Baclofen Sintetica Intrathekal 0.5 mg/ml Inf.-Lsg.

• Erwachsene
  • Behandlung schwerer chronischer Spastizität nach Verletzungen, bei Multipler Sklerose oder anderen Erkrankungen des Rückenmarks, die mit oralem Baclofen oder anderen oralen Antispastika nicht erfolgreich behandelt werden können und / oder wenn wirksame orale Dosen unzumutbare Nebenwirkungen hervorrufen
  • schwere chronische Spastizität zerebraler Genese, beispielsweise infolge einer Zerebralparese, eines Hirntraumas oder eines zerebrovaskulären Insults (klinische Erfahrungen jedoch begrenzt)
• Kinder (4 - < 18 Jahre)
  • schwere chronische zerebrale oder spinale Spastik (durch Verletzung, multiple Sklerose oder andere Rückenmarkserkrankungen) mit fehlendem Ansprechen oder nicht akzeptablen Nebenwirkungen bei wirksamen Dosierungen oral eingenommener Antispastika

Basiseinheit: 1 ml Injektionslösung enthält 0,5 mg (500 µg) Baclofen; 1 Ampulle enthält 10 mg (10000 µg) Baclofen

• Behandlung schwerer chronischer Spastizität
  • allgemeine Hinweise
    • Festlegung des optimalen Dosisschemas
      • anfängliche Screeningphase, in der mit einer Bolusdosis behandelt wird
      • anschließend sehr vorsichtige Dosistitrierung
      • danach Beginn der Erhaltungstherapie
    • intrathekale Darreichung über ein implantierbares Dosierungssystem nur durch Ärzte mit den erforderlichen Kenntnissen und der entsprechenden Erfahrung in diesem Bereich
    • spezifische Anweisungen für die Implantation, Programmierung und/oder Befüllung der implantierten Pumpe sind von den Herstellern solcher Pumpen erhältlich und müssen streng befolgt werden
  • Testphase
    • vor Beginn der intrathekalen Dauerinfusion muss der Patient in einer anfänglichen Testphase ein positives Ansprechen auf die intrathekale Verabreichung einer Testdosis zeigen
    • Patienten sollten infektionsfrei sein, da systemische Infektion Beurteilung des Ansprechens beeinträchtigen kann
    • initiale Testdosis: 25 µg Baclofen oder 50 µg Baclofen als Bolusinjektion mittels Lumbalpunktion oder über einen intrathekalen Katheter
    • Dosissteigerung in mind. 24-stündigen Abständen um jeweils 25 µg Baclofen, solange bis 4- bis 8-stündige Reaktion zu beobachten ist
    • Dosis muss durch Barbotage im Verlauf von mind. 1 Minute verabreicht werden
    • Hinweise
      • während Injektion der ersten Dosis muss intensivmedizinische Ausstattung unmittelbar verfügbar sein
      • Patient muss signifikante Verminderung des Muskeltonus und / oder der Häufigkeit bzw. des Schweregrads von Spasmen aufweisen, damit Reaktion als Ansprechen auf Behandlung gewertet werden kann
      • Empfindlichkeit gegenüber intrathekal verabreichtem Baclofen sehr unterschiedlich; bei einem erwachsenen Patienten wurden nach einer einzelnen Testdosis von 25 µg Baclofen Anzeichen einer schweren Überdosierung (Koma) beobachtet
      • Patienten, die auf Testdosis von 100 µg nicht ansprechen, dürfen keine weitere Dosis erhalten (für kontinuierliche intrathekale Infusion nicht geeignet)
      • während dieser Phase respiratorische und kardiovaskuläre Funktionen sorgfältig überwachen (besonders bei Patienten mit Herz-Lungen-Krankheiten und Schwäche der Atemmuskulatur sowie Patienten, die gleichzeitig Arzneimittel der Benzodiazepin-Gruppe oder Opiate erhalten und dadurch höheres Risiko für Atemdepression haben)
  • Dosisanpassungsphase
    • nach positivem Ansprechen auf Testdosen Beginn der intrathekalen Infusion unter Verwendung eines geeigneten Verabreichungssystems
    • Infektionen können Risiko für chirurgische Komplikationen erhöhen und Dosisanpassung erschweren
    • Bestimmung der initialen Gesamttagesdosis:
      • nach Implantation Verdoppelung der Dosis, mit der in der Testphase eine positive Reaktion erzielt wurde, und über 24 Stunden verabreichen
        • Ausnahme: Wirkung der Bolus-Testdosis hält länger als 12 Stunden an
          • in diesem Fall Testdosis als anfängliche Tagesdosis über 24 Stunden verabreichen
    • Dosissteigerung
      • während der ersten 24 Stunden keine Dosissteigerung
      • nach den ersten 24 Stunden langsame Dosisanpassung von Tag zu Tag möglich, um gewünschte Wirkung zu erzielen
      • Dosiserhöhungen von max. 10 - 30 %, um Überdosierung zu vermeiden
      • bei Spastizität zerebraler Genese
        • Dosiserhöhungen von max. 5 - 15 %, um Überdosierung zu vermeiden
    • bei Verwendung einer Pumpe
      • programmierbare Pumpen:
