Buprenorphin PUREN 0.4 mg Sublingualtabletten

Erwachsene und Jugendliche (> 15 Jahre)

• Substitutionstherapie bei Opioidabhängigkeit im Rahmen einer umfassenden therapeutischen Überwachung medizinischer, sozialer und psychologischer Maßnahmen
  • für Patienten, die der Behandlung einer Opiatabhängigkeit zugestimmt haben

• Substitutionstherapie bei Opiatabhängigkeit
  • allgemein
    • Behandlung unter Aufsicht eines Arztes mit Erfahrung in der Behandlung von Opiatabhängigkeit / Sucht
    • Buprenorphin-Behandlung als Teil einer umfassenden Behandlung der Opioid-Drogenabhängigkeit verschreiben
    • Ergebnis der Behandlung abhängig von der verordneten Dosis sowie von den kombinierten medizinischen, psychologischen, sozialen und pädagogischen Maßnahmen, die bei der Überwachung des Patienten ergriffen werden
  • besondere Vorsichtsmaßnahmen vor Einleitung der Therapie
    • vor Behandlungsbeginn berücksichtigen
      • Typ der Opiatabhängigkeit (z. B. langsam oder schnell wirksames Opiat)
      • Zeit seit der letzten Opiateinnahme
      • Grad der Opiatabhängigkeit
    • um einen Entzug zu vermeiden
      • Einstellung mit Buprenorphin sollte erfolgen, sobald objektive und klare Zeichen eines Entzugs sichtbar werden (z. B. eine Punktzahl als Richtwert verwenden, die eine leichte bis mäßige Entzugssymptomatik auf der validierten Clinical Opioid Withdrawal Scale (COWS) anzeigt)
  • Erwachsene und Jugendliche (> 15 Jahre)
    • Therapiebeginn
      • 2 - 4 mg Buprenorphin 1mal / Tag
      • zusätzliche Dosis an Tag 1
        • 2 - 4 mg Buprenorphin, abhängig von den individuellen Bedürfnissen der Patienten
    • opiatabhängige Patienten ohne vorherigen Entzug
      • Therapiebeginn
        • beim Auftreten von Entzugserscheinungen, frühestens 6 Stunden nach der letzten Anwendung des Opiats (z. B. Heroin, schnell wirksame Opiate)
    • Patienten unter Methadon
      • vor Therapiebeginn: Methadon-Dosis auf max. 30 mg / Tag reduzieren
      • Therapiebeginn
        • beim Auftreten von Entzugserscheinungen
        • frühestens 24 Stunden nach der letzten Methadoneinnahme
      • Arzneimittel kann bei von Methadon abhängigen Patienten Entzugserscheinungen auslösen
      • während des Therapiebeginns
        • tägliche Überwachung der Dosierung, um korrekte sublinguale Platzierung der Tablette zu gewährleisten und das Ansprechen des Patienten auf die Behandlung als Anhaltspunkt für die effektive Dosis-Titration entsprechend der klinischen Wirkung zu überwachen
    • Dosisanpassung und Erhaltungsdosis
      • nach Behandlungsbeginn am ersten Tag
        • Patient in den nächsten Tagen auf eine Erhaltungsdosis stabilisieren, indem die Dosis entsprechend der klinischen Wirkung des einzelnen Patienten schrittweise angepasst wird
      • Dosis-Titration
        • in Schritten von 2 - 8 mg Buprenorphin
        • richtet sich nach der Neubeurteilung des klinischen und psychologischen Status des Patienten
      • maximale tägliche Einzeldosis: 24 mg Buprenorphin
      • insbesondere während der Einleitung der Therapie: tägliche Ausgabe während der Einleitung empfohlen
      • nach Stabilisierung der Therapie
        • vertrauenswürdigen Patienten kann ein Vorrat an Buprenorphin, der für mehrere Behandlungstage ausreicht, gegeben werden
        • Abgabemenge auf 7 Tage oder entsprechend lokalen Bestimmungen begrenzen
    • eine Geringere als die tägliche Dosierung
      • nach Erreichen einer zufriedenstellenden Stabilisierung ggf. Häufigkeit der Buprenorphindosierung herabsetzen
      • Verabreichung der doppelten Tagesdosis 1mal / 2 Tage oder Verteilung der Einnahme auf 3mal / Woche (z. B. Montag und Mittwoch die doppelte und Freitag die 3fache Tagesdosis)
      • maximale tägliche Einzeldosis: 24 mg Buprenorphin nicht überschreiten
      • > 8 mg Buprenorphin / Tag
        • Therapie für diesen Patienten unpassend
    • Dosisreduktion und Beendigung der Therapie
      • wenn die klinische Bewertung und der Patient den Abbruch der Behandlung in Erwägung ziehen: nur mit Vorsicht
      • Entscheidung, die Therapie nach einer Zeit der Erhaltung oder kurzen Stabilisierung abzubrechen, im Rahmen eines umfassenden Behandlungsplans treffen
      • um Entzugssymptome und einen möglichen Rückfall in den illegalen Drogenkonsum zu vermeiden
        • Buprenorphindosis in günstigen Fällen im Laufe der Zeit schrittweise verringern, bis die Behandlung abgebrochen werden kann
      • nach Erreichen einer zufriedenstellenden Stabilisierung
        • allmähliche Dosisreduktion nach Zustimmung des Patienten auf eine niedrigere Erhaltungsdosis
        • wenn angemessen kann die Behandlung ggf. beendet werden
      • nach Beendigung der Buprenorphin-Therapie
        • Patienten überwachen, da die Möglichkeit eines Rückfalls besteht
  • Behandlungsziele und Absetzen der Behandlung
    • vor Behandlungsbeginn
      • Vereinbarung einer Behandlungsstrategie, einschließlich Behandlungsdauer und Behandlungsziele gemeinsam mit dem Patienten
    • während der Behandlung
      • häufiger Kontakt zwischen Arzt und Patient, um die Notwendigkeit einer fortgesetzten Behandlung zu beurteilen, die Beendigung der Behandlung in Erwägung zu ziehen und die Dosis bei Bedarf anzupassen
    • wenn ein Patient die Therapie nicht länger benötigt
      • Dosis allmählich reduzieren, um das Auftreten von Entzugserscheinungen zu vermeiden

Dosisanpassung

• ältere Patienten (> 65 Jahre)
  • Unbedenklichkeit und Wirksamkeit nicht nachgewiesen
  • keine Dosierungsempfehlung
• eingeschränkte Nierenfunktion
  • keine Modifikation der Buprenorphindosis erforderlich
  • schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30 ml / Min.)
