Cisatracurium-hameln 2mg/ml Inj.lsg./Inf.lsg.

• zur Anwendung bei chirurgischen und anderen Eingriffen sowie in der Intensivmedizin bei Erwachsenen und Kindern im Alter von 1 Monat oder älter als Muskelrelaxans begleitend zur Vollnarkose oder zur Sedierung in der Intensivmedizin sowie zur Erleichterung einer endotrachealen Intubation und mechanischen Beatmung

Basiseinheit: 1 ml Injektionslösung/Infusionslösung enthält 2,68 mg Cisatracuriumbesilat, entsprechend 2 mg Cisatracurium

• Chirurgische und andere Eingriffen sowie in der Intensivmedizin
  • Anwendung als intravenöse Bolusinjektion
    • Endotracheale Intubation
      • 0,15 mg / kg Körpergewicht (KG)
      • gute Intubationsbedingungen sind üblicherweise innerhalb von 120 Sekunden nach Anwendung von Cisatracurium gegeben, wenn es nach Narkoseinduktion mit Propofol verabreicht wurde
      • höhere Dosen verkürzen die Zeit bis zum Eintritt der neuromuskulären Blockade
      • durchschnittliche pharmakodynamische Daten, nachdem Cistracurium in verschiedenen Dosen an gesunde erwachsene Patienten während einer Narkose mit Opioiden (Thiopental/Fentanyl/Midazolam) oder Propofol verabreicht wurde
        • Anfangsdosis Cisatracurium: 0,1 mg / kg KG (Narkosebedingungen: Opioid)
          • Zeit bis zu 90%iger T₁*-Suppression: 3,4 Min
          • Zeit bis zur maximalen T₁*-Suppression: 4,8 Min
          • Zeit bis zur 25%igen spontanen T₁-Erholung: 45 Min
        • Anfangsdosis Cisatracurium: 0,15 mg / kg KG (Narkosebedingungen: Propofol)
          • Zeit bis zu 90%iger T₁*-Suppression: 2,6 Min
          • Zeit bis zur maximalen T₁*-Suppression: 3,5 Min
          • Zeit bis zur 25%igen spontanen T₁-Erholung: 55 Min
        • Anfangsdosis Cisatracurium: 0,2 mg / kg KG (Narkosebedingungen: Opioid)
          • Zeit bis zu 90%iger T₁*-Suppression: 2,4 Min
          • Zeit bis zur maximalen T₁*-Suppression: 2,9 Min
          • Zeit bis zur 25%igen spontanen T₁-Erholung: 65 Min
        • Anfangsdosis Cisatracurium: 0,4 mg / kg KG (Narkosebedingungen: Opioid)
          • Zeit bis zu 90%iger T₁*-Suppression: 1,5 Min
          • Zeit bis zur maximalen T₁*-Suppression: 1,9 Min
          • Zeit bis zur 25%igen spontanen T₁-Erholung: 91 Min
      • Enfluran- oder Isofluran-Narkosen können klinische Wirkdauer einer initialen Cisatracurium-Dosis um bis zu 15% verlängern
    • Erhaltungsdosis
      • neuromuskuläre Blockade kann mit Erhaltungsdosen von Cisatracurium verlängert werden
      • 0,03 mg / kg KG unter Opioid- oder Propofolanästhesie bewirkt zusätzliche, klinisch effektive neuromuskuläre Blockade für die Dauer von ungefähr 20 Minuten
      • wiederholte Verabreichung von Erhaltungsdosen führt zu keiner Kumulierung des neuromuskulär blockierenden Effekts
    • Spontanerholung
      • sobald spontane Erholung von der neuromuskulären Blockade eintritt, ist deren Dauer bis zur vollständigen Erholung unabhängig von der verabreichten Cisatracurium-Dosis
      • mittlere Erholungszeiten betragen unter Opioid- oder Propofolanästhesie ungefähr 13 bzw. 30 Minuten für eine Erholung von 25% auf 75% bzw. von 5% auf 95%
    • Aufhebung der neuromuskulären Blockade
      • die durch Verabreichung von Cisatracurium erzielte neuromuskuläre Blockade ist mit Standarddosen von Cholinesterasehemmern leicht reversibel
      • mittlere Erholungszeiten von 25% auf 75% bzw. bis zur vollständigen klinischen Erholung (T₄:T₁-Ratio >= 0,7) betragen ungefähr 4 bzw. 9 Minuten, wenn Antagonist bei einer durchschnittlichen T₁-Erholung von 10% verabreicht wird
    • Kinder
      • Endotracheale Intubation (Kinder im Alter von 1 Monat bis 12 Jahren)
        • 0,15 mg / kg KG, schnell verabreicht über 5 bis 10 Sekunden
        • endotracheale Intubation kann 120 Sekunden nach Verabreichung dieser Dosis durchgeführt werden