        • Dosisanpassung nur einmal innerhalb von 24 Stunden
      • nicht programmierbare Pumpen mit 76 cm Katheterlänge, die 1 ml Lösung / Tag abgeben:
        • Reaktion nur in Intervallen von 48 Stunden beurteilen
      • wenn erhebliche Erhöhung der Tagesdosis die klinische Wirkung nicht verbessert
        • Funktionstüchtigkeit der Pumpe und Durchgängigkeit des Katheters überprüfen
    • Erfahrungen mit Dosierungen > 1.000 µg Baclofen / Tag sind begrenzt
    • Hinweise
      • während Test- und Dosierungsanpassungsphase, die unmittelbar auf die Implantation folgt, sorgfältige Überwachung des Patienten in einer Einrichtung, die über eine komplette Ausrüstung und entsprechendes Personal verfügt, notwendig
      • für Reanimationsmaßnahmen nach lebensbedrohenden Reaktionen oder schwerwiegenden Nebenwirkungen sollte die entsprechende Ausstattung unmittelbar verfügbar sein
      • Implantation der Pumpen nur in Zentren mit erfahrenem Personal, um die Risiken in der perioperativen Phase möglichst gering zu halten
  • Erhaltungstherapie
    • klinisches Ziel der Behandlung:
      • Erhaltung eines Muskeltonus, der so normal wie möglich sein sollte
      • Minimierung der Häufigkeit und des Schweregrads der Spasmen, ohne dass es zu nicht tolerierbaren Nebenwirkungen kommen würde
      • niedrigste Dosis wählen, die zu einem ausreichenden Ansprechen führt
      • chronisch behandelte Patienten
        • Abnahme des Ansprechens auf die Behandlung oder Fortschreiten der Erkrankung
        • allmählich höhere Dosen notwendig, um ein optimales Langzeitansprechen zu erzielen
      • Erhalt eines gewissen Grads von Spastizität zur Vermeidung des Gefühls einer "Lähmung" beim Patienten ist wünschenswert
        • außerdem könnten ein bestimmter Muskeltonus und gelegentliche Spasmen die Herz-Kreislauf-Funktion unterstützen und möglicherweise vor tiefen Venenthrombosen schützen
      • Aufrechterhaltung einer angemessenen Kontrolle der Symptome
        • Erhöhung der Tagesdosis allmählich um 10 - 30 % durch Anpassung des Pumpenflusses und/oder der Konzentrationserhöhung von Baclofen im Reservoir
        • Reduktion der Tagesdosis um 10 - 20 % möglich, wenn Patient unter Nebenwirkungen leidet
    • Langzeitbehandlung
      • Erhaltungsdosis
        • 10 - 1.200 µg Baclofen / Tag (die meisten Patienten sprechen auf 300 - 800 µg Baclofen / Tag ausreichend an)
      • erhöhter Dosisbedarf infolge eines Wirkverlusts
        • bei ca. 5 % der Patienten während der Langzeitbehandlung
        • nicht genügend Erfahrungen vorhanden, um klare Empfehlungen hinsichtlich der Behandlung bei Wirkverlust zu geben
        • gelegentlich stationäre Behandlung dieses Phänomens
          • befristete Unterbrechung der Behandlung („drug holiday")
            • allmähliche Reduktion der Dosis über einen Zeitraum von 2 - 4 Wochen
            • Wechsel auf andere Möglichkeiten der Spastikbehandlung (z. B. intrathekale Verabreichung von konservierungsmittelfreiem Morphinsulfat)
          • nach diesem Intervall ist ein Ansprechen auf die Behandlung mit Baclofen unter Umständen wieder möglich
          • Wiederaufnahme der Therapie mit der Anfangsdosis für die kontinuierliche Infusion
          • neue Anpassung der Dosis erforderlich (zur Vermeidung einer Überdosierung)
      • Umstellung von Baclofen auf Morphin und umgekehrt mit Vorsicht
      • regelmäßige ärztliche Kontrollen zur Überprüfung der Dosis und des Funktionierens des Infusionssystems und zur Untersuchung des Patienten auf mögliche Nebenwirkungen oder Anzeichen einer Infektion notwendig
  • Absetzen des Arzneimittels
    • außer bei überdosisbedingten Notfällen Behandlung mit allmählich ausschleichender Dosierung beenden
    • Baclofen nicht abrupt absetzen

Dosisanpassung

• Kinder und Jugendliche (4 - < 18 Jahre)
  • Testphase
    • initiale Testdosis: 25 - 50 µg Baclofen / Tag, basierend auf Alter und Größe des Kindes
    • kein Ansprechen auf diese Dosis:
      • Dosiserhöhung um 25 µg Baclofen / Tag alle 24 Stunden
    • maximale Screeningdosis: 100 µg Baclofen / Tag
  • Dosisanpassungsphase
    • dieselben Empfehlungen wie für Erwachsene
  • Erhaltungstherapie
    • initiale Erhaltungsdosis bei zerebraler oder spinaler Spastik: 25 - 200 µg Baclofen / Tag (Medianwert der Dosis 100 µg Baclofen / Tag)
    • tägliche Gesamtdosis steigt tendenziell im 1. Jahr der Behandlung an