    • Anwendung mit Vorsicht
• eingeschränkte Leberfunktion
  • vor Einleitung der Therapie Leberfunktionswerte und Virushepatitis-Status bestimmen
  • Auswirkungen einer Leberfunktionsstörung auf die Pharmakokinetik von Buprenorphin wurden in einer Post-Marketing-Studie untersucht
    • Buprenorphin wird in der Leber weitgehend metabolisiert
    • Plasmaspiegel von Buprenorphin bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen sind höher
  • leicht
    • systemische Exposition geringfügig erhöht
    • keine Dosisanpassung
    • Patienten auf Anzeichen und Symptome einer Toxizität oder Überdosierung überwachen
  • mäßig
    • Anwendung mit Vorsicht
    • Reduzierung der Anfangs- und Erhaltungsdosen in Betracht ziehen
  • schwer
    • Anwendung kontraindiziert
  • Patienten mit positivem Virushepatitisbefund, Patienten, die Begleitmedikationen, und / oder Patienten, bei denen eine Leberfunktionsstörung vorliegt
    • es besteht das Risiko einer schnelleren Leberschädigung
    • vor Beginn der Therapie: Leberfunktionstests und die Dokumentation des Virushepatitis-Status empfohlen
    • regelmäßige Kontrolle der Leberfunktion empfohlen
• Kinder und Jugendliche (< 15 Jahre)
  • Anwendung nicht empfohlen
  • Sicherheit und Wirksamkeit nicht erwiesen
  • keine Daten vorhanden
• Jugendliche (15 - 17 Jahre)
  • fehlende Daten
  • Patienten während der Behandlung enger überwachen

• Überempfindlichkeit gegen Buprenorphin
• schwere respiratorische Insuffizienz, Atemdepression, Obstruktion der Atemwege
• akute abdominelle Krankheitszustände, Ileus, gastrointestinale Motilitätsstörungen
• schwere Leberinsuffizienz
• akuter Alkoholismus oder Delirium tremens
• schwere Kopfverletzungen und erhöhter Hirndruck wegen der atemdepressiven Wirkung von Opioiden und der Gefahr einer weiteren Erhöhung des cerebrospinalen Drucks
• Behandlung mit Monoaminoxidasehemmern (MAO-Hemmern, auch innerhalb von 2 Wochen nach deren Absetzen)
• vor einer Operation oder innerhalb der ersten 24 Stunden nach einer Operation
• gleichzeitige Anwendung von Opioidantagonisten (Naltrexon, Nalmefen) für die Behandlung von Alkohol- oder Opioidabhängigkeit
• Stillzeit
• Kinder und Jugendliche (Altersgrenzen siehe jeweilige Herstellerinformationen)
  • für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen < 18 Jahren mit Buprenorphin liegen keine Erkenntnisse zu Wirksamkeit und Unbedenklichkeit vor

• Infektionen und parasitäre Erkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Bronchitis
    • Infektion
    • Influenza
    • Pharyngitis
    • Rhinitis
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Harnwegsinfektion
    • Vaginalinfektion
• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Lymphadenopathie
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Anämie
    • Leukozytose
    • Leukopenie
    • Thrombozytopenie
• Erkrankungen des Immunsystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Überempfindlichkeit
      • zu den häufigsten Anzeichen und Symptomen einer Überempfindlichkeit zählen Hautausschläge, Urtikaria und Pruritus
      • Fälle von Bronchospasmus, Atemdepression, Angioödem und anaphylaktischem Schock berichtet
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • anaphylaktischer Schock
    • Angioödem / angioneurotisches Ödem (Quincke-Ödem)
• Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Appetitlosigkeit
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • verminderter Appetit
    • Hyperglykämie
    • Hyperlipidämie
    • Hypoglykämie
• Psychiatrische Erkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Schlaflosigkeit
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Unruhe
    • Angst
    • Depression
    • verminderte Libido
    • Feindseligkeit
    • Nervosität
    • Benommenheit
    • Paranoia
    • anomales Denken
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Halluzinationen
    • abnorme Träume
    • Agitiertheit
    • Apathie
    • Depersonalisation
    • Euphorie
    • Feindseligkeit
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Arzneimittelabhängigkeit
    • bei Patienten mit ausgeprägter Drogenabhängigkeit
      • initiale Gabe von Buprenorphin kann zu einem Arzneimittelentzugssyndrom führen, das dem für Naloxon beschriebenen Entzugssyndrom ähnlich ist, wenn es angewendet wird, bevor die agonistischen Wirkungen, die ein vor Kurzem stattgefundener Opioidgebrauch oder -missbrauch ausgelöst hat, abgeklungen sind
• Erkrankungen des Nervensystems
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Kopfschmerzen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Vertigo
    • Schwindel
    • Hypertonie
    • Migräne
    • Parästhesie
    • Schläfrigkeit / Somnolenz
    • Synkope
    • Tremor
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Amnesie
    • Hyperkinesie
    • Krampfanfall
    • Sprachstörung
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Synkope
• Augenerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Lakrimationsstörung (Tränenfluss)
    • Mydriasis
    • Amblyopie
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Konjunktivitis
    • Miosis
• Herzerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Verlängerung des QT-Intervalls im EKG
