Cotrim-ratiopharm 400mg/5ml+80mg/5ml Konz.Inf-Lsg.

• Behandlung von Infektionen mit Krankheitserregern, die gegen Cotrimoxazol empfindlich sind, bei Erwachsenen, Jugendlichen, Kindern und Säuglingen ab 6 Wochen
  • Infektionen der oberen und unteren Atemwege
  • Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie
  • Infektionen des HNO-Traktes (außer Streptokokken-Angina)
  • Infektionen der Nieren und der ableitenden Harnwege
  • Infektionen des weiblichen und männlichen Genitaltraktes einschließlich Prostatitis und Granuloma venereum (Syphilis wird nicht erfasst)
  • Infektionen des MagenMagen-Darm-Traktes
    • Shigellose
    • Reisediarrhoe
    • Typhus-Dauerausscheider
    • bei folgenden Infektionen nur dann anwenden, wenn andere aktuell empfohlene Antibiotika nicht gegeben werden können:
      • Typhus
      • Paratyphus A und B
      • Salmonellenenteritis mit septischen Krankheitsverläufen bei abwehrgeschwächten Patienten
  • Brucellose
  • Nocardiose
  • nicht echt mykotisches Myzetom
  • südamerikanische Blastomykose
• Hinweise:
  • Gastroenteritiden, die durch so genannte Enteritissalmonellen verursacht sind, sollen in der Regel nicht antibiotisch behandelt werden, weil der Krankheitsverlauf nicht beeinflusst und die Dauer der Ausscheidung sogar verlängert wird (Ausnahme siehe oben)
  • allgemein anerkannten Richtlinien für den angemessenen Gebrauch von antimikrobiellen Wirkstoffen sind zu berücksichtigen

Basiseinheit: jede Ampulle mit 5 ml Konzentrat enthält 480 mg Cotrimoxazol, entsprechend 400 mg Sulfamethoxazol und 80 mg Trimethoprim

• durch Cotrimoxazol-empfindliche Krankheitserreger verursachte Infektionen
  • Standarddosierung
    • Erwachsene und Jugendliche (>/= 13 Jahre)
      • 2 Ampullen nach Verdünnung mit einer geeigneten Infusionslösung (800 mg Sulfamethoxazol / 160 mg Trimethoprim) 2mal / Tag
    • Kinder (6 - 12 Jahre)
      • 1 Ampulle (400 mg Sulfamethoxazol / 80 mg Trimethoprim) 2mal / Tag
    • Kinder (6 Monate - 5 Jahre)
      • 1/2 Ampulle (200 mg Sulfamethoxazol / 40 mg Trimethoprim) 2mal / Tag
    • Säuglinge (6 Wochen - 5 Monate)
      • 1/4 Ampulle (100 mg Sulfamethoxazol / 20 mg Trimethoprim) 2mal / Tag
  • spezielle Dosierungsempfehlungen
    • Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie
      • Dosierung bis zur 5fachen Standarddosierung (entspr.100 mg Sulfamethoxazol / kg KG und 20 mg Trimethorpim / kg KG / Tag)
      • zu Beginn der Therapie (zumindest für die ersten 48 Stunden):
        • i.v. Applikation
    • Nokardiose
      • 2 Ampullen (800 mg Sulfamethoxazol / 160 mg Trimethoprim) 3mal / Tag für 8 - 10 Wochen
      • Hinweis:
        • zu Beginn der Therapie (zumindest für die ersten 5 - 7 Tage)
          • i.v. Applikation der o. g. Tagesdosis mit 2400 mg Sulfamethoxazol und 480 mg Trimethoprim
  • Dauer der Anwendung:
    • abhängig von der Grunderkrankung und vom Krankheitsverlauf
    • akute Infektionen: mind. 5 Tage, oder aber so lange, bis 2 Tage Beschwerdefreiheit besteht
    • Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie: i.d.R. mind. 14 Tage
    • Hinweis:
      • ernste und lebensbedrohliche Nebenwirkungen treten häufiger bei älteren Patienten (> 60 Jahre) auf
      • um die Gefahr unerwünschter Wirkungen auf ein Minimum zu beschränken, sollte die Behandlung - besonders bei betagten Patienten - möglichst kurz dauern