    • Anpassung der Erhaltungsdosis auf Grundlage des individuellen klinischen Ansprechens
      • Dosierungen > 1.000 µg / Tag: nur begrenzte Erfahrungen
• Kinder < 4 Jahre
  • Unbedenklichkeit und Wirksamkeit nicht nachgewiesen
• ältere Patienten > 65 Jahre
  • in klinischen Studien wurden im Vergleich zu jüngeren Patienten keine erhöhten Risiken verzeichnet
  • spezifische Probleme werden bei dieser Altersgruppe wegen der individuellen Dosistitrierung nicht erwartet
• eingeschränkte Nierenfunktion
  • keine Studien bei dieser Patientengruppe durchgeführt
  • Anwendung mit größter Vorsicht (Baclofen wird vorwiegend unverändert über die Nieren ausgeschieden)
• eingeschränkte Leberfunktion
  • keine Studien bei dieser Patientengruppe durchgeführt
  • Dosisanpassung nicht empfohlen (Leber spielt bei der Metabolisierung von Baclofen nach intrathekaler Gabe keine nennenswerte Rolle)

• Überempfindlichkeit gegen Baclofen
• therapieresistente Epilepsie
• epidurale, intravenöse, intramuskuläre oder subkutane Applikation

• Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • verminderter Appetit
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Dehydration
• Psychiatrische Erkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Depression
    • Agitiertheit
    • Angstzustände
    • Verwirrtheit
    • Desorientierung
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Suizidgedanken
    • Suizidversuch
    • Paranoia
    • Halluzinationen
    • Euphorie
    • Dysphorie
• Erkrankungen des Nervensystems
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Somnolenz
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Krämpfe (häufiger bei Patienten mit zerebraler Spastizität)
    • Lethargie
    • Dysarthrie
    • Parästhesie
    • Schlaflosigkeit
    • Sedierung
    • Benommenheit
    • Schwindel
    • Krampfanfälle (insbesondere nach abruptem Abbruch der Behandlung)
    • Kopfschmerzen (häufiger bei Patienten mit zerebraler Spastizität)
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Ataxie
    • Gedächtnisverlust/Vergesslichkeit
    • Nystagmus
    • Hypothermie
• Augenerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Akkommodationsstörungen
    • Verschwommensehen
    • Diplopie
• Herzerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Bradykardie
• Gefäßerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • (orthostatische) Hypotonie
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • tiefe Venenthrombosen
    • Hypertonie
    • Flush
    • Blässe
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Atemdepression
    • Pneumonie / Aspirationspneumonie
    • Dyspnoe
    • Bradypnoe
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Erbrechen (häufiger bei Patienten mit zerebraler Spastizität)
    • Obstipation
    • Diarrhoe
    • Übelkeit (häufiger bei Patienten mit zerebraler Spastizität)
    • Mundtrockenheit
    • vermehrter Speichelfluss
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Ileus
    • Hypogeusie
    • Hypergeusie
    • Dysphagie
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Urtikaria
    • Pruritus
    • Gesichtsödem
    • peripheres Ödem
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Alopezie
    • Hyperhidrose
• Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Muskelhypotonie
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Muskelhypertonie
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Skoliose
• Erkrankungen der Nieren und Harnwege
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Harnretention (häufiger bei Patienten mit zerebraler Spastizität)
    • Harninkontinenz
• Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • sexuelle Störungen (Erektion und Ejakulation kann beeinträchtigt werden, üblicherweise reversibel)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • erektile Dysfunktion
    • Ovarialzysten (beobachtet bei weiblichen Patienten mit Multipler Sklerose)
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Schmerzen
    • Fieber
    • Schüttelfrost
    • Asthenie
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • unter Umständen lebensbedrohendes Entzugssyndrom aufgrund einer plötzlichen Unterbrechung der Arzneimittelgabe
• Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Nebenwirkungen bedingt durch das Infusionssystem (in einigen Fällen kann ein ursächlicher Zusammenhang mit Baclofen nicht ausgeschlossen werden)
      • Entzündungen an der Katheterspitze
