AZUR COMPOSITUM

Patienten >/= 12 Jahre

• akute mäßig starke Schmerzen, für die angenommen wird, dass sie durch andere Analgetika wie z. B. Paracetamol oder Ibuprofen (alleine) nicht gelindert werden

• akute mäßig starke Schmerzen
  • Erwachsene und Jugendliche >/= 12 Jahre und >/= 43 kg KG
    • 1 - 2 Tabletten (350 - 700 mg Paracetamol plus 50 - 100 mg Coffein plus 30 - 60 mg Codeinphosphat-Hemihydrat), bis zu 4mal / Tag, i.d.R. im Abstand von 6 - 8 Stunden
      • Paracetamol
        • Dosierung in Abhängigkeit von Körpergewicht (KG) und Alter (i.d.R. 10 - 15 mg / kg KG als Einzeldosis)
        • max. Tagesdosis: 60 mg / kg KG
      • Codein-Anteil der fixen Kombination
        • max. Tagesdosis: 210 - 240 mg Codeinphosphat-Hemihydrat
      • daher max. 7 - 8 Tabletten / Tag (2450 - 2800 mg Paracetamol, 350 - 400 mg Coffein plus 210 - 240 mg Codeinphosphat-Hemihydrat)
      • Dosierungsintervall richtet sich nach Symptomatik und max. Tagesgesamtdosis; mind. 6 Std.
    • Behandlungsdauer
      • entscheidet behandelnder Arzt
      • max. 3 Tage
      • bei nicht ausreichender Schmerzlinderung: Arzt aufsuchen

Dosisanpassung

• Kinder < 12 Jahre
  • kontraindiziert (Risiko einer Opioidvergiftung auf Grund der variablen und unvorhersehbaren Verstoffwechselung von Codein zu Morphin)
• Kinder und Jugendliche (0 - 18 Jahre), die sich einer Tonsillektomie und/oder Andenotomie zur Behandlung eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms unterziehen müssen
  • kontraindiziert (erhöhtes Risikos zur Ausbildung von schwerwiegenden und lebensbedrohlichen Nebenwirkungen)
• Leberfunktionsstörungen
  • Child-Pugh < 9
    • Dosisreduktion oder Verlängerung des Dosierungsintervalls erforderlich
  • schwere hepatozelluläre Insuffizienz (Child-Pugh >/= 9)
    • kontraindiziert
• schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 10 ml / min.) und Dialysepatienten
  • Dosisreduktion oder Verlängerung des Dosierungsintervalls erforderlich
• Gilbert-Syndrom (Meulengracht-Krankheit)
  • Dosisreduktion oder Verlängerung des Dosierungsintervalls erforderlich

• Überempfindlichkeit gegen
  • Paracetamol
  • Coffein
  • Codein
• schwere hepatozelluläre Insuffizienz (Child-Pugh = 9)
• schwere Ateminsuffizienz
• Pneumonie
• akuter Asthmaanfall
• nahende Geburt
• drohende Frühgeburt
• Kindern < 12 Jahre
• bei allen Kindern und Jugendlichen (0-18 Jahre), die sich einer Tonsillektomie und / oder Adenotomie zur Behandlung eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms unterziehen müssen
  • auf Grund eines erhöhten Risikos zur Ausbildung von schwerwiegenden und lebensbedrohlichen Nebenwirkungen
• Frauen während der Stillzeit
• Patienten, für die bekannt ist, dass sie vom CYP2D6-Phänotyp ultraschnelle Metabolisierer sind

• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • allergische Thrombozytopenie
    • Leukozytopenie
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Agranulozytose
    • Panzytopenie
• Erkrankungen des Immunsystems
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Überempfindlichkeitsreaktionen, wie
      • Quincke-Ödem
      • Atemnot
      • Schweißausbruch
      • Übelkeit
      • Blutdruckabfall bis hin zum Schock
• Erkrankungen des Nervensystems
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Müdigkeit
    • leichte Kopfschmerzen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • leichte Schläfrigkeit
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Schlafstörungen
    • innere Unruhe
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Schwindelgefühl
    • Euphorie (bei höheren Dosen oder besonders empfindlichen Patienten)
• Augenerkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • verschlechterte visuomotorische Koordination (bei höheren Dosen oder besonders empfindlichen Patienten)
    • verschlechterte Sehleistung (bei höheren Dosen oder besonders empfindlichen Patienten)
• Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Tinnitus
• Gefäßerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Blutdruckabfall (bei Einnahme hoher Dosen)
    • Synkopen (bei Einnahme hoher Dosen)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Tachykardie
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Kurzatmigkeit
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Bronchospasmen (Analgetika-Asthma)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Lungenödem (bei hohen Dosen, insbesondere bei vorher bestehenden Lungenfunktionsstörungen)
    • Atemdepression (bei höheren Dosen oder besonders empfindlichen Patienten)
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Übelkeit
    • Erbrechen (initial)
    • Obstipation
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Mundtrockenheit
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Abdominalschmerz
    • akute Pankreatitis
• Leber- und Gallenerkrankungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Anstieg der leberspezifischen Laborwerte (Anstieg der Lebertransaminasen)
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Pruritus
    • Hautrötungen
    • allergische Exantheme
    • Urtikaria
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • schwere allergische Reaktionen, einschließlich Stevens-Johnson-Syndrom
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Gewichtszunahme
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Abhängigkeitsentwicklung bei längerer Anwendung höherer Dosen möglich

• Tabletten unzerkaut mit ausreichend Flüssigkeit einnehmen
• Einnahme nach der Mahlzeit kann Wirkungseintritt verzögern

• Codein darf während der Stillzeit nicht angewendet werden
• bei normalen therapeutischen Dosen können Codein und sein aktiver Metabolit in der Muttermilch in sehr geringen Konzentrationen vorhanden sein und es ist unwahrscheinlich, dass der gestillte Säugling nachteilig beeinflusst wird
  • dennoch können bei Frauen, die vom CYP2D6 Phänotyp ultraschnelle Metabolisierer sind, höhere Konzentrationen des aktiven Metaboliten Morphin in der Muttermilch vorkommen
  • in sehr seltenen Fällen kann dies zu Symptomen einer Opioidvergiftung beim Säugling bis hin zum Tod führen
• Paracetamol und Coffein werden in die Muttermilch ausgeschieden

• Paracetamol
  • falls klinisch erforderlich, kann Paracetamol während der Schwangerschaft angewendet werden
    • es sollte jedoch mit der geringsten wirksamen Dosis für den kürzest möglichen Zeitraum und mit der geringstmöglichen Häufigkeit angewendet werden
  • große Datenmenge zu Schwangeren weist weder auf eine Fehlbildungen verursachende noch auf fetale / neonatale Toxizität hin
  • Epidemiologische Studien zur Neuroentwicklung von Kindern, die im Uterus Paracetamol ausgesetzt waren
    • weisen keine eindeutigen Ergebnisse auf
• Codein
  • bei nahender Geburt oder drohender Frühgeburt ist die Anwendung kontraindiziert, da Codein die Plazentaschranke passiert und beim Neugeborenen zu Atemdepression führen kann
  • diese Kombinationsarzneimittel darf während der Schwangerschaft, insbesondere während der ersten 3 Monate nur nach strenger Indikationsstellung und sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden
  • beim Menschen wurde eine Assoziation zwischen Missbildung des Respirationstraktes und der Anwendung von Codein in den ersten 3 Monaten der Schwangerschaft festgestellt
  • Hinweise auf andere Missbildungen liegen auch aus epidemiologischen Studien mit Narkoanalgetika, einschließlichCodein vor
  • bei längerfristiger Einnahme von Codein kann sich eine Opioid-Abhängigkeit des Feten entwickeln
  • Berichte über Entzugssymptome bei Neugeborenen nach wiederholter Anwendung von Codein im letzten Trimenon der Schwangerschaft liegen vor