        • Anwendung von Cisatracurium zur Intubation bei Kindern der ASA-Klassen III - IV wurde nicht untersucht; nur begrenzte Daten zum Einsatz von Cisatracurium bei Kleinkindern unter 2 Jahren während längeren oder größeren Eingriffen bzw. Operationen vorhanden
        • bei Kindern von 1 Monat bis 12 Jahren zeigt Cisatracurium kürzere klinisch effektive Wirkdauer und rascheres spontanes Abklingprofil als bei Erwachsenen unter ähnlichen anästhetischen Bedingungen
        • Kinder von 1 Monat bis 11 Monaten
          • Dosis Cisatracurium: 0,15 mg / kg KG (Narkosebedingungen: Halothan)
            • Zeit bis zu 90%igen Suppression: 1,4 Min
            • Zeitspanne bis zur maximalen Suppression: 2,0 Min
            • Zeitspanne bis zur 25%igen spontanen T₁-Erholung: 52 Min
          • Dosis Cisatracurium: 0,15 mg / kg KG (Narkosebedingungen: Opioid)
            • Zeit bis zu 90%igen Suppression: 1,4 Min
            • Zeitspanne bis zur maximalen Suppression: 1,9 Min
            • Zeitspanne bis zur 25%igen spontanen T₁-Erholung: 47 Min
        • Kinder von 1 Jahr bis 12 Jahren
          • Dosis Cisatracurium: 0,15 mg / kg KG (Narkosebedingungen: Halothan)
            • Zeit bis zu 90%igen Suppression: 2,3 Min
            • Zeitspanne bis zur maximalen Suppression: 3,0 Min
            • Zeitspanne bis zur 25%igen spontanen T₁-Erholung: 43 Min
          • Dosis Cisatracurium: 0,15 mg / kg KG (Narkosebedingungen: Opioid)
            • Zeit bis zu 90%igen Suppression: 2,6 Min
            • Zeitspanne bis zur maximalen Suppression: 3,6 Min
            • Zeitspanne bis zur 25%igen spontanen T₁-Erholung: 38 Min
        • wenn Cisatracurium zur Intubation nicht erforderlich ist: geringere Dosierung als 0,15 mg / kg KG kann angewendet werden
          • Kinder von 2 Jahren bis 12
            • Dosis Cisatracurium: 0,08 mg / kg KG (Narkosebedingungen: Halothan)
              • Zeit bis zu 90%igen Suppression: 1,7 Min
              • Zeitspanne bis zur maximalen Suppression: 2,5 Min
              • Zeitspanne bis zur 25%igen spontanen T₁-Erholung: 31 Min
            • Dosis Cisatracurium: 0,1 mg / kg KG (Narkosebedingungen: Opioid)
              • Zeit bis zu 90%igen Suppression: 1,7 Min
              • Zeitspanne bis zur maximalen Suppression: 2,8 Min
              • Zeitspanne bis zur 25%igen spontanen T₁-Erholung: 28 Min
        • Anwendung von Cisatracurium nach vorheriger Gabe von Suxamethonium wurde bei Kindern klinisch nicht geprüft
        • Halothan kann die klinisch effektive Wirkdauer von Cisatracurium um bis zu 20% verlängern; keine Daten über pädiatrische Anwendung von Cisatracurium während einer Anästhesie mit anderen halogenisierten Fluorkohlenwasserstoff-Anästhetika vorhanden; es kann aber davon ausgegangen werden, dass auch diese Substanzen die effektive klinische Wirkungsdauer einer Cisatracurium-Dosis verlängern
      • Erhaltungsdosis (Kinder von 2 bis 12 Jahren)
        • neuromuskuläre Blockade kann mit Erhaltungsdosen von Cisatracurium verlängert werden
        • Kinder von 2 bis 12 Jahren: Dosis von 0,02 mg / kg KG führt zu einer ungefähr 9-minütigen Verlängerung der klinisch effektiven neuromuskulären Blockade während einer Halothan Anästhesie
        • wiederholte Verabreichung von Erhaltungsdosen führt nicht zu Kumulierung des neuromuskulär blockierenden Effekts
        • Kinder unter 2 Jahren: aufgrund der unzureichenden Daten keine Empfehlungen zur Erhaltungsdosis; allerdings deuten sehr begrenzte Daten aus klinischen Studien an Kindern unter 2 Jahren darauf hin, dass Erhaltungsdosierungen von 0,03 mg / kg KG eine neuromuskuläre Blockade während einer Opioidan-Narkose um bis zu 25 Minuten verlängern
      • Spontanerholung
        • sobald es zu spontaner Erholung der neuromuskulären Blockade kommt, ist die Dauer bis zur vollständigen Erholung unabhängig von der applizierten Cisatracurium-Dosis