      • Dislokation / Abknickung / Ruptur (Reißen) des Katheters mit möglichen Komplikationen
      • Infektion der Implantationsstelle
      • Meningitis
      • Septikämie
      • Pumpentaschenserome und -hämatome mit möglicher Gefahr einer Entzündung
      • Versagen der Pumpenfunktion und Liquorleckagen
      • Hautperforation (nach längerer Zeit)
      • Über- oder Unterdosierung durch falsche Handhabung

• Anwendung als Einzelbolus-Testdosis (über Spinalkatheter oder Lumbalpunktion) sowie, bei chronischer Behandlung, Anwendung über implantierbare Dosierungspumpen, die für eine kontinuierliche Verabreichung dieses Arzneimittels unmittelbar in den Intrathekalraum geeignet sind (EU-zertifizierte Pumpen)
• Festlegung des optimalen Dosisschemas erfordert das Durchlaufen einer anfänglichen Screeningphase, in der der Patient mit einer Bolusdosis behandelt wird, gefolgt von einer Phase mit sehr vorsichtiger Dosistitrierung vor Beginn der Erhaltungstherapie
• intrathekale Darreichung über ein implantierbares Dosierungssystem nur durch Ärzte mit den erforderlichen Kenntnissen und der entsprechenden Erfahrung in diesem Bereich
  • spezifische Anweisungen für die Implantation, Programmierung und / oder Befüllung der implantierten Pumpe sind von den Herstellern solcher Pumpen erhältlich und müssen streng befolgt werden
• Verabreichung meist in Form einer kontinuierlichen intrathekalen Infusion sofort nach Implantation
• ist Patient im Hinblick auf Tagesdosis und funktionalen Status stabilisiert, kann - sofern Pumpe dies ermöglicht - mit einem etwas komplizierteren Verabreichungsmodus begonnen werden, um Spastizität zu unterschiedlichen Tageszeiten optimal unter Kontrolle zu bringen
  • z. B. kann es nachts verstärkt zu Spasmen kommen, die unter Umständen 20%ige Steigerung der Infusionsrate / Stunde erfordern
  • Veränderungen der Infusionsgeschwindigkeit so programmieren, dass sie 2 Stunden, bevor klinischer Effekt gewünscht wird, einsetzen
• jede Ampulle nur für den Einmalgebrauch bestimmt; nicht wiederholt sterilisieren
• Arzneimittel vor Gebrauch visuell überprüfen; nur klare Lösungen verwenden
• Hinweise zur Verdünnung des Arzneimittels vor der Anwendung: siehe Fachinformation
• besondere Hinweise für die Anwendung:
  • Ampullen wurden speziell für Infusionspumpen entwickelt
  • die genaue Konzentration hängt von der benötigten Gesamttagesdosis und der minimalen Infusionsgeschwindigkeit der Pumpe ab
    • spezielle Empfehlungen im Handbuch des Herstellers beachten
• Hinweis:
  • die Wirksamkeit wurde in kontrollierten randomisierten Studien nachgewiesen, unter Verwendung eines zertifizierten Infusionssystems
    • implantierbares Verabreichungssystem mit einem nachfüllbaren Reservoir, das subkutan - in der Regel in die Bauchdecke - implantiert wird
    • das Gerät ist mit einem intrathekalen Katheter verbunden, der ebenfalls subkutan in den Subarachnoidalraum verläuft

• darf während der Stillzeit nicht angewendet werden, es sei denn, der erwartete Nutzen für die Mutter überwiegt die möglichen Risiken für das Kind
• Baclofen geht in Muttermilch über
  • keine Informationen über die Konzentration in der Muttermilch
    • keine ausreichenden Untersuchungen durchgeführt
  • nicht bekannt, ob messbare Mengen des Arzneimittels in die Muttermilch von stillenden Müttern übergehen, die mit Baclofen intrathekal behandelt werden
  • bei Gabe von oralen therapeutischen Dosen wird der Wirkstoff in die Muttermilch ausgeschieden, die Mengen sind jedoch so gering, dass beim Kind wahrscheinlich keine Nebenwirkungen auftreten

• darf während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, der erwartete Nutzen für die Mutter überwiegt die möglichen Risiken für das Kind
• keine geeigneten und ausreichend kontrollierten Studien zur Anwendung bei Schwangeren durchgeführt
  • nur begrenzt Daten zur Anwendung bei schwangeren Frauen vorliegend
• nach intrathekaler Verabreichung können geringe Mengen von Baclofen im Plasma der Mutter nachgewiesen werden
• Baclofen passiert die Plazentaschrankeund zeigte Reproduktionstoxizität
• tierexperimentelle Studien
  • mit oralem Baclofen haben einen teratogenen Effekt gezeigt
  • im Vergleich zu einer oralen Verabreichung erwies sich intrathekal verabreichtes Baclofen als nicht teratogen bei Mäusen, Ratten und Kaninchen
• Fertilität
  • tierexperimentelle Studien
    • intrathekales Baclofen hat unter klinisch relevanten Bedingungen wahrscheinlich keine unerwünschten Wirkungen auf die Fertilität