• Überdosierung / nicht bestimmungsgemäßer Gebrauch
  • Um das Risiko einer Überdosierung zu vermeiden, sollte sichergestellt werden, dass gleichzeitig eingenommeneMedikamente kein Paracetamol oder Codein enthalten
  • Überschreiten der empfohlenen Dosis kann zu schweren Leberschäden führen
  • bei längerem hoch dosiertem, nicht bestimmungsgemäßem Gebrauch von Paracetamol können Kopfschmerzenauftreten, die nicht durch erhöhte Dosen des Arzneimittels behandelt werden dürfen
    • in solchen Fällen darf ohne eine ärztliche Beratung keine weitere Einnahme des Schmerzmittels erfolgen
  • bei abruptem Absetzen nach längerem hoch dosiertem, nicht bestimmungsgemäßem Gebrauch vonAnalgetika können Kopfschmerzen sowie Müdigkeit, Muskelschmerzen, Nervosität und vegetative Symptome auftreten
    • diese Absetzungssymptomatik klingt innerhalb weniger Tage ab
    • bis dahin soll die Wiedereinnahme von Schmerzmitteln unterbleiben und die erneute Einnahme nicht ohne ärztlichen Rat erfolgen
• Anwendung nur unter strenger Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses bei
  • Abhängigkeit von Opioiden
  • Bewusstseinsstörungen
  • Zuständen mit erhöhtem Hirndruck
  • gleichzeitiger Anwendung von MAO-Hemmern
  • chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung
  • Hyperthyreose (Gefahr der Coffein-Nebenwirkungen)
  • bei Arrhythmien (Gefahr der Verstärkung von Tachykardien und Extrasystolen)
  • bei Angstsyndromen (Gefahr der Verstärkung)
• Dosisreduktion oder Verlängerung des Dosierungsintervalls erforderlich bei
  • Leberfunktionsstörungen (Child-Pugh < 9)
  • chronischem Alkoholmissbrauch
  • Gilbert-Syndrom (Meulengracht-Krankheit)
  • Schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 10 ml/min) und Dialysepatienten
• Risiken einer gleichzeitigen Anwendung von sedierenden Arzneimitteln, wie Benzodiazepinen oder verwandten Arzneimitteln
  • gleichzeitige Anwendung kann zu Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen
  • gleichzeitige Verschreibung mit diesen sedierenden Arzneimitteln nur bei den Patienten angebracht, für die es keine alternativen Behandlungsmöglichkeiten gibt
  • wenn dennoch eine gleichzeitige Anwendung für notwendig erachtet wird
    • niedrigste wirksame Dosis verwenden
    • Behandlungsdauer so kurz wie möglich halten
  • Patienten sollten engmaschig auf Anzeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden
    • dringend empfohlen, Patienten und ihre Bezugspersonen über diese Symptome zu informieren
• CYP2D6-Metabolismus
  • Codein wird durch das Leberenzym CYP2D6 zu Morphin, seinem aktiven Metaboliten, umgewandelt
  • wenn bei einem Patienten ein Mangel an diesem Enzym besteht oder er dieses gar nicht besitzt, wirdeine adäquate analgetische Wirkung nicht erreicht werden
    • es wird geschätzt, dass bis zu 7 % der kaukasischen Bevölkerung diesen Mangel aufweisen
  • wenn der Patient jedoch ein extensiver oder ultraschneller Metabolisierer ist, besteht ein erhöhtes Risiko, dass er selbst bei üblicherweise verschriebenen Dosen die Nebenwirkungen einer Opioidvergiftung entwickelt
    • diese Patienten wandeln Codein sehr rasch zu Morphin um, was höhere als die zu erwartenden Morphin-Plasmaspiegel zur Folge hat
  • Allgemeine Symptome einer Opioidvergiftung umfassen
    • Verwirrtheit
    • Somnolenz
    • flache Atmung
    • enge Pupillen
    • Übelkeit
    • Erbrechen
    • Verstopfung
    • Appetitlosigkeit
    • Symptome einer Kreislauf- und Atemdepression möglich, welche lebensbedrohlich und in sehr seltenen Fällen tödlich sein können (in schweren Fällen)
  • Schätzungen für die Prävalenz von ultraschnellen Metabolisierern in unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen
    • Afrikaner / Äthiopier 29 %
    • Afroamerikaner 3,4 % bis 6,5 %
    • Asiaten 1,2 % bis 2 %