        • während einer Opioid- oder Halothananästhesie betragen die mittleren Zeiten für eine Erholung von 25% auf 75% und für 5% auf 95% ungefähr 11 bzw. 28 Minuten
      • Aufhebung der neuromuskulären Blockade
        • durch die Verabreichung von Cisatracurium erzielte neuromuskuläre Blockade ist mit Standarddosierungen von Cholinesterasehemmern leicht reversibel
        • mittlere Zeiten für Erholung von 25% auf 75% bzw. bis zur vollen klinischen Erholung (T₄:T₁-Ratio >= 0,7) betragen ungefähr 2 bzw. 5 Minuten, wenn der Antagonist bei einer durchschnittlichen T₁-Erholung von 13% verabreicht wird
  • Anwendung als intravenöse Infusion
    • Erwachsene und Kinder im Alter von 2 bis 12 Jahren
      • Aufrechterhaltung einer neuromuskulären Blockade durch Infusion von Cisatracurium mit einer initialen Infusionsrate von 3 µg / kg KG / Min. (0,18 mg / kg KG / Stunde) möglich
      • dabei wird eine 89 bis 99%ige T₁-Suppression nach Anzeichen einer spontanen Erholung wiederhergestellt
      • nach einer anfänglichen Periode der Stabilisierung der neuromuskulären Blockade sollte bei den meisten Patienten eine Infusionsrate von 1 bis 2 µg / kg KG / Min. (0,06 bis 0,12 mg / kg KG / Stunde) ausreichen, um Blockade aufrecht zu erhalten
      • bei Verabreichung von Cisatracurium während einer Isofluran- oder Enflurananästhesie kann Reduktion der Infusionsrate um bis zu 40% erforderlich werden
      • Infusionsrate abhängig von Cisatracuriumkonzentration in der Infusionslösung, dem angestrebten Grad der neuromuskulären Blockade und dem Gewicht des Patienten
      • Richtlinien für den Einsatz von unverdünntem Cisatracurium
        • Dosis von 1,0 µg / kg KG / Stunde:
          • bei KG von 20 kg: Infusionsrate von 0,6 ml / Stunde
          • bei KG von 70 kg: Infusionsrate von 2,1 ml / Stunde
          • bei KG von 100 kg: Infusionsrate von 3,0 ml / Stunde
        • Dosis von 1,5 µg / kg KG / Stunde:
          • bei KG von 20 kg: Infusionsrate von 0,9 ml / Stunde
          • bei KG von 70 kg: Infusionsrate von 3,2 ml / Stunde
          • bei KG von 100 kg: Infusionsrate von 4,5 ml / Stunde
        • Dosis von 2,0 µg / kg KG / Stunde:
          • bei KG von 20 kg: Infusionsrate von 1,2 ml / Stunde
          • bei KG von 70 kg: Infusionsrate von 4,2 ml / Stunde
          • bei KG von 100 kg: Infusionsrate von 6,0 ml / Stunde
        • Dosis von 3,0 µg / kg KG / Stunde:
          • bei KG von 20 kg: Infusionsrate von 1,8 ml / Stunde
          • bei KG von 70 kg: Infusionsrate von 6,3 ml / Stunde
          • bei KG von 100 kg: Infusionsrate von 9,0 ml / Stunde
      • Dauerinfusion mit konstanter Infusionsrate führt nicht zu progressiver Zu- oder Abnahme der neuromuskulären Blockade
      • nach Absetzen der Infusion erfolgt Spontanerholung von der neuromuskulären Blockade mit der gleichen Geschwindigkeit wie nach Verabreichung einer einzelnen Bolusinjektion
  • Anwendung als intravenöse Bolusinjektion und/oder intravenöse Infusion
    • Dosierung bei Intensivpatienten
      • Verabreichung von Cisatracurium an erwachsene Patienten auf der Intensivstation als Bolusinjektion und/oder als Infusion möglich
      • anfängliche Infusionsrate von 3 µg / kg KG / Min. (0,18 mg / kg KG / Stunde) wird für erwachsene Patienten auf der Intensivstation empfohlen
      • Dosierungserfordernisse können zwischen den einzelnen Patienten sehr stark variieren und mit der Zeit zu- oder abnehmen; in klinischen Studien betrug die durchschnittliche Infusionsrate 3 µg / kg KG / Min. (Bereich: 0,5 bis 10,2 µg / kg KG / Min. [0,03 bis 0,6 mg / kg KG / Stunde])
      • bei Patienten auf Intensivstation betrug die mittlere Zeit bis zur vollen Spontanerholung nach einer Langzeitinfusion von Cisatracurium (bis zu 6 Tagen) ungefähr 50 Min.
      • Erholungsprofil nach Cisatracurium-Infusionen bei Patienten auf der Intensivstation ist unabhängig von der Infusionsdauer