    • Palpitationen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Angina pectoris
    • Bradykardie
    • Myokardinfarkt
    • Tachykardie
• Gefäßerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • orthostatische Hypotonie
    • Vasodilatation
    • Hypertonie
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hypotonie
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Orthostasesyndrom
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Nasenfluss
    • Husten
    • Dyspnoe
    • Gähnen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Atemdepression
    • Asthma
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Bronchospasmus
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Übelkeit
    • Obstipation
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Diarrhö
    • Mundtrockenheit
    • Dyspepsie
    • gastrointestinale Störungen
    • Flatulenz
    • Zahnerkrankungen
    • Erbrechen
    • Bauchschmerzen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Mundulzeration
    • Verfärbung der Zunge
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Karies
• Leber- und Gallenerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Lebernekrose
    • Hepatitis
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Transaminasenerhöhung
    • akute Hepatitis
    • zytolytische Hepatitis
    • Ikterus
    • hepatische Nekrose
    • hepatorenales Syndrom
    • hepatische Enzephalopathie
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Hyperhidrosis
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Hautausschlag
    • Pruritus
    • Urtikaria
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Akne
    • Alopezie
    • Dermatitis exfoliativa
    • trockene Haut
    • Raumforderung der Haut
• Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Arthralgie
    • Rückenschmerzen
    • Knochenschmerzen
    • Muskelspasmen
    • Myalgie
    • Nackenschmerzen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Arthritis
• Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Dysmenorrhö
    • Erektionsstörung
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Amenorrhoe
    • Ejakulationsstörung
    • Menorrhagie
    • Metrorrhagie
• Erkrankungen der Nieren und Harnwege
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Anomalie des Urins
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Albuminurie
    • Dysurie
    • Hämaturie
    • Nephrolithiasis
    • Harnretention
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Asthenie
    • Arzneimittelentzugssyndrom
    • Schmerzen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Brust(korb)schmerzen
    • Schüttelfrost, Frösteln
    • Unwohlsein
    • periphere Ödeme
    • Pyrexie
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hypothermie
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • neonatales Arzneimittelentzugssyndrom bei Neugeborenen berichtet, deren Mütter während der Schwangerschaft Buprenorphin erhalten hatten
      • dieses Syndrom kann leichter und langwieriger sein als ein durch µ-Opioid-Vollagonisten bedingtes Entzugssyndrom
      • Art des Syndroms kann in Abhängigkeit von der Vorgeschichte des Drogenkonsums der Mutter variieren
    • in Fällen intravenösen Missbrauchs:
      • lokale, in manchen Fällen septische Reaktionen (Abszess, Cellulitis)
      • potenziell schwerwiegende akute Hepatitis
      • andere akute Infektionen, wie Pneumonie und Endokarditis
• Untersuchungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Gewichtsabnahme
    • abnormer Leberfunktionstest
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • erhöhter Kreatininwert im Blut
• Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Verletzung
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hitzschlag

• Sublingualtabletten ausschließlich zur sublingualen Anwendung
• Tabletten dürfen nicht geschluckt, zerkleinert oder gekaut werden
• Arzt muss den Patienten darüber informieren, dass die sublinguale Anwendung die einzige wirksame und sichere Art der Anwendung dieses Arzneimittels darstellt
• Sublingualtablette bis zur Auflösung unter der Zunge halten
  • üblicherweise innerhalb von 5 - 10 Min.
  • nicht schlucken und keine Speisen oder Getränke zu sich nehmen, bis sich die Tablette vollständig aufgelöst hat
• Dosis kann sich aus mehreren Buprenorphin-Sublingualtabletten unterschiedlicher Stärke zusammensetzen
• Tabletten können sublingual alle gleichzeitig oder in zwei geteilten Portionen verabreicht werden
• zweite Portion sublingual direkt nach dem Auflösen der ersten Portion verabreichen

• kontraindiziert in der Stillzeit
• Stillen sollte während der Behandlung mit Buprenorphin eingestellt werden
• Buprenorphin und dessen Metaboliten werden in die Muttermilch ausgeschieden
• Untersuchungen an Ratten haben gezeigt, dass Buprenorphin die Laktation hemmt
• klinische Daten fehlen

• Buprenorphin darf während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, dass eine Behandlung mit Buprenorphin aufgrund des klinischen Zustandes der Frau erforderlich ist
  • Buprenorphin sollte während der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn der potenzielle Nutzen das potenzielle Risiko für den Fötus überwiegt