  • Ovarialzysten
    • wurden palpatorisch bei ca. 4 % der Patientinnen mit Multipler Sklerose, die bis zu einem Jahr mit oralem Baclofen behandelt worden waren festgestellt
      • trotz Fortsetzen der Therapie bildeten sich in den meisten Fällen die Zysten spontan zurück
    • treten bekanntermaßen spontan bei einem bestimmten Prozentsatz der weiblichen Bevölkerung auf

• Voraussetzungen für eine Behandlung mit Baclofen Infusionslösung
  • sorgfältige präoperative Beurteilung (verpflichtend)
    • eine intrathekaleintrathekale Baclofen-Therapie ist nützlich, jedoch gefährlich
  • Verträglichkeit und Ansprechen auf die intrathekale Einzelinjektion von Baclofen in einer Dosierung bis zu 100 µg Baclofen (als Bolusinjektion)
  • schrittweises absetzen einer unbefriedigenden Behandlung mit anderen Antispastika
  • Patient muss über Risiken dieser Behandlungsmethode ausreichend informiert werden und physisch und psychisch mit der Pumpe zurechtkommen
• darf nur mit besonderer Vorsicht angewendet werden bei Patienten mit
  • verlangsamter Liquorzirkulation infolge Passagebehinderung
    • z. B. bei entzündlich oder traumatisch bedingten Passagebehinderungen
    • die verlangsamte Ausbreitung von Baclofen kann die antispastische Wirksamkeit vermindern und Nebenwirkungen verstärken
  • behandelbarer Epilepsie oder anderen zerebralen Anfallsleiden
    • da bei Überdosierung oder beim Absetzen von Baclofen sowie auch bei Patienten unter therapeutischen Dosen gelegentlich Anfälle auftreten können
  • bulbärparalytischen Symptomen oder (partiellen) Paresen der Atemmuskulatur
  • akuten oder chronischen Verwirrtheitszuständen
    • können durch eine Behandlung mit oralem Baclofen verschlimmert werden
  • psychotischen Zuständen, Schizophrenie oder Parkinsonkrankheit
    • Behandlung unter strenger Kontrolle, wenn unter oraler Therapie mit Baclofen Exazerbationen dieser Zustände beobachtet wurden
    • können durch eine Behandlung mit oralem Baclofen verschlimmert werden
  • einer Dysreflexie des autonomen Nervensystems in der Anamnese
    • nozizeptive Stimuli oder ein abruptes Absetzen von Baclofen können unter Umständen solche Episoden hervorrufen
  • zerebrovaskulärer und respiratorischer Insuffizienz
    • da Baclofen eine Exazerbation dieser Zustände bewirken kann
  • vorbestehender Sphinkterhypertonie der Blase
    • naheliegend wegen Erfahrungen mit oral verabreichtem Baclofen
  • eingeschränkter Nierenfunktion
    • naheliegend wegen Erfahrungen mit oral verabreichtem Baclofen
  • peptischen/gastroduodenalen Ulzera
    • naheliegend wegen Erfahrungen mit oral verabreichtem Baclofen
  • schweren Leberfunktionsstörungen
• Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren für Suizid
  • engmaschige Überwachung von Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren für Suizid
  • Patienten (sowie deren Betreuungspersonen) sind auf Notwendigkeit zur Überwachung hinsichtlich einer klinischen Verschlechterung, suizidalem Verhalten bzw. Gedanken oder ungewöhnlichen Veränderungen des Verhaltens aufmerksam zu machen und anzuweisen, unverzüglich ärztliche Hilfe einzuholen, wenn diese Symptome auftreten
• Wirkung von Baclofen auf andere, nicht mit dem ZNS zusammenhängende Grundkrankheiten
  • unwahrscheinlich, da die systemische Verfügbarkeit des Arzneimittels nach intrathekaler Verabreichung wesentlich geringer ist als nach oraler Verabreichung
• Patienten, deren Spastik durch eine Kopfverletzung bedingt
  • Langzeitbehandlung mit Baclofen sollte erst dann begonnen werden, wenn die Symptomatik stabil und sicher beurteilbar ist (d.h. mind. 1 Jahr nach der Verletzung)
• Kinder und Jugendliche
  • Voraussetzung für die Pumpenimplantation für eine Dauerinfusion bei Kindern ist eine entsprechende Körpergröße/Körpermasse
  • intrathekale Anwendung von Baclofen bei Kindern und Jugendlichen darf nur von entsprechend fachlich qualifizierten Ärzten mit spezieller Erfahrung verordnet werden
  • klinische Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit bei Kindern unter 4 Jahren sind begrenzt
  • die transkutane Platzierung eines Katheters während der Implantation der Pumpe bei vorhandener PEG-Sonde erhöht bei Kindern die Inzidenz von Infektionen
• wichtige Hinweise
  • Hersteller der Infusionssysteme geben spezielle Anweisungen für die Programmierung bzw. das Nachfüllen der Pumpen, denen genau Folge zu leisten ist