    • Kaukasier 3,6 % bis 6,5 %
    • Griechen 6,0 %
    • Ungarn 1,9 %
    • Nordeuropäer 1 % bis 2 %
  • daher sollte zu Beginn der Behandlung die individuelle Reaktion des Patienten auf das Medikament kontrolliert werden, um eventuelle relative Überdosierungen schnell erkennen zu können
    • gilt insbesondere für ältere Patienten, bei eingeschränkter Nierenfunktion und bei Atemfunktionsstörungen
• Schwere akute Überempfindlichkeitsreaktionen (z. B anaphylaktischer Schock)
  • werden sehr selten beobachtet
  • bei ersten Anzeichen einer Überempfindlichkeitsreaktion nach Einnahme muss
    • die Therapie abgebrochen werden
    • sofort Kontakt mit einem Arzt aufgenommen werden
  • der Symptomatik entsprechende, medizinisch erforderliche Maßnahmen müssen durch fachkundige Personen eingeleitet werden
• Nierenschädigung
  • ganz allgemein kann die langfristige Einnahme von Schmerzmitteln, insbesondere bei Kombination mit Schmerzmitteln vom Typ der Antiphlogistika / Antipyretika, zur dauerhaften Nierenschädigung mit dem Risiko eines Nierenversagens (Analgetika-Nephropathie) führen
• Hypotension und gleichzeitig bestehende Hypovolämie
  • dieses Arzneimittel sollte nicht in höheren Dosen eingesetzt werden
• Codein / Abhängigkeitspotential
  • Codein als Bestandteil der fixen Kombination besitzt ein primäres Abhängigkeitspotential
  • bei längerem und hoch dosiertem Gebrauch entwickeln sich Toleranz, psychische und physische Abhängigkeit
  • es besteht Kreuztoleranz zu anderen Opioiden
  • bei vorher bestehender Opiatabhängigkeit (auch solche in Remission) ist mit schnellen Rückfällen zu rechnen
  • Codein wird von Heroinabhängigen als Ersatzstoff betrachtet
  • auch Abhängige von Alkohol und Sedativa neigen zu Missbrauch von Codein
  • Codein-haltige Arzneimittel dürfen nur nach ärztlicher Verschreibung und unter ständiger ärztlicher Kontrolle eingenommen werden
  • Weitergabe der für den persönlichen Gebrauch verschriebenen Arzneimittel an Dritte ist nicht zu verantworten
• Behandlung von Patienten mit Zustand nach Cholezystektomie
  • sollte mit Vorsicht erfolgen
  • infolge der Kontraktion des Sphincter Oddi können herzinfarktähnliche Symptome sowie eine Symptomverstärkungbei bestehender Pankreatitis auftreten
• Postoperative Anwendung bei Kindern
  • es gibt Berichte in der veröffentlichten Literatur, dass Codein, das postoperativ bei Kindern nach einer Tonsillektomie und / oder Adenotomie zur Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe angewendet wurde, zu seltenen, aber lebensbedrohlichen Nebenwirkungen, einschließlich Todesfällen, geführt hat
    • alle Kinder erhielten Dosen von Codein, die innerhalb des angemessenen Dosierungsbereichs lagen
    • es gibt jedoch Hinweise darauf, dass diese Kinder entweder ultraschnelle oder extensive Metabolisierer bezüglich ihrer Fähigkeit zur Metabolisierung von Codein zu Morphin waren
• Kinder mit eingeschränkter Atemfunktion
  • Codein wird nicht empfohlen zur Anwendung bei Kindern, deren Atemfunktion möglicherweise beeinträchtigt ist, einschließlich durch
    • neuromuskuläre Störungen
    • schwere Herz- oder Atemwegserkrankungen
    • Infektionen der oberen Atemwege oder Lungeninfektionen
    • Polytraumen
    • umfangreiche operative Eingriffe
  • diese Faktoren können die Symptome einer Morphinvergiftung verschlimmern
• Kinder im Alter von < 12 Jahren
  • Codein darf bei Kindern < 12 Jahren wegen des Risikos einer Opioidvergiftung auf Grund der variablen und unvorhersehbaren Verstoffwechselung von Codein zu Morphin nicht angewendet werden
• Nebenwirkungen
  • keine Erkenntnisse vorliegend, dass bei bestimmungsgemäßem Gebrauch durch die fixe Kombination Umfang und Art der Nebenwirkungen der Einzelsubstanzen verstärkt oder im Spektrum erweitert werden