  • sollte eine Verabreichung von Buprenorphin zum Ende der Schwangerschaft hin notwendig sein, muss das Neugeborene engmaschig überwacht werden
  • zudem sollte die Anwendung von Buprenorphin während der Schwangerschaft durch den Arzt sorgfältig überprüft werden
• keine (ausreichenden) oder nur begrenzte Daten zur Anwendung von Buprenorphin bei Schwangeren vorliegend (< 300 Schwangerschaftsausgänge)
• tierexperimentelle Studien
  • haben keine Reproduktionstoxizität gezeigt
  • das potentielle Risiko für den Menschen ist unbekannt
• gegen Ende der Schwangerschaft kann Buprenorphin auch nach kurzer Anwendungsdauer eine Atemdepression beim Neugeborenen hervorrufen
• Entzugssyndrom beim Neugeborenen
  • Langzeitanwendung während der letzten drei Schwangerschaftsmonate kann zu einem Entzugssyndrom beim Neugeborenen führen (z.B. Hypertonie, neonataler Tremor, neonatale Agitation, Myoklonus oder Krämpfe)
  • Syndrom tritt im Allgemeinen mit einer Verzögerung von einigen Stunden bis zu einigen Tagen nach der Geburt auf
  • wegen der langen Halbwertszeit von Buprenorphin sollte in Betracht gezogen werden, das ungeborene Kind am Ende der Schwangerschaft mehrere Tage lang zu überwachen, um dem Risiko einer Atemdepression oder eines Entzugssyndroms bei Neugeborenen vorzubeugen
• Fertilität
  • keine, oder nur begrenzte Daten zum Einfluss von Buprenorphin auf die menschliche Fertilität vorliegend
  • tierexperimentelle Studien haben eine Verringerung der weiblichen Fertilität unter hohen Dosen gezeigt (systemische Exposition > 2,4-Fache der Exposition des Menschen bei der empfohlenen Höchstdosis von 24 mg Buprenorphin / Tag, basierend auf den AUC-Werten)

• nur für die Behandlung einer Opioidabhängigkeit bestimmt
  • empfohlen, dass die Therapie von einem Arzt verordnet wird, der eine umfassende Versorgung und Betreuung des opioidabhängigen Patienten sicherstellt
  • Behandlung unter Aufsicht eines Arztes mit Erfahrung in der Behandlung von Opiatabhängigkeit/-sucht bzw. Drogenabhänbgiger und, wann immer möglich, in Zentren, die sich auf die Behandlung der Drogenabhängigkeit spezialisiert haben
• Dauer der Anwendung
  • richtet sich nach dem vereinbarten Behandlungsziel
  • Ausgang der Behandlung hängt von der verschriebenen Dosis und auch von den kombinierten medizinischen, psychologischen, sozialen und unterweisenden Maßnahmen während der Überwachung des Patienten ab
• besondere Risiken bei Patienten unter Substitutionsbehandlung
  • vor Behandlungsbeginn muss die Opiatabhängigkeit durch ein positives Urin-Screening auf Opiate bestätigt sein
  • Buprenorphin hat ein Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial, das dem anderer starker Opioide entspricht
  • während der Substitutionsbehandlung regelmäßig Harnkontrollen (Harnabgabe unter Sicht), u.a. auf Opioide (auch quantitativ), Barbiturate, Methaqualon und Benzodiazepine, falls ratsam auf Cocain und Amphetamine und deren Metaboliten zu veranlassen
    • der/die Patientin sollte auf Einstichstellen untersucht werden
  • bei hohen Tagesdosen besonders engmaschige Überwachung hinsichtlich somatischer und psychischer Beschwerden erforderlich
  • bei Anwendung eines Opioidantagonisten kommt es zu Entzugserscheinungen
    • Beendigung der Einnahme soll zur Vermeidung von Entzugserscheinungen nur ausschleichend erfolgen
    • Absetzen der Behandlung kann zu Entzugserscheinungen, die verzögert auftreten können (bis zu 2 Wochen), führen
• nicht bestimmungsgemäßer Gebrauch, Missbrauch und Entwendung / Verbreitung
  • Buprenorphin als sublinguale Darreichungsform darf keinesfalls parenteral angewendet werden, da es durch rasche Gewebeanflutung mit hohen Wirkstoffkonzentrationen zu schweren Nebenwirkungen mit tödlichem Verlauf kommen kann; mögliche Folgen missbräuchlicher Injektion der aufgelösten, sublingualen Darreichungsform:
    • Tod durch Atemstillstand nach zu rascher Aufnahme des Wirkstoffes
    • Überempfindlichkeitsreaktion (periphere Blutdrucksenkung bis hin zum Kreislaufschock)
    • lokale Reaktion wie Thrombophlebitis, Abszess an der Einstichstelle
    • systemische Reaktionen wie Thromboembolien bis hin zu Lungenembolien
    • Bakteriämie inklusive Sepsis und Endokarditis
    • Hepatitis, akute Leberschäden
  • sublinguale Darreichungsform
    • Arzt muss den Patienten darauf hinweisen, dass die sublinguale Anwendung die einzig wirksame und sichere Verabreichungsart für dieses Arzneimittel ist und ihn mit entsprechender Deutlichkeit über mögliche Folgen eines Missbrauchs informieren
  • Buprenorphin kann, wie andere legale oder illegale Opioide auch, missbräuchlich oder nicht bestimmungsgemäß angewendet werden
    • Risiken einer missbräuchlichen oder nicht bestimmungsgemäßen Anwendung sind z.B. Überdosierung, Verbreitung von hämatogen übertragenen viralen oder lokalen und systemischen Infektionen, Atemdepression und Leberschädigung
    • das Risiko von schweren Nebenwirkungen wie Überdosierung oder Behandlungsabbruch ist erhöht, wenn der Patient zu wenig Buprenorphin erhält und beginnt, die Entzugssymptome mit Opiaten, Alkohol oder anderen Sedativa und Hypnotika (insbesondere Benzodiazepine) selbst zu behandeln
