide systemische Reaktionen
    • Gesichts- und Zungenödeme
    • Hypotension
    • Schock
• Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Flüssigkeitsretention
• Psychiatrische Erkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Schlaflosigkeit
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Alpträume
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • psychotische Reaktionen
    • Depression
    • Angstzustände
    • Stimmungsänderung
• Erkrankungen des Nervensystems
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Kopfschmerzen
    • Schwindel
    • Benommenheit
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Schlaganfall
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Parästhesien
    • Gedächtnisstörungen
    • Desorientierung
    • Erregbarkeit
    • Krämpfe
    • Zittern
    • Tremor
    • Geschmacksstörungen
    • Müdigkeit
    • aseptische Meningitis
      • Patienten, die an Autoimmunerkrankungen leiden (z.B. Lupus erythematodes, verschiedene Bindegewebsstörungen), scheinen dafür anfälliger zu sein
• Augenerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • verschwommenes Sehen
• Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Tinnitus
• Herzerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Herzinfarkt
    • Herzinsuffizienz
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Palpitationen
    • Brustschmerzen
    • Kounis-Syndrom
• Gefässerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hypertonie
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Vaskulitis
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hypotonie
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Dyspnoe
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Leibschmerzen
    • Durchfall
      • i.A. von leichtem bis mäßigem und vorübergehendem Charakter
      • kann durch die Einnahme des Arzneimittels zu den Mahlzeiten und dem Vermeiden von magnesiumhaltigen Antacida vermindert werden
    • Übelkeit
    • Dyspepsie
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • gastrointestinale Ulzeration
    • Duodenitis
    • Gastritis
    • Ösophagitis
    • gastrointestinale Entzündung
    • Erbrechen
    • Blähungen
    • Aufstoßen
    • Verstopfung
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • gastronintestinale Blutungen
    • Stomatitis
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Pankreatitis
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hämoglobinabfall verbunden mit gastrointestinalem Blutverlust
    • Perforation oder MagenMagen-Darm-Blutungen, z.B.
      • Blutbrechen
      • Blutstuhl (manchmal tödlich, insbesondere bei älteren Patienten)
    • Bauchkrämpfe
    • ulzerative Stomatitis
    • Appetitlosigkeit
    • Mundtrockenheit
    • Glossitis
    • Beschwerden im Unterbauch, z.B. blutende Colitiden oder Verstärkung einer Colitis ulcerosa oder eines Morbus Crohn
• Leber- und Gallenerkrankungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Hepatitis mit oder ohne Ikterus
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • akute Hepatitis (fulminant verlaufend, möglicherweise ohne Prodromalsymptome)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Erhöhung von Bilirubin
    • Ikterus
    • Leberversagen
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Exanthem (Erythema multiforme)
    • Hautreaktionen (Rash)
    • Pruritus
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Purpura
    • Urtikaria
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Angioödem
    • Hautausschläge mit Blasenbildung
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Photosensibilitätsreaktionen
    • Stevens-Johnson-Syndrom
    • Lyell-Syndrom (Epidermolysis acuta toxica)
    • Hypersensibilität einschließlich allergische Purpura und Haarausfall
    • Hautausschläge mit Erythrodermie
    • exfoliative Dermatitis
    • Schleimhautreaktionen
• Erkrankungen der Nieren und Harnwege
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Nierenversagen
    • Papillennekrosen
    • nephrotisches Syndrom
    • Proteinurie
    • Hämaturie
    • akutes Nierenversagen (v.a. bei Patienten mit Bluthochdruck oder eingeschränkter Nierenfunktion)