Dosisanpassung

• eingeschränkte Nierenfunktion
  • Anwendung unter konsequenter ärztlicher Überwachung
  • Kreatinin-Clearance > 30 ml / Min.:
    • Standarddosis
  • Kreatinin-Clearance 15 - 30 ml / Min.:
    • 50 % der Standarddosis
  • Kreatinin-Clearance < 15 ml / Min.:
    • Anwendung kontraindiziert
• Hämodialyse
  • Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie-Prophylaxe:
    • 5 mg Trimethoprim / kg KG nach der Dialyse
  • Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie-Therapie:
    • 15 - 20 mg Trimethoprim / kg KG / Dosis vor der Dialyse
    • 7 - 10 mg Trimethoprim / kg KG nach der Dialyse
  • andere Indikationen:
    • 8 - 12 mg Trimethoprim / kg KG / Dosis vor der Dialyse
    • 4 - 6 mg Trimethoprim / kg KG nach der Dialyse
• eingeschränkte Leberfunktion
  • Anwendung unter konsequenter ärztlicher Überwachung
  • schwere Leberschäden oder Leberfunktionsstörungen (z. B. akute Hepatitis)
    • kontraindiziert
• bei älteren Patienten (> 60 Jahre)
  • Anwendung unter konsequenter ärztlicher Überwachung
  • Behandlungsdauer: möglichst kurz (ernste und lebensbedrohliche Nebenwirkungen treten häufiger auf)

• Überempfindlichkeit gegen Sulfamethoxazol, Trimethoprim und verwandte Stoffe (Trimethoprim-Analoga, z.B. Tetroxoprim)
• Erythema exsudativum multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, Toxisch epidermale Nekrolyse und Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (auch in der Anamnese)
• pathologische Blutbildveränderungen (Thrombozytopenie, Granulozytopenie, megaloblastische Anämie)
• angeborener Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel der Erythrozyten, Hämoglobinanomalien wie Hb Köln und Hb Zürich
• Nierenschäden oder hochgradige Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 15 ml / Min.)
• schwere Leberschäden oder Leberfunktionsstörungen (z.B. akute Hepatitis)
• akute Porphyrie
• Osteomyelitis (meistens durch Staphylokokken verursacht, gegen die Cotrimoxazol oft nicht ausreichend wirksam ist)
• Säuglinge < 6 Wochen
• Frühgeborene und Neugeborene, insbesondere Neugeborene mit Hyperbilirubinämie oder Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel der Erythrozyten