  • missbräuchliche Anwendung von Buprenorphin durch Personen, denen das Arzneimittel nicht verordnet wurde
    • beinhaltet außerdem das Risiko neuer Drogenabhängiger, die Buprenorphin als Hauptdroge missbrauchen, wenn das Arzneimittel direkt vom betreffenden Patienten zum illegalen Gebrauch in Umlauf gebracht, oder wenn es nicht genügend gegen Diebstahl gesichert wird
  • suboptimale Behandlung mit Buprenorphin kann einen Arzneimittelmissbrauch durch den Patienten zur Folge haben, was zu Überdosierung oder Behandlungsabbruch führen kann
    • ein Patient, der eine zu niedrige Dosis Buprenorphin erhält, könnte auf unkontrollierte Entzugssymptome weiterhin mit der Selbstbehandlung mit Opioiden, Alkohol oder sonstigen Sedativa / Hypnotika, z.B. Benzodiazepinen, reagieren
  • um das Risiko eines nicht bestimmungsgemäßen Gebrauchs und Missbrauchs zu minimieren, sollten die Ärzte bei der Verordnung und Ausgabe von Buprenorphin das Risiko der Verbreitung in illegale Märkte berücksichtigen und geeignete Vorsichtsmaßnahmen ergreifen
    • in der frühen Therapiephase sollten nicht mehrere Dosen gleichzeitig verschrieben und dem Bedarf des Patienten angemessene Nachbeobachtungstermine zur klinischen Überwachung angesetzt werden
    • zu Beginn der Behandlung das Arzneimittel nicht zur Einnahme mit nach Hause geben
• Take-Home-Verschreibung
  • während der Einleitung der Therapie wird eine tägliche Ausgabe von Buprenorphin an den Patienten empfohlen
    • nach der Stabilisierung kann vertrauenswürdigen Patienten ein Vorrat , der für mehrere Behandlungstage ausreicht, gegeben werden gemäß den lokalen Bestimmungen
  • im Falle einer Take-Home-Verschreibung hat der Arzt dafür Sorge zu tragen, dass die aus der Mitgabe des Substitutionsmittels resultierenden Risiken einer Selbst- oder Fremdgefährdung so weit wie möglich ausgeschlossen werden und der Patient das ihm verschriebene Substitutionsmittel bestimmungsgemäß verwendet
  • bei missbräuchlicher, nicht bestimmungsgemäßer Anwendung durch den Patienten ist die Take-Home-Verschreibung sofort einzustellen. Eine missbräuchliche Anwendung liegt vor, wenn der Patient ihn gefährdende Stoffe wie z B. Benzodiazepine verwendet oder Buprenorphin i.v. injiziert
• Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
  • bei Auftreten folgender Erkrankungen während der Anwendung von Buprenorphin Vorsicht geboten und Arzneimitteldosis ggf. herabsetzen:
    • Asthma bronchiale oder respiratorische Insuffizienz (z.B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Cor pulmonale, eingeschränkte Atemreserve, Hypoxie, Hyperkapnie oder Kyphoskoliose, einer Verkrümmung der Wirbelsäule mit potenziell resultierender Atemnot)
    • (vorbestehende) Atemdepression
      • Patienten sollten engmaschig auf Anzeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden
        • dringend empfohlen, Patienten und ihre Bezugspersonen über diese Symptome zu informieren
      • einige Todesfälle infolge von Atemdepression beschrieben, insbesondere bei kombinierter Anwendung von Buprenorphin mit Benzodiazepinen oder wenn Buprenorphin nicht gemäß der Fachinformation angewendet wurde
      • auch bei gleichzeitiger Anwendung von Buprenorphin zusammen mit anderen zentral dämpfenden Arzneimitteln besteht ein erhöhtes Risiko von Atemdepression, die möglicherweise tödlich verlaufen kann
      • Todesfälle auch in Zusammenhang mit der gleichzeitigen Anwendung von Buprenorphin und anderen zentral dämpfenden Mitteln, z.B. Alkohol und anderen Opioiden, berichtet
      • bei Anwendung von Buprenorphin bei nicht opioidabhängigen Personen, die keine Toleranz gegenüber den Wirkungen von Opioiden haben, kann eine möglicherweise tödliche Atemdepression auftreten
      • Buprenorphin kann bei Kindern und nicht abhängigen Personen bei versehentlicher oder absichtlicher Einnahme zu einer schweren, möglicherweise tödlichen Atemdepression führen
        • Patienten müssen ermahnt werden
          • die Packung an einem sicheren Ort aufzubewahren
          • die Packung nie im Voraus zu öffnen
          • die Packung für Kinder und andere Haushaltsmitglieder unerreichbar aufzubewahren,
          • dieses Arzneimittel nie vor Kindern einzunehmen
        • bei versehentlicher Einnahme oder Verdacht auf Einnahme umgehend Notdient verständigen
        • Kinder und nicht abhängige Personen sind vor der Einnahme zu schützen
    • Risiken einer gleichzeitigen Anwendung von sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiazepine oder verwandte Arzneimittel
      • gleichzeitige Anwendung von Buprenorphin und sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiazepine oder verwandte Arzneimittel kann zu Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen
        • aufgrund dieser Risiken gleichzeitige Verschreibung mit diesen sedierenden Arzneimitteln nur bei den Patienten angebracht, für die es keine alternativen Behandlungsmöglichkeiten gibt
      • wenn dennoch eine gleichzeitige Verschreibung von Buprenorphin zusammen mit Sedativa für notwendig erachtet wird
        • sollte die niedrigste wirksame Dosis angewendet werden, und die Behandlungsdauer sollte so kurz wie möglich sein