    • tubulo-interstitielle Nephritis
    • membranöse Glomerulonephritis
    • Minimal-Change-Glomerulonephritis
    • Glomerulonephritis
• Schwangerschaft, Wochenbett und perinatale Erkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • fetaler Tod
    • anaphylaktoides Syndrom der Schwangerschaft (Amniotic Fluid Embolism)
    • inkompletter Abort
    • Frühgeburt
    • anormale Gebärmutterkontraktionen
    • Retention der Plazenta
• Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Metrorrhagie (Zwischenblutungen)
    • Menorrhagie
    • Vaginalblutungen (einschließl. postmenopausale Blutungen)
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Menstruationsstörungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Brustschmerzen
    • Dysmenorrhoe
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • uterine Blutungen
    • Gebärmutterspasmen
    • Abnahme der Fertilität bei Frauen
• Kongenitale, familiäre und genetische Erkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • fetale Missbildungen
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Pyrexie
    • Ödem
    • Schüttelfrost
• Untersuchungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Alanin-Aminotransferase erhöht
    • Hämatokrit erniedrigt
    • alkalische Phosphatase erhöht
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Aspartat-Aminotransferase erhöht
• Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Gebärmutterriss
    • Gebärmutterperforation

• Tabletten mit reichlich Flüssigkeit zum Essen einnehmen
• im Ganzen einnehmen, nicht zerbeißen oder zerkauen

Diclofenac und Misoprostol

• Arzneimittel sollte nicht an stillende Mütter verabreicht werden
• Misoprostol
  • Misoprostol wird schnell zu Misoprostolsäure metabolisiert, die biologisch aktiv ist und in die Muttermilch übergeht und zu Nebenwirkungen (z.B. Durchfall) beim Säugling führen kann
• Diclofenac
  • wie andere nicht-steroidale Antirheumatika geht auch Diclofenac in kleinen Mengen in die Muttermilch über
  • Diclofenac sollte nicht während der Stillzeit verabreicht werden, um unerwünschte Auswirkungen beim Säugling zu vermeiden

Diclofenac und Misoprostol

• kontraindiziert während der Schwangerschaft
• kontraindiziert bei Frauen, die eine Schwangerschaft planen
• soll nicht bei Frauen im gebärfähigen Alter angewendet werden, es sei denn
  • dass eine Schwangerschaft ausgeschlossen wurde
  • und die Patientin über die Bedeutung einer zuverlässigen Kontrazeption während der Behandlung aufgeklärt
• wenn eine Schwangerschaft vermutet wird, Arzneimittel absetzen
• Misoprostol
  • induziert Uteruskontraktionen und wird mit Abort, Frühgeburt, und Totgeburt und wird mit fetaler Missbildung in Zusammenhang gebracht
  • bei Expsoition im 1. Trimenon
    • Berichte über ein etwa 3-fach erhöhtes Risiko für Missbildungen, im Vergleich zu einer Inzidenz von 2 % in der Kontrollgruppe
  • bei pränataler Exposition gegenüber Misoprostol
    • insbesondere mit Möbius-Syndrom (angeborene Fazialisparese mit Hypomimie, Saug- und Schluckproblemen sowie Störungen der Augenbewegungen mit oder ohne Fehlbildungen an Gliedmaßen), Amniobandsyndrom (unter anderem Deformation von Gliedmaßen/Amputationen, insbesondere Klumpfuß, Acheirie, Oligodaktylie, Gaumenspalte) und Anomalien des zentralen Nervensystems (zerebrale und kraniale Anomalien, wie Anenzephalie, Hydrocephalus, Kleinhirnhypoplasie, Neuralrohrdefekte) in Verbindung gebracht
    • auch andere Defekte einschließlich Arthrogrypose beobachtet
  • infolgedessen:
    • sollten Frauen über das Risiko einer Teratogenität informiert werden
    • wenn die Patientin eine Fortsetzung der Schwangerschaft nach der Exposition mit Misoprostol in utero wünscht, sollte die Schwangerschaft engmaschig im Ultraschall überwacht werden, unter besonderer Kontrolle der Gliedmaßen und des Kopfes
• Diclofenac
  • Hemmung der Prostaglandinsynthese kann die Schwangerschaft und/oder die embryo-fetale Entwicklung negativ beeinflussen