• Infektionen und parasitäre Erkrankungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • vermehrtes Auftreten von Candida-albicans-Infektionen
• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Blutbildveränderungen mit Thrombozyto- und Leukozytopenie
    • aplastische Anämie
    • akute megaloblastische Anämie
    • Agranulozytose
    • akute hämolytische Anämie
• Erkrankungen des Immunsystems
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • schwere akute Überempfindlichkeitserscheinungen mit anaphylaktischem Schock
    • Pseudosepsis
• Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hypokaliämie
    • Hyperkaliämie
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • metabolische Azidose
    • Hypoglykämie
• Psychiatrische Erkrankungen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • akute Psychosen
    • Halluzinationen
• Erkrankungen des Nervensystems
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Kopfschmerz
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • aseptische Meningitis
    • periphere Neuritiden
    • Neuropathien
    • Parästhesien
    • Konvulsion
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Tremor
• Augenerkrankungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • transitorische Myopie
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Uveitis
• Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Tinnitus
• Herzerkrankungen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Myokarditis
    • QT-Zeit-Verlängerung
    • Torsade de pointes
• Gefäßerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Thrombophlebitiden nach intravenöser Infusion
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • allergische pulmonale Reaktionen (Lungeninfiltrate, interstitielle und eosinophile Pneumonie, respiratorische Insuffizienz)
      • treten besonders häufig bei AIDS-Patienten auf
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Glossitis
    • Gingivitis
    • Stomatitis
    • abnormer Geschmack
    • gastrointestinale Symptome
      • epigastrische Schmerzen
      • Appetitlosigkeit
      • Übelkeit
      • Erbrechen
      • Diarrhoe
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • ernstzunehmende schwere Schleimhautentzündung des Darmes (pseudomembranöse Enterokolitis), meist verursacht durch Clostridioides difficile
• Leber- und Gallenerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • cholestatische Hepatose
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • fokale oder diffuse Lebernekrose
    • Anstieg bestimmter Blutwerte (klinisch-chemische Laborparameter: Transaminasen, Bilirubin)
    • akute Pankreatitis
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • allergische Reaktionen unterschiedlichen Schweregrades wie
      • Exantheme (urtikariell, erythematös, makulös, makulopapulös, morbilliform)
      • Pruritus
      • Purpura
      • Photodermatose
      • Erythema nodosum
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • schwerwiegende Überempfindlichkeitsreaktionen der Haut wie
      • Erythema exsudativum multiforme
      • exfoliative Dermatitis
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Stevens-Johnson-Syndrom (SJS)
      • tritt außergewöhnlich häufig bei Patienten mit einer HIV-Infektion auf (unterschiedlichen Schweregrades)
    • Toxisch epidermale Nekrolyse (TEN)
      • tritt außergewöhnlich häufig bei Patienten mit einer HIV-Infektion auf (unterschiedlichen Schweregrades)
    • Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS)
      • tritt außergewöhnlich häufig bei Patienten mit einer HIV-Infektion auf (unterschiedlichen Schweregrades)
    • Periarteriitis nodosa
    • Schoenlein-Henoch-Syndrom
    • systemischer Lupus erythematodes
    • Angioödem
    • petechiale Hautblutungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Photosensibilisierung
    • akute febrile neutrophile Dermatose (Sweet-Syndrom)
• Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Arthralgie
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Ataxie
    • Dysdiadochokinese
    • Myalgie
• Erkrankungen der Nieren und Harnwege
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Kristallurie (insbesondere bei unterernährten Patienten)
    • akute interstitielle Nephritis
    • akutes Nierenversagen
    • Ödeme
    • Anstieg bestimmter Blutwerte (klinisch-chemische Laborparameter, Kreatinin, Harnstoff)
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Arzneimittelfieber

Hinweise

• ältere Patienten (> 60 Jahre)
  • ernste und lebensbedrohende Nebenwirkungen treten häufiger auf
• Berichte über Todesfälle in Zusammenhang mit Nebenwirkungen des Blut bildenden Systems und kutanen Nebenwirkungen

• bei schweren Krankheitsverläufen ist der parenteralen Applikation und hier insbesondere der i.v. Applikation der Vorzug zu geben
• Infusionslösungskonzentrat in Ampullen nach Verdünnung mit geeigneter Infusionslösung i.v. infundieren (langsames Einfliessenlassen in eine Vene)
• Infusionslösungskonzentrat in Ampullen weder unverdünnt i.v. noch direkt in den Infusionsschlauch verabreichen
• keine Zugabe einer weiteren Infusionslösung in den gleichen Venenkatheter (über ein Y-Stück)
• weitere Hinweise s. Fachinformation

• Neugeborene und Säuglinge, die unter einem Glucose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel leiden, sollten vorsichtshalber während der Gabe des Arzneimittels nicht gestillt werden
• in der Muttermilch festgestellte Mengen an Wirkstoff sind gering
  • bedeuten in der Regel keine Gefährdung für den Säugling