• Medizinisches Umfeld
  • Infusionssystem sollte nicht implantiert werden, bevor die Reaktion des Patienten auf die intrathekalen Einzelinjektionen von Baclofen hinreichend feststeht
  • erstmalige intrathekale Applikation, die Implantation des Infusionssystems und erstmalige Infusion sowie Dosisanpassungen von Baclofen sind mit Risiken wie ZNS-Dämpfung, Herz-Kreislaufkollaps bzw. respiratorischer Insuffizienz verbunden
    • diese Schritte müssen daher unter stationären Bedingungen bei Verfügbarkeit intensivmedizinischer Maßnahmen und unter Beachtung der Hinweise zur Dosierung vorgenommen werden
    • zur sofortigen Durchführung von Reanimationsmaßnahmen im Falle lebensbedrohlicher Symptome einer schweren Überdosierung sollte die erforderliche Ausrüstung zur Verfügung stehen
    • behandelnder Arzt muss über spezielle Erfahrungen im Umgang mit der intrathekalen Applikation und den Infusionssystemen verfügen
• Überwachung des Patienten
  • die Test-, Implantations- und Dosisanpassungsphasen der intrathekalen Behandlung müssen stationär unter engmaschiger Überwachung durch entsprechend fachlich qualifizierte Ärzte in Zentren mit spezieller Erfahrung durchgeführt werden, um eine kontinuierliche Überwachung der Patienten sicherzustellen
  • aufgrund möglicher lebensbedrohlicher Zwischenfälle oder schwerwiegender Nebenwirkungen sollte die entsprechende intensivmedizinische Ausstattung unmittelbar verfügbar sein
  • vor Beginn der Behandlung müssen entsprechende Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden
  • bei einer abrupten Unterbrechung der intrathekalen Gabe von Baclofen kann es, unabhängig von der Ursache für die Unterbrechung, zu Folgeerscheinungen wie hohem Fieber, Veränderungen des Geisteszustands, vermehrter Spastik als Rebound-Effekt und Muskelstarre kommen, die in seltenen Fällen zu Krampfanfällen / Status epilepticus, Rhabdomyolyse, Multiorganversagen und Tod führen können
  • nach dem Nachfüllen der Pumpe muss der Patient für 24 Stunden überwacht werden
    • während dieser Zeit muss ein Arzt rasch erreichbar sein
  • Patient sorgfältig zu überwachen, bis sein Zustand ausreichend stabil ist
    • nach chirurgischer Implantation der Pumpe
    • besonders während der Anfangsphase der Pumpentätigkeit
    • bei Veränderungen der Baclofen-Konzentration bzw. der Infusionsgeschwindigkeit
  • behandelnder Arzt, der Patient sowie das Krankenhauspersonal und andere an der Betreuung beteiligte Personen müssen ausreichend über die Risiken dieser Behandlungsmethode informiert sein
    • insbesondere Symptome einer Überdosierung oder eines plötzlichen Entzuges und die in diesen Fällen zu ergreifenden Maßnahmen sowie die Pflege der Pumpe und der Implantationsstelle müssen bekannt sein
• Testphase
  • bei Applikation der initialen Testdosen sind die respiratorischen und kardiovaskulären Funktionen sorgfältig zu überwachen
    • gilt besonders für Patienten mit Herz- bzw. Lungenerkrankungen und einer Schwäche der Atemmuskulatur
  • bei Patienten, die gleichzeitig Benzodiazepine oder Opiate erhalten, ist auf das erhöhte Risiko der Atemdepression zu achten
  • vor der Testphase müssen die Patienten infektionsfrei sein, da eine systemische Infektion die Beurteilung der Reaktion des Patienten auf die intrathekale Injektion mit Baclofen beeinträchtigen kann
• Entzündungen an der Spitze des implantierten Katheters
  • Entzündungen an der Spitze des implantierten Katheters beobachtet, die zu schwerwiegenden neurologischen Beeinträchtigungen einschließlich Paralyse führen können
    • jedoch kein kausaler Zusammenhang mit intrathekalem Baclofen feststellbar (nicht durch ein Kontrast-MRT oder durch Histopathologie bestätigt)
  • häufigste Symptome, die mit den Entzündungen verbunden sind
    • vermindertes therapeutisches Ansprechen (Verschlechterung der Spastizität, Rückkehr der Spastizität, während sie zuvor gut unter Kontrolle war, Absetzsymptome, schwaches Ansprechen auf steigende Dosen oder häufige oder beträchtliche Dosiserhöhungen)
    • Schmerz
    • neurologisches Defizit/Dysfunktion
  • insbesondere, wenn von der Apotheke hergestellte Arzneimittel oder Zusätze verwendet werden, die Opioide beinhalten, sollten Krankenhausärzte
    • Patienten, die eine intrathekale Therapie erhalten, sorgfältig hinsichtlich des Auftretens jeglicher neuer neurologischer Zeichen oder Symptome überwachen