Dosisanpassung

• Neugeborene (jünger als 1 Monat)
  • Anwendung von Cisatracurium wurde nicht geprüft (daher Cisatracurium nicht empfohlen)
• ältere Patienten
  • keine Dosisanpassungen erforderlich
  • Cisatracurium hat bei diesen Patienten ein ähnliches pharmakodynamisches Profil wie bei jungen Erwachsenen, kann aber einen etwas langsameren Wirkungseintritt zeigen
• Nierenfunktionsstörungen
  • keine Dosisanpassungen erforderlich
  • evtl. etwas langsamerer Wirkungseintritt
• Leberfunktionsstörungen
  • keine Dosisanpassungen erforderlich
  • evtl. etwas langsamerer Wirkungseintritt
• Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen
  • nach Verabreichung in Form einer raschen Bolusinjektion (über 5 - 10 Sekunden) an erwachsene Patienten mit schweren kardiovaskulären Erkrankungen (New York Heart Association Klasse I - III), die sich einer Koronararterienbypassimplantation unterzogen, wurde Cisatracurium in keiner der geprüften Dosierungen (bis zu 0,4 mg / kg KG (8mal ED₉₅) in Zusammenhang mit klinisch signifikanten kardiovaskulären Effekten gebracht
  • allerdings für Dosierungen > 0,3 mg / kg KG nur limitierte Daten vorhanden
  • Kinder
    • Einsatz von Cisatracurium wurde nicht untersucht

• bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Cisatracurium oder Atracurium

• Erkrankungen des Immunsystems
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • anaphylaktische Reaktionen
    • anaphylaktischer Schock
• Herzerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Bradykardie
• Gefäßerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Hypotonie
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hautrötung (Flush)
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Bronchospasmus
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hautausschlag
• Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Myopathie
    • Muskelschwäche