  • Daten aus epidemiologischen Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten sowie kardiale Missbildungen und Gastroschisis nach der Anwendung eines Prostaglandinsynthesehemmers in der Frühschwangerschaft hin
    • absolute Risiko kardiovaskularer Missbildungen erhöhte sich von weniger als 1 % auf etwa 1,5 %
    • wird angenommen, dass das Risiko mit der Dosis und der Dauer der Therapie steigt
  • Oligohydramnion
    • ab der 20. Schwangerschaftswoche kann die Anwendung von nicht-steroidalen Antirheumatika ein durch eine fötale Nierenfunktionsstörung ausgelöstes Oligohydramnion verursachen
      • kann kurz nach Beginn der Behandlung auftreten und ist in der Regel nach Absetzen der Behandlung reversibel
    • zusätzlich Fälle berichtet, bei denen nach der Behandlung im 2. Trimenon eine Verengung des Ductus arteriosus auftrat, wobei sich diese in den meisten Fällen nach dem Absetzen der Behandlung zurückgebildet hat
  • während des 3. Trimenons können alle Prostaglandinsynthesehemmer
    • den Fetus folgenden Risiken aussetzen:
      • kardiopulmonale Toxizität (vorzeitige Verengung/vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus und pulmonaler Hypertonie)
      • Nierenfunktionsstörung (siehe oben, Oligohydramnion)
    • die Mutter und das Kind, am Ende der Schwangerschaft, folgenden Risiken aussetzen:
      • mögliche Verlängerung der Blutungszeit, ein thrombozytenaggregationshemmender Effekt, der selbst bei sehr geringen Dosen auftreten kann
      • Hemmung von Uteruskontraktionen, mit der Folge eines verspäteten oder verlängerten Geburtsvorganges
    • daher kontraindiziert
• Frauen im gebärfähigen Alter
  • Frauen im gebärfähigen Alter müssen vor der Behandlung mit Diclofenac / Misoprostol über das Risiko einer Teratogenität aufgeklärt werden
  • Behandlung darf erst begonnen werden, nachdem eine Schwangerschaft ausgeschlossen wurde, und die Frauen sind umfassend über die Bedeutung einer entsprechenden Kontrazeption während der Behandlung zu unterrichten
  • falls eine Schwangerschaft vermutet wird, Behandlung sofort absetzen
• Fertilität
  • Anwendung von Diclofenac kann, wie bei der Anwendung anderer Arzneimittel, die bekanntermaßen die Cyclooxigenase/Prostaglandinsynthese hemmen, die weibliche Fertilität beeinträchtigen
  • aufgrund des Misoprostol-Anteiles ist die Anwendung bei Frauen, die schwanger werden möchten, kontraindiziert

Diclofenac und Misoprostol

• Anwendung von Diclofenac plus Misoprostol in Kombination mit anderen NSAR, einschließlich selektiver Cyclooxygenase-2-Hemmer, sollte vermieden werden
  • fehlender Nachweis eines synergistischen Nutzens und Möglichkeit additiver Nebenwirkungen
• Frauen im gebärfähigen Alter
  • Diclofenac plus Misoprostol darf nicht nicht bei Frauen im gebärfähigen Alter verwendet werden, es sei denn, dass sie eine zuverlässige Verhütungsmethode anwenden und über das Risiko einer Einnahme des Arzneimittels während der Schwangerschaft unterrichtet wurden
• Nebenwirkungen
  • können reduziert werden, indem die niedrigste wirksame Dosis über den kürzesten erforderlichen Zeitraum angewendet wird
• Wirkungen auf den Gastrointestinaltrakt
  • Berichte über schwerwiegende gastrointestinale Nebenwirkungen einschließlich gastrointestinale Blutungen, Entzündungen, Ulzera oder Perforationen, auch mit letalem Ausgang, unter allen NSAR
    • traten mit oder ohne vorherige Warnsymptome bzw. schwerwiegende gastrointestinale Ereignisse in der Anamnese zu jedem Zeitpunkt der Therapie auf
  • Risiko einer gastrointestinalen Blutung, Ulzeration oder Perforation ist höher
    • mit steigender NSAR-Dosis
    • bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen
    • bei älteren Patienten
  • Vorsicht, wenn die Patienten gleichzeitig Arzneimittel erhalten, die das Risiko für Ulzera oder Blutungen erhöhen können, wie z.B.
    • andere NSAR
    • Korticosteroide (z.B. Glukokortikoide)
    • selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
    • Antikoagulanzien (z.B. Warfarin)
    • Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. ASS)
  • höheres Risiko besteht ebenso für Patienten mit aktiven gastrointestinalen Erkrankungen oder gastrointestinalen Erkrankungen in der Anamnese, z.B.