        • Patienten sollten engmaschig auf Anzeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden
        • in diesem Zusammenhang dringend empfohlen, Patienten und ihre Bezugspersonen über diese Symptome zu informieren
    • ZNS-dämpfende Wirkung / ZNS-Depression
      • Buprenorphin kann Benommenheit hervorrufen, insbesondere wenn es zusammen mit Alkohol oder zentral dämpfenden Mitteln (z.B. Benzodiazepine, Tranquilizern, Sedativa oder Hypnotika) eingenommen wird
      • Risiken der gleichzeitigen Anwendung mit Alkohol, alkoholischen Getränken oder alkoholhaltigen Arzneimittel
        • gleichzeitige Anwendung von Opioiden, einschließlich Buprenorphin, und Alkohol kann zu Sedierung, Atemdepression, Koma und zum Tod führen
        • während der Behandlung mit Buprenorphin dürfen keine alkoholischen Getränke oder alkoholhaltigen Arzneimittel eingenommen werden, es muss auf Alkohol verzichtet werden
      • ärztliche Überwachung erforderlich bei gleichzeitiger Anwendung von
        • zentral dämpfenden Arzneimitteln
        • anderen Opioidderivaten (Analgetika und Antitussiva)
        • bestimmten Antidepressiva
        • sedativen H1-Rezeptorantagonisten
        • Barbituraten
        • Anxiolytika
        • Neuroleptika
        • Clonidin und verwandten Substanzen
      • Patient entsprechend darüber aufklären, dass der Konsum von Alkohol, illegalen Opioiden, anderen zentral dämpfenden Substanzen oder Arzneimitteln (wie z. B. Benzodiazepinen oder Hypnotika) bzw. anderen Substitutionsmitteln in Anbetracht der Potenzierung der Atemdepression zum Tod durch Atemstillstand führen kann
    • Hepatitis und hepatische Ereignisse
      • bei allen Patienten sollten in regelmäßigen Abständen Leberfunktionstests vorgenommen werden
      • in klinischen Studien und Nebenwirkungsberichten nach Markteinführung bei Opioidabhängigen Fälle von akuter Leberschädigung beschrieben
        • Spektrum der abnormen Veränderungen reicht von passageren asymptomatischen Erhöhungen der Lebertransaminasen bis hin zu Berichten von zytolytischer Hepatitis, Leberversagen, Lebernekrose, hepatorenalem Syndrom, hepatischer Enzephalopathie und Tod
      • in vielen Fällen könnten vorbestehende mitochondrale Störungen (Abweichungen der Leberenzymwerte, genetische Erkrankungen, Infektionen mit dem Hepatitis-B- oder Hepatitis-C-Virus, Alkoholmissbrauch, Anorexie, die gleichzeitige Anwendung von anderen potenziell hepatotoxischen Arzneimitteln oder Mitochondrientoxinen (wie z. B. Acetylsalicylsäure, Isoniazid, Valproat, Amiodaron, Proteasehemmer, antiretrovirale Nukleosidanaloga)) oder ein fortbestehender intravenöser Drogenmissbrauch ursächlich sein oder dazu beitragen
        • vor der Verordnung von Buprenorphin und während der Therapie müssen diese zugrundeliegenden Faktoren berücksichtigt werden
      • bei Verdacht auf ein hepatisches Ereignis
        • weitergehende biologische und ätiologische Evaluierung erforderlich
        • ausgehend von den Befunden kann das Arzneimittel vorsichtig abgesetzt werden, um Entzugssymptome und einen erneuten illegalen Drogenabusus zu verhindern
        • bei Fortführung der Therapie Leberfunktion engmaschig überwachen
      • bei allen Patienten sollten in regelmäßigen Abständen Leberfunktionstests vorgenommen werden
    • Leberfunktionsstörung
      • vor Einleitung der Therapie sollten die Leberfunktionswerte und der Virushepatitis-Status bestimmt werden
      • bei Patienten mit positivem Virushepatitisbefund, bei Patienten, die Begleitmedikation erhalten , und / oder bei Patienten, bei denen eine Leberfunktionsstörung vorliegt
        • besteht das Risiko einer schnelleren Leberschädigung
        • regelmäßige Kontrolle der Leberfunktion wird empfohlen
      • Einfluss einer beeinträchtigten Leberfunktion auf die Pharmakokinetik von Buprenorphin in einer Anwendungsbeobachtung untersucht
      • da Buprenorphin überwiegend in der Leber metabolisiert wird, wurden bei Patienten mit mittelschwerer und schwerer Leberfunktionsstörung erhöhte Plasmaspiegel von Buprenorphin nach Einzeldosisgabe festgestellt
      • Patienten sollten auf Anzeichen und Symptome von Opioid-Entzugserscheinungen und einer durch erhöhte Buprenorphinkonzentration verursachten Toxizität oder Überdosierung überwacht werden
      • hepatische Metabolismus von Buprenorphin kann bei Leberinsuffizienz verändert sein, was zu erhöhten Plasmakonzentrationen von Buprenorphin führen kann
        • Reduktion der Buprenorphin- Dosis kann erforderlich sein
      • Patienten mit mäßiger Beeinträchtigung der Leberfunktion
        • Vorsicht bei der Anwendung
      • Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung
        • kontraindiziert
    • Nierenfunktionsstörung
      • Ausscheidung über die Niere kann verzögert / verlängert sein, da 20 - 30 % der applizierten Dosis renal eliminiert werden
      • Metaboliten von Buprenorphin akkumulieren bei Patienten mit Niereninsuffizienz
      • dennoch spielt Ausscheidung über die Niere in der Gesamt-Clearance von Buprenorphin eine relativ geringe Rolle, daher ist in der Regel keine auf der Nierenfunktion basierende Dosisänderung erforderlich
      • Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 30 ml / Min.)