• Anwendung während der Schwangerschaft nur nach eingehender Nutzen-Risiko-Abwägung
• bisher keine Hinweise auf ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko, obwohl dieses Risiko wegen der Wirkung auf den Folsäurestoffwechsel vorhanden sein kann
• Risiko einer Hyperbilirubinämie für vor der Geburt exponierte Neugeborene (besonders Frühgeborene)
• bei Schwangeren sollte ausreichende Folsäureversorgung gewährleistet sein
• Fertilität
  • nach 1-monatiger Dauerbehandlung ergaben sich Hinweise auf eine Spermatogenesestörung bei Männern

• Cotrimoxazol (Sulfamethoxazol plus Trimethoprim) sollte nicht angewendet werden bei
  • Überempfindlichkeit gegen Sulfonylharnstoff-Antidiabetika und Diuretika auf Sulfonamidbasis
  • leichteren Nieren- und Leberfunktionsstörungen
  • Schilddrüsenfunktionsstörungen
  • möglichem Folsäuremangel
  • fragilem X-Chromosom in Kombination mit geistiger Retardierung bei Kindern
• konsequente ärztliche Überwachung bei
  • eingeschränkter Nieren- und Leberfunktion
  • Funktionsstörungen der Schilddrüse
  • möglichem Folsäuremangel
  • älteren Patienten
• Hautreaktionen (Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), Toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) und Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS))
  • Fälle von lebensbedrohlichen Hautreaktionen in Zusammenhang mit der Anwendung von Cotrimoxazol berichtet
  • Patienten sollten über die Anzeichen und Symptome dieser schweren Nebenwirkungen informiert und engmaschig bezüglich des Auftretens von Hautreaktionen überwacht werden
  • Risiko für das Auftreten von SJS, TEN oder DRESS
    • ist in den ersten Behandlungswochen am höchsten
  • wenn Anzeichen oder Symptome für ein SJS, TEN oder DRESS auftreten (z.B. progredienter Hautausschlag, oft mit Blasenbildung oder begleitenden Schleimhautläsionen)
    • Therapie mit Cotrimoxazol muss beendet werden
  • Verlauf von SJS, TEN und DRESS maßgeblich von der frühzeitigen Diagnosestellung und dem sofortigen Absetzen aller verdächtigen Arzneimittel bestimmt, d.h. frühzeitiges Absetzen verbessert die Prognose
  • nach Auftreten eines SJS, einer TEN oder eines DRESS in Zusammenhang mit der Anwendung von Cotrimoxazol
    • Patient darf nie wieder mit Cotrimoxazol behandelt werden
• Sofortige Blutbildkontrollen bei
  • grippeartigen Beschwerden, Halsentzündungen oder Fieber (können Anzeichen einer Blutbildveränderung sein)
• Pseudomembranöse Enterokolitis
  • bei Auftreten von schweren, anhaltenden, manchmal blutig-schleimigen Durchfällen und krampfartigen Bauchschmerzen während oder nach der Therapie mit diesem Arzneimittel kann sich dahinter eine ernst zu nehmende schwere pseudomembranöse Enterokolitis (meist verursacht durch Clostridioides difficile) verbergen, die sofort behandelt werden muss
    • diese, durch eine Antibiotika-Therapie ausgelöste Darmerkrankung kann lebensbedrohlich sein
  • Beendigung der Therapie in Abhängigkeit von der Indikation erwägen und ggf. sofort eine angemessene Therapie einleiten
    • z.B. Einnahme von speziellen Antibiotika / Chemotherapeutika, deren Wirksamkeit klinisch erwiesen ist
    • Arzneimittel, die die Darmperistaltik hemmen, dürfen nicht eingenommen werden
• Schwere akute Überempfindlichkeitsreaktionen (z.B. Anaphylaxie)
  • bei schweren akuten Überempfindlichkeitsreaktionen (z.B. Anaphylaxie) muss die Therapie sofort abgebrochen werden und die