    • Ulzeration
    • MagenMagen-Darm-Blutung oder Entzündung
    • Patienten, insbesondere im höheren Alter, mit gastrointestinalen Nebenwirkungen in der Anamnese
  • Vorsicht bei Patienten, die unter Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn leiden, da sich ihr Zustand verschlechtern kann
    • in diesen Fällen ist Diclofenac plus Misoprostol mit Vorsicht anwenden
    • Behandlung bei diesen Patienten sollte mit der niedrigsten verfügbaren Dosis beginnen und jegliche ungewöhnliche Symptome im Bauchraum (vor allem gastrointestinale Blutungen) insbesondere am Anfang der Therapie sind zu melden
  • Behandlung absetzen, wenn es bei Patienten während der Behandlung zu gastrointestinalen Blutungen oder Ulzera kommt
  • Anastomosenleck des Gastrointestinaltrakts
    • NSAR, einschließlich Diclofenac, können mit einem erhöhten Risiko für ein Anastomosenleck des Gastrointestinaltrakts assoziiert sein
    • bei Anwendung von Diclofenac nach einem operativen Eingriff im Gastrointestinaltrakt engmaschige medizinische Überwachung sowie besondere Vorsicht empfohlen
• Einfluss auf die Nierenfunktion
  • bei Patienten mit Herz-, Leber- oder Nierenschäden und bei älteren Patienten ist Vorsicht geboten, da der Einsatz von NSAR zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion führen kann
  • bei folgenden Erkrankungen sollte eine Anwendung nur in Ausnahmefällen und nur unter strenger Überwachung erfolgen:
    • fortgeschrittene Herzerkrankung
    • fortgeschrittene Lebererkrankung
    • fortgeschrittene Nierenerkrankung
    • stark dehydrierte Patienten
  • Metabolite von Diclofenac werden hauptsächlich über die Niere ausgeschieden
    • nicht untersucht, in welchem Ausmaß die Metaboliten bei Patienten mit Niereninsuffizienz akkumulieren könnten
    • Patienten mit deutlich eingeschränkter Nierenfunktion sollten engmaschig überwacht werden
  • in seltenen Fällen unter NSAR, einschließlich Diclofenac plus Misoprostol, interstitielle Nephritis, Glomerulitis, Papillennekrosen und nephrotisches Syndrom beobachtet
    • NSAR unterbinden die Synthese von renalem Prostaglandin, welches eine unterstützende Rolle beim Erhalt der Nierendurchblutung bei Patienten mit verminderter Nierendurchblutung und vermindertem Blutvolumen hat
      • bei diesen Patienten kann die Gabe von NSAR eine üblicherweise reversible akute Niereninsuffizienz auslösen
      • bei älteren Patienten und Patienten mit folgenden Erkrankungen besteht diesbezüglich ein besonders hohes Risiko:
        • dekompensierte Herzinsuffizienz
        • Leberzirrhose
        • nephrotisches Syndrom
        • akute Nierenerkrankung
      • diese Patienten müssen bei Therapie mit NSAR engmaschig überwacht werden
• Kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Wirkungen
  • angemessene Überwachung und Beratung von Patienten mit Hypertonie und/oder leichter bis mittelschwerer Herzinsuffizienz oder dekompensierter Herzinsuffizienz in der Anamnese ist erforderlich, da Flüssigkeitseinlagerungen und Ödeme in Verbindung mit NSAR-Therapie berichtet wurden
  • Patienten mit signifikanten Risikofaktoren (z.B. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) für kardiovaskuläre Ereignisse
    • Behandlung nur nach sorgfältiger Abwägung mit Diclofenac
    • da die kardiovaskulären Risiken von Diclofenac mit der Dosis und der Dauer der Anwendung steigen können, sollte die niedrigste wirksame tägliche Dosis über den kürzesten möglichen Zeitraum angewendet werden
    • regelmäßige Überprüfung, ob der Patient noch einer Symptomlinderung bedarf und wie er auf die Therapie anspricht
  • klinische Studien und epidemiologische Daten legen nahe, dass die Anwendung von Diclofenac, insbesondere bei einer hohen Dosis (150 mg / Tag) und im Rahmen der Langzeitbehandlung, möglicherweise mit einem geringfügig erhöhten Risiko von schwerwiegenden arteriellen thrombotischen Ereignissen (z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall) verbunden ist
  • Ärzte und Patienten sollen auf Anzeichen solcher Erkrankungen achten, auch wenn in der Anamnese keine kardiovaskulären Beschwerden vorlagen
    • Patienten müssen über die Anzeichen von kardiovaskulärer Toxizität und geeignete Maßnahmen aufgeklärt werden
• Bluthochdruck
  • Diclofenac kann zu Hypertonie oder einer Verschlechterung eines bestehenden Bluthochdruckes führen
  • NSAR, einschließlich Diclofenac, sind bei Patienten mit Hypertonie mit Vorsicht anzuwenden
  • Blutdruck sollte zu Beginn und während der Therapie engmaschig überwacht werden
• Hautreaktionen
  • unter NSAR-Therapie, einschl. Diclofenac plus Misoprostol, sehr selten über schwerwiegende Hautreaktionen, einige mit letalem Ausgang, einschließlich exfoliative Dermatitis, Stevens-Johnson-Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse berichtet
    • das höchste Risiko für derartige Reaktionen scheint zu Beginn der Therapie zu bestehen, da diese Reaktionen in der Mehrzahl der Fälle im 1. Behandlungsmonat auftraten
  • beim ersten Anzeichen von Hautausschlägen, Schleimhautläsionen oder sonstigen Anzeichen einer Überempfindlichkeitsreaktion sollte die Behandlung abgesetzt werden
• Hepatische Wirkungen
  • während der Therapie mit Diclofenac/Misoprostol sollte die Leberfunktion regelmäßig überwacht werden
  • wenn Diclofenac/Misoprostol bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen eingesetzt wird engmaschige Kontrolle angezeigt
  • Therapie mit Diclofenac sollte abgesetzt werden, wemm
    • pathologische Leberwerte anhalten oder sich verschlechtern
    • klinische Symptome auftreten, die auf eine Lebererkrankung hinweisen
    • systemische Manifestationen auftreten
  • in klinischen Studien von 4 - 12 Wochen Dauer bei 1,6 % oder weniger der Patienten unter Diclofenac/Misoprostol oder Diclofenac/Placebo klinisch signifikante (> 3-Fache der ULN) Erhöhungen von SGPT (ALT) und/oder SGOT (AST) beobachtet
  • in einer großen Studie, in der die Patienten Diclofenac im Durchschnitt über 18 Monate erhielten, wurde bei 3,1 % der Patienten eine Erhöhung von ALT/AST beobachtet
  • Erhöhungen von ALT/AST treten üblicherweise innerhalb von 1 - 6 Monaten auf
  • in klinischen Studien bei Patienten, die Diclofenac erhielten, Hepatitis beobachtet, und in den Erfahrungen nach der Markteinführung noch weitere Leberreaktionen berichtet (einschließlich Gelbsucht und Leberversagen)
• Überempfindlichkeitsreaktionen
  • bei Patienten, die an Bronchialasthma oder allergischen Erkrankungen leiden oder früher einmal daran gelitten haben, können NSAR zu Bronchospasmus führen
• Anwendung mit oralen Antikoagulanzien
  • gleichzeitige Anwendung von NSARs, einschließlich Diclofenac/Misoprostol, mit oralen Antikoagulanzien erhöht das Risiko gastrointestinaler und nicht-gastrointestinaler Blutungen
    • Verabreichung hat mit Vorsicht zu erfolgen
  • zu den oralen Antikoagulanzien gehören Antikoagulanzien vom Warfarin-/ Cumarin-Typ und neuartige orale Antikoagulanzien (z.B. Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban)
  • Antikoagulation / INR (International Normalized Ratio) sollte bei Patienten, die ein Antikoagulans vom Warfarin-/Cumarin-Typ einnehmen, überwacht werden
• Allergische Reaktionen, einschließlich Kounis-Syndrom
  • wie bei anderen NSAR können allergische Reaktionen, einschließlich anaphylaktischer/ anaphylaktoider Reaktionen, in seltenen Fällen auch bei Anwendung von Diclofenac ohne frühere Exposition gegenüber dem Arzneimittel auftreten
  • Überempfindlichkeitsreaktionen können auch zum Kounis-Syndrom fortschreiten, einer schwerwiegenden allergischen Reaktion, die zum Herzinfarkt führen kann
    • Symptome solcher Reaktionen beim Vorstelligwerden des Patienten können unter anderem Brustkorbschmerzen sein, die im Zusammenhang mit einer allergischen Reaktion auf Diclofenac auftreten
• Thrombozytenaggregation
  • Diclofenac, wie andere NSAR, kann die Thrombozytenaggregation hemmen und die Blutungszeit erhöhen
  • Patienten mit Gerinnungsstörungen, Störungen der Hämatopoese oder zerebrovaskulären Blutungen in der Anamnese sollten besonders engmaschig überwacht werden
• Infektionen
  • wie andere NSAR kann Diclofenac aufgrund seiner pharmakodynamischen Eigenschaften die Anzeichen und Symptome einer Infektion maskieren
  • wenn während der Anwendung des Arzneimittels Zeichen einer Infektion neu auftreten oder sich verschlimmern, wird dem Patienten daher empfohlen, unverzüglich den Arzt aufzusuchen
    • prüfen, ob die Indikation für eine antiinfektiöse / antibiotische Therapie vorliegt
• Langzeitanwendung
  • bei länger dauernder Gabe regelmäßige Kontrolle der Leberwerte, der Nierenfunktion sowie des Blutbilds erforderlich
  • bei längerem Gebrauch von NSAR / Schmerzmitteln in hohen Dosen können Kopfschmerzen auftreten, die nicht durch erhöhte Dosen des Arzneimittels behandelt werden dürfen
• Alkohol
  • bei Anwendung von NSAR können durch gleichzeitigen Konsum von Alkohol wirkstoffbedingte Nebenwirkungen, insbesondere solche, die den Gastrointestinaltrakt oder das zentrale Nervensystem betreffen, verstärkt werden