• zur intravenösen Anwendung
• Arzneimittel nur zur einmaligen Anwendung bestimmt (enthält kein Konservierungsmittel)
• Arzneimittel vor Anwendung visuell überprüfen
• Lösung nur verwenden, wenn sie klar und farblos oder fast farblos bis leicht gelb/grünlichgelb, praktisch frei von Partikeln sowie das Behältnis unbeschädigt ist; wenn sich das Aussehen verändert hat oder das Behältnis beschädigt ist, Arzneimittel verwerfen
• wenn andere Arzneimittel durch dieselbe Verweilnadel oder -kanüle verabreicht werden, wird empfohlen, dass jedes Arzneimittel mit einer adäquaten Menge einer geeigneten Infusionslösung ausgespült wird, z. B. Natriumchlorid-Lösung 9 mg/ml (0,9%)

Lagerung und Haltbarkeit

• Haltbarkeit nach Anbruch:
  • Arzneimittel sofort nach Öffnen der Ampulle verwenden
• zubereitete Infusionslösung:
  • nach Verdünnung auf Konzentrationen zwischen 0,1 mg und 2 mg Cisatracurium/ml ist Cisatracurium für 24 Stunden bei 25 °C physikalisch und chemisch in folgenden Lösungen stabil:
    • Natriumchlorid-Lösung 9 mg/ml (0,9%)
    • Natriumchlorid-Lösung 9 mg/ml (0,9%) und Glucose-Lösung 50 mg/ml (5%)
    • Glucose-Lösung 50 mg/ml (5%)
  • aus mikrobiologischer Sicht gebrauchsfertige Zubereitung sofort verwenden
  • gebrauchsfertige Zubereitung normalerweise nicht länger als 24 Stunden bei 2 bis 8 °C aufbewahren

Inkompatibilitäten

• Arzneimittel darf, außer mit den oben aufgeführten, nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden
• Cisatracurium nicht mit alkalischen Lösungen, z. B. Thiopental-Natrium, in derselben Spritze mischen oder durch dieselbe Nadel verabreichen
• Cisatracurium ist nicht kompatibel mit Ketorolac, Trometamol oder Propofol-Injektionsemulsion

• als Vorsichtsmaßnahme sollte das Stillen während der Behandlung unterbrochen werden
  • es wird empfohlen, für 5 Halbwertszeiten von Cisatracurium auf das Stillen zu verzichten, d. h.
    • etwa 3 Stunden nach der letzten Cisatracurium-Dosis oder nach dem Ende der Cisatracurium-Infusion
• Risiko für das gestillte Kind kann nicht ausgeschlossen werden
  • aufgrund der kurzen Halbwertszeit ist jedoch ein Einfluss auf das gestillte Kind nicht zu erwarten
    • wenn die Mutter wieder mit dem Stillen beginnt, nachdem die Wirkungen der Substanz abgeklungen sind
• nicht bekannt, ob Cisatracurium oder seine Metaboliten in die Muttermilch übergehen

• Cisatracurium sollte nicht während der Schwangerschaft angewendet werden
  • keine ausreichenden Daten zur Anwendung von Cisatracurium bei schwangeren Frauen vorliegend
  • mögliches Risiko für Menschen unbekannt
• tierexperimentelle Studien
  • unzureichende Daten bezgl.
    • Auswirkungen auf die Schwangerschaft
    • embryonaler / fetaler Entwicklung
    • Geburt
    • postnataler Entwicklung
• Fertilität
  • keine Studien zur Fertilität durchgeführt