        • Vorsicht bei der Anwendung
    • kardiovaskuläres System und Arrhythmien
      • besonders sorgfältige medizinische Überwachung in folgenden Fällen erforderlich:
        • Patienten mit nachweislichen oder vermuteten EKG-Veränderungen (Verlängerung des QT-Intervalls im EKG) oder einem Ungleichgewicht des Elektrolythaushalts, v.a. Kaliummangel (Hypokaliämie)
        • klinisch signifikante Verringerung der Herzfrequenz (Bradykardie)
        • Behandlung mit bestimmten Arzneimitteln gegen Arrhythmie (Antiarrhythmika der Klassen I und III)
      • Arrhythmien
        • klinische Studien haben Belege dafür erbracht, dass eine Verlängerung des QT-Intervalls sehr oft während einer Behandlung mit reinen µ-Opioidrezeptoragonisten auftritt, was bedeutet, dass das Risiko des Auftretens einer polymorphen ventrikulären Tachykardie (Torsade de pointes) besteht
        • während einer Behandlung mit Buprenorphin, einem partiellen µ-Opioidrezeptoragonisten, kam es in klinischen Studien häufig zu einer Verlängerung des QT-Intervalls, deren Ursache noch nicht mit hundertprozentiger Sicherheit geklärt werden konnte
      • bei Patienten, bei denen die potenziellen Vorteile einer Buprenorphin-Therapie das Risiko des Auftretens einer Tachykardie überwiegen
        • sollte vor Behandlungsbeginn und nach zweiwöchiger Behandlung ein EKG durchgeführt werden, um die Auswirkungen von Buprenorphin auf das QT-Intervall festzustellen und zu beziffern
        • dementsprechend ratsam, vor und nach einer Dosiserhöhung ein EKG durchzuführen
    • beschleunigt einsetzendes Opioidentzugssyndrom
      • zu Beginn der Behandlung mit Buprenorphin muss sich der Arzt über das partiell agonistische Wirkungsprofil von Buprenorphin im Klaren sein
      • aufgrund der partiell agonistischen Wirkung von Buprenorphin muss der Patient darauf vorbereitet werden, dass die ersten 24 Stunden der Buprenorphin-Substitutionsbehandlung unangenehm, mit leichten Opiat-Entzugssymptomen, sein können
      • Buprenorphin kann bei opioidabhängigen Patienten zum beschleunigten Eintreten von Entzugssymptomen führen, wenn es verabreicht wird, bevor die agonistischen Wirkungen, die sich aus der jüngsten Opioidanwendung oder -missbrauch ergeben, nachgelassen haben
        • insbesondere wenn es dem Patienten früher als 6 Stunden nach der letzten Anwendung von Heroin oder eines anderen kurzwirksamen Opioids oder früher als 24 Stunden nach der letzten Methadon-Dosis verabreicht wird
      • Patienten sollten in der Umstellungsphase von Methadon auf Buprenorphin genau beobachtet werden, da von Entzugssymptomen berichtet wurde
      • zur Verhinderung eines beschleunigten Entzugs sollte die Einleitung der Behandlung mit Buprenorphin erfolgen, wenn objektive Anzeichen und Symptome eines leichten bis mäßigen Entzugs vorliegen
      • Entzugssymptome können auch mit einer suboptimalen Dosierung assoziiert sein
    • Bewusstseinsstörungen
    • Hypovolämie
    • obstruktive oder entzündliche Darmerkrankungen
    • Verdacht auf Ileus
    • Pankreatitis
    • Harnleiterkoliken
    • Phäochromozytom
  • besonders sorgfältige ärztliche Überwachung erforderlich bei Alkoholismus in der Vorgeschichte
• schlafbezogene Atmungsstörungen
  • Opioide können schlafbezogene Atmungsstörungen einschließlich zentraler Schlafapnoe und schlafbezogener Hypoxämie verursachen
  • Anwendung von Opioiden geht mit einer dosisabhängigen Erhöhung des Risikos für eine zentrale Schlafapnoe einher
  • bei Patienten mit zentraler Schlafapnoe sollte eine Verringerung der Opioidgesamtdosis in Betracht gezogen werden
• Toleranz und Opioidgebrauchsstörung (Missbrauch und Abhängigkeit)
  • Buprenorphin ist ein partieller µ (mü)-Opiatrezeptoragonist
  • Dauertherapie führt zur Abhängigkeit vom Opioidtyp
  • tierexperimentelle Studien und die klinische Erfahrung haben gezeigt, dass Buprenorphin zur Abhängigkeit führen kann, wobei diese Abhängigkeit jedoch nicht so stark ausgeprägt ist wie bei einem vollen Agonisten bzw. Morphin
  • bei wiederholter Anwendung von Opioiden wie Buprenorphin können sich eine Toleranz, eine physische und psychische Abhängigkeit und eine Opioidgebrauchsstörung entwickeln
    • durch Missbrauch oder absichtliche Falschanwendung von Buprenorphin kann es zu einer Überdosierung und/oder zum Tod kommen
    • Risiko, eine Opioidgebrauchsstörung zu entwickeln, ist bei Patienten mit Substanzgebrauchsstörung (einschließlich Alkoholgebrauchsstörung) in der persönlichen oder familiären Vorgeschichte (Eltern oder Geschwister), bei Rauchern oder bei Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen in der persönlichen Vorgeschichte (z. B. Major Depression, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen) erhöht
    • vor Beginn der Behandlung und während der Behandlung sollten die Behandlungsziele und ein Plan für die Beendigung der Behandlung mit dem Patienten vereinbart werden
    • Patienten müssen auf Anzeichen eines Suchtverhaltens (drug-seeking behaviour) überwacht werden (z. B. zu frühe Anfrage nach Folgerezepten)
      • hierzu gehört auch die Überprüfung der gleichzeitigen Anwendung von Opioiden und Psychopharmaka (wie Benzodiazepinen)
    • bei Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer Opioidgebrauchsstörung sollte die Konsultation eines Suchtspezialisten in Betracht gezogen werden
  • plötzliches Absetzen nicht empfohlen
    • da dies zu einem Entzugssyndrom führen kann, das möglicherweise auch verzögert eintritt
  • eine bestehende Opiatabhängigkeit kann durch Substitutionsbehandlung nicht rückgängig gemacht werden
    • daher ist es wichtig, den Empfehlungen zur Therapieeinleitung, Dosisanpassung und Überwachung des Patienten zu folgen
• Anwendung bei Kindern und Jugendlichen (Altersgrenzen können abweichen, detailierte Informationen siehe jeweilige Herstellerinformation)
  • Alter 15 - 18 Jahre: aufgrund mangelnder Daten für Jugendliche sollten Patienten dieser Altersgruppe während der Therapie engmaschiger überwacht werden bzw. das Arzneimittel nur mit Vorsicht eingenommen werden bzw. ist die Anwendung kontraindiziert - siehe Herstellerinformation
  • Alter < 15 Jahre: sollte nicht angewendet werden bzw. kontraindiziert, keine Daten zur Anwendung vorliegend - siehe Herstellerinformation
• Allgemeine Warnhinweise für die Anwendung von Opioiden
  • Opioide können bei ambulant behandelten Patienten eine orthostatische Hypotonie verursachen / Arzneimittel kann ein Orthostasesyndrom auslösen
  • Liquordruck
    • Opioide können zu einem erhöhten Liquordruck führen, der Krampfanfälle verursachen kann, so dass Opioide bei Patienten mit Kopfverletzungen, intrakraniellen Läsionen, anderen Zuständen mit möglicher Erhöhung des Liquordrucks oder Krampfanfällen in der Krankengeschichte mit Vorsicht anzuwenden sind
  • Vorsicht bei der Anwendung von Opioiden bei
    • Hypotonie
    • Prostatahypertrophie
    • Urethralstenose
    • Myxödem
    • Hypothyreose
    • Nebenniereninsuffizienz (z.B. Morbus Addison)
    • älteren oder geschwächten Patienten
  • eine durch Opioide verursachte Miosis, Veränderungen des Bewusstseinszustands und Veränderungen der Schmerzwahrnehmung als Symptom einer Krankheit
    • können die Patientenbeurteilung beeinträchtigen und die Diagnose oder den klinischen Verlauf einer Begleiterkrankung verschleiern
    • bei Schmerzen unter einer Substitutionsbehandlung ist nach Verifizierung des somatischen Korrelats eine zusätzlich analgetische Medikation erforderlich (ggf. Betreuung über Spezialeinrichtung)
  • Patienten mit Dysfunktion der Gallenwege
    • Opioide erhöhen den Druck im Gallengang
    • Vorsicht bei der Anwendung von Opioiden
  • gleichzeitige Einnahme mit
    • Monoaminoxidase-Hemmern (MAO-Hemmern)
      • kann zu einer Verstärkung der Wirkung von Opioiden führen (ausgehend von der Erfahrung mit Morphin)
    • mit anderen serotonergen Arzneimitteln wie MAO-Hemmern, selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitors,SSRI), Serotonin-Noradrenalin Wiederaufnahmehemmern (Serotonin Norepinephrine Re-Uptake Inhibitors, SNRI) oder trizyklischen Antidepressiva
      • kann zu einem Serotoninsyndrom, einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung, führen
      • wenn eine gleichzeitige Behandlung mit anderen serotonergen Arzneimitteln klinisch angezeigt ist
        • sorgfältige Beobachtung des Patienten empfohlen, insbesondere bei Behandlungsbeginn und Dosiserhöhungen
      • Symptome des Serotoninsyndroms umfassen unter anderem Veränderungen des Gemütszustandes, autonome Instabilität, neuromuskuläre Auffälligkeiten und/oder gastrointestinale Symptome
      • wenn ein Serotoninsyndrom vermutet wird, sind je nach der Schwere der Symptome
        • Dosisverringerung oder das Absetzen der Behandlung in Erwägung zu ziehen
    • Arzneimittel, die das Enzym CYP3A4 hemmen
      • können zu einer erhöhten Konzentration von Buprenorphin führen
      • eine Reduktion der Buprenorphindosis kann notwendig sein
      • bei Patienten, die bereits mit CYP3A4-Hemmern behandelt werden, ist eine vorsichtige Buprenorphin Dosistitration angezeigt, da eine geringe Dosis bei diesen Patienten ausreichend sein kann
  • Suizidversuche
    • Suizidversuche mit Opioiden sind Bestandteil des klinischen Zustandsbildes der Substanzabhängigkeit, v. a. in Kombination mit
      • trizyklischen Antidepressiva
      • Alkohol und
      • weiteren auf das ZNS einwirkenden Stoffen
    • individuelle Evaluation und Behandlungsplanung, die eine stationäre Versorgung einschließen kann, sollten bei Patienten in Betracht gezogen werden, die trotz angemessener pharmakotherapeutischer Intervention unkontrollierten Drogenkonsum und persistierendes, stark gefährdetes Verhalten zeigen
  • Doping und Drogen-Screening
    • Anwendung kann bei Dopingkontrollen zu positiven Ergebnissen führen
      • Sportler müssen sich der Tatsache bewusst werden, dass es durch die Anwendung zu positiven „Dopingtests" kommen kann
    • missbräuchliche Anwendung zu Dopingzwecken kann die Gesundheit gefährden
    • zum Drogen-Screening sollten in regelmäßigen Zeitabständen Urintests durchgeführt werden