    • auf Grundlage des medizinischen Sachverstands die am besten geeigneten, auf die spezifischen Bedürfnisse des Patienten abgestimmten Überwachungsmaßnahmen ergreifen, um prodromale Zeichen und Symptome einer entzündlichen Masse zu erkennen
  • Patienten mit neu auftretenden neurologischen Zeichen oder Symptomen, die auf eine Entzündung hindeuten
    • neurochirurgische Konsultation sollte in Betracht gezogen werden, da sich viele der Entzündungssymptome nicht von den Symptomen unterscheiden, die Patienten mit schwerer Spastizität auf Grund ihrer Grunderkrankung haben
  • Einsatz eines bildgebenden Verfahrens kann in einigen Fällen adäquat sein, um die Diagnose einer Entzündung zu bestätigen oder auszuschließen
• Implantation der Pumpe
  • auch vor der Pumpenimplantation sollten Patienten infektionsfrei sein, da durch eine Infektion das Risiko von Komplikationen bei der Operation steigt
  • systemische Infektion kann zudem Dosisanpassung erschweren
  • eine lokale Infektion oder die Fehlplatzierung des Katheters können ebenfalls eine Unterbrechung der Arzneimittelzufuhr nach sich ziehen, was einen plötzlichen Entzug und die entsprechenden Symptome zur Folge haben kann
• Nachfüllen des Pumpenreservoirs
  • Nachfüllen des Pumpenreservoirs ist durch speziell ausgebildete Ärzte nach den Anweisungen des Pumpenherstellers vorzunehmen
  • Zeitabstände zwischen dem Nachfüllen sorgfältig berechnen, um vollständige Leerung des Reservoirs zu vermeiden (könnte erneut schwere Spastizität oder potentiell lebensbedrohende Symptome eines plötzlichen Entzugs nach sich ziehen)
  • Nachfüllen muss unter streng aseptischen Bedingungen durchgeführt werden, um eine Kontamination durch Mikroorganismen und Infektionen zu vermeiden
  • nach jedem Auffüllen und jeder Manipulation am Pumpenreservoir
    • der klinischen Situation entsprechende Beobachtungsphase empfohlen
  • äußerste Vorsicht beim Füllen einer implantierten Pumpe, die einen Zugangsport mit direktem Zugang zum intrathekalen Katheter besitzt
    • eine durch diese Zugangsöffnung direkt in den Katheter erfolgende Injektion kann zu einer lebensbedrohlichen Überdosierung führen
  • beim Nachfüllen der Pumpe sollte darauf geachtet werden, den Inhalt des Katheters nicht in den intrathekalen Raum zu entleeren
• zusätzliche Hinweise zur Dosisanpassung
  • gelegentlich ist eine gewisse Spastizität erforderlich, um die Körperhaltung und das Gleichgewicht oder sonstige Funktionen aufrechtzuerhalten
  • um übermäßige Schwäche und einen Sturz des Patienten zu vermeiden, ist Baclofen in diesen Fällen mit Vorsicht anzuwenden
  • auch zur Unterstützung der Kreislauffunktionen und möglicherweise zur Verhütung einer tiefen Venenthrombose können ein gewisser Muskeltonus sowie gelegentliche Spasmen notwendig sein
  • zur Vermeidung einer eventuellen Überdosierung oder von unerwünschten Wechselwirkungen sollte - vorzugsweise noch vor Beginn der Infusion - unter strenger ärztlicher Kontrolle versucht werden, eine gleichzeitige orale antispastische Medikation abzusetzen
  • während der intrathekalen Langzeittherapie sollte jedoch vermieden werden, gleichzeitig verwendete Antispastika plötzlich abzusetzen oder ihre Dosierung zu verringern
• Unterbrechung der Behandlung
  • abrupte Unterbrechung der Gabe von Baclofen kann sich, unabhängig von den Ursachen für die Unterbrechung, an vermehrter Spastik als Rebound-Effekt, Juckreiz, Parästhesien (Kribbeln oder Brennen) und Hypotonie zeigen
    • kann zu Folgeerscheinungen wie einer übersteigerten Aktivität mit schnellen, unkontrollierten Krämpfen, zu erhöhter Körpertemperatur und zu Symptomen führen, die einem malignen neuroleptischen Syndrom (MNS) ähneln, z.B. Veränderungen des Geisteszustandes und Muskelstarre
    • in seltenen Fällen entwickelten sich diese Symptome weiter zu Krampfanfällen/ Status epilepticus, Muskelzerfall (Rhabdomyolyse), Gerinnungsstörungen (Koagulopathie), Multiorganversagen und Tod
  • alle Patienten, die eine Therapie mit Baclofen erhalten, haben ein potenzielles Risiko der abrupten Unterbrechung der Zufuhr
    • daher müssen Patienten und deren Pflegepersonen auf die Notwendigkeit hingewiesen werden, die festgelegten Termine zum Nachfüllen der Pumpe einzuhalten, und über die Anzeichen und Symptome eines Baclofen-Entzugs, besonders die in der Frühphase auftretenden (z.B. Priapismus), unterrichtet werden
    • besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit offensichtlichen Risikofaktoren z.B.
      • Patienten mit Rückenmarksverletzungen im Bereich des sechsten Brustwirbelkörpers oder darüber
      • Patienten, die Schwierigkeiten haben, sich verständlich zu machen
      • Patienten, bei denen schon früher nach dem Absetzen oralen oder intrathekalen Baclofens Entzugssymptome aufgetreten sind
  • zu den Frühsymptomen des Baclofen-Entzugs zählen
    • Wiederauftreten der ursprünglich vorhandenen Spastik
    • Juckreiz
    • niedriger Blutdruck
    • Parästhesien
    • Priapismus
  • einige Symptome eines fortgeschrittenen Entzugssyndroms ähneln denen
    • einer autonomen Dysreflexie
    • einer Infektion oder Sepsis
    • einer malignen Hyperthermie
    • einem malignen neuroleptischen Syndrom
    • oder anderen Zuständen, die mit einem hypermetabolen Zustand oder einer ausgedehnten Rhabdomyolyse einhergehen
  • weitere Symptome eines abrupten Absetzens können sein
    • Halluzinationen
    • psychotische, manische oder paranoide Zustände
    • starke Kopfschmerzen
    • Schlaflosigkeit
    • im Einzelfall eines Stiff-Man-ähnlichen Syndroms ist eine vegetative Krise mit Herzversagen beobachtet worden
  • in den meisten Fällen traten Entzugssymptome innerhalb weniger Stunden nach Unterbrechung der intrathekalen Gabe auf
  • häufige Gründe für die abrupte Unterbrechung der intrathekalen Gabe sind
    • Funktionsstörungen des Katheters (besonders Störungen am Anschluss)
    • geringes Volumen im Pumpenreservoir
    • leere Batterie der Pumpe
    • Gerätefunktionsstörungen
    • in manchen Fällen können auch menschliche Fehler beteiligt gewesen sein
  • es wurden Gerätefunktionsstörungen berichtet, die die Arzneimittelabgabe verändern und zu Entzugserscheinungen führen, die letztendlich zum Tode geführt haben
  • um eine abrupte Unterbrechung der intrathekalen Gabe von Baclofen zu verhindern, muss der Programmierung und der Überwachung des Infusionssystems, den Zeitplänen und Verfahren für das Nachfüllen der Pumpe sowie den Alarmsignalen der Pumpe besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden
• Therapie von Absetzerscheinungen / Entzugssymptomen
  • schnelle, korrekte Diagnosestellung und Behandlung in einer notfallmedizinischen oder intensivmedizinischen Einrichtung sind wichtig, um die möglicherweise lebensbedrohenden zentralnervösen und systemischen Auswirkungen des Entzugs zu verhindern
  • als Behandlung wird Wiederaufnahme der Baclofen-Zufuhr in der gleichen oder annähernd gleichen Dosierung wie vor der Unterbrechung der Baclofen-Zufuhr empfohlen
  • wenn jedoch Wiederaufnahme der Baclofen-Zufuhr verzögert erfolgt, kann eine Behandlung mit GABA-Agonisten wie oralem bzw. enteralem Baclofen oder oralen, enteralen bzw. intravenösen Benzodiazepinen potenziell tödliche Folgeerscheinungen verhindern
  • allerdings keine Gewähr, dass die alleinige Gabe von oralem bzw. enteralem Baclofen die Verschlimmerung der Entzugssymptome verhindern kann
• Nierenfunktionsstörungen
  • mit großer Vorsicht bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen anwenden
  • Dosis muss unter Umständen entsprechend der klinischen Situation bzw. dem Grad der verminderten renalen Clearance reduziert werden
  • nach oraler Gabe von Baclofen
    • schwere neurologische Ereignisse beobachtet
    • kam es in seltenen Fällen zu einer Erhöhung der SGOT (AST), der alkalischen Phosphatase und der Blutglucose
• Ältere Patienten (> 65 Jahre)
  • sind während der Anpassungsphase unter Umständen anfälliger für die Nebenwirkungen von oralem Baclofen; kann auch bei Baclofen-Infusionslösung zutreffen
  • im Rahmen klinischer Studien sind einige Patienten > 65 Jahre mit Baclofen intrathekal behandelt worden, ohne dass spezielle Probleme zu beobachten waren
  • bei älteren Patienten kann es in Dosisanpassungsphase von oral verabreichtem Baclofen eher zu Nebenwirkungen kommen, möglicherweise gilt dies auch für intrathekale Verabreichung von Baclofen
  • da die optimale Dosierung jedoch individuell angepasst wird, dürften sich bei der Behandlung älterer Patienten keine besonderen Probleme ergeben
• Skoliose
  • die Entstehung einer Skoliose oder die Verschlechterung einer bestehenden Skoliose kann bei einer begrenzten Anzahl der behandelten Patienten nicht ausgeschlossen werden
  • Anzeichen einer Skoliose sollten während der Behandlung überwacht werden