• Allgemein
  • Cisatracurium lähmt die Atem- und Skelettmuskulatur, ohne das Bewusstsein oder die Schmerzwahrnehmung zu beeinträchtigen
    • Cisatracurium sollte nur von folgenden Ärzten verabreicht werden
      • einem Anästhesisten
      • unter Aufsicht eines Anästhesisten
      • unter Aufsicht eines anderen Arztes, der mit der Anwendung und Wirkung von Muskelrelaxanzien vertraut ist
    • folgende Möglichkeiten müssen zur Verfügung stehen
      • zur endotrachealen Intubation
      • zum Erhalt der Lungenventilation
      • zur angemessenen arteriellen Oxygenierung
• Überempfindlichkeit
  • Cisatracurium sollte nur mit Vorsicht an Patienten verabreicht werden, die eine Überempfindlichkeit gegenüber anderen Muskelrelaxanzien gezeigt haben
    • Berichte über hohe Rate (> 50 %) einer Kreuzüberempfindlichkeit zwischen Muskelrelaxanzien
• Herzfrequenz
  • Cisatracurium weist keine signifikanten Vagus- oder Ganglien-blockierenden Effekte auf
    • kein klinisch relevanter Einfluss auf die Herzfrequenz
  • wirkt nicht Bradykardien entgegen, die durch Gabe anderer bei der Anästhesie verwendeter Arzneimittel, oder die nach Vagusreizung im Laufe von chirurgischen Eingriffen eventuell verursacht worden sind
• Patienten mit Myasthenia gravis oder anderen neuromuskulären Erkrankungen
  • zeigen eine stark erhöhte Empfindlichkeit gegenüber nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanzien
  • bei diesen Patienten wird eine Anfangsdosis </= 0,02 mg / kg Körpergewicht (KG) empfohlen
• Säure-Basen- und / oder Serumelektrolyt-Haushalt
  • schwere Störungen können die Empfindlichkeit von Patienten gegenüber Muskelrelaxanzien herauf- oder herabsetzen
• Neugeborene < 1 Monat
  • keine Erfahrungen zur Anwendung von Cisatracurium bei Neugeborenen < 1 Monat vorliegend
    • in dieser Patientengruppe wurden keine klinischen Prüfungen durchgeführt
• maligne Hyperthermie
  • keine Studien über die Anwendung von Cisatracurium bei Patienten, bei denen in der Vergangenheit eine maligne Hyperthermie aufgetreten ist, vorliegend
  • tierexperimentelle Studien
    • Studien an für maligne Hyperthermie empfindlichen Schweinen
      • Cisatracurium löst dieses Syndrom bei dieser Spezies nicht aus
• Operation mit induzierter Unterkühlung
  • keine Studien zur Anwendung von Cisatracurium bei Patienten, die einer Operation mit induzierter Unterkühlung (25 - 28 °C) unterzogen werden, vorhanden
  • Infusionsrate, die benötigt wird, um eine angemessene Relaxierung während des operativen Eingriffs zu erhalten, kann unter diesen Bedingungen signifikant reduziert sein (wie bei anderen Muskelrelaxanzien)
• Patienten mit Verbrennungen
  • Cisatracurium wurde nicht bei Patienten mit Verbrennungen untersucht
  • Möglichkeit einer Dosiserhöhung und einer verkürzten Wirkungsdauer muss berücksichtigt werden, wenn Cisatracurium diesen Patienten verabreicht wird (wie bei anderen nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanzien)
• Patienten auf der Intensivstation
  • tierexperimentelle Studien
    • Laudanosin, ein Metabolit von Cisatracurium und Atracurium, wurde mit einer vorübergehenden Hypotonie und bei einigen Arten mit zerebral erregenden Effekten in Verbindung gebracht
      • nach Verabreichung hoher Dosen in Tierstudien
    • bei der empfindlichsten Tierart traten diese Effekte bei Plasma-Laudanosin-Konzentrationen auf, die vergleichbar zu denjenigen waren, die bei einigen Patienten auf der Intensivstation nach längerer Infusion von Atracurium gemessen wurden
  • entsprechend der niedrigeren Infusionsrate von Cisatracurium betragen die Plasma-Laudanosin-Konzentrationen ca. 1/3 gegenüber denen nach einer Atracurium-Infusion
  • seltene Meldungen über Krämpfe bei Patienten auf Intensivstationen, die neben anderen Arzneimitteln Atracurium erhalten haben
    • diese Patienten hatten gewöhnlich eine oder mehrere medizinische Prädispositionen für Krämpfe, z.B.
      • Schädeltrauma
      • hypoxische Enzephalopathie
      • Hirnödem
      • virale Enzephalitis
      • Urämie
    • kausaler Zusammenhang mit Laudanosin wurde nicht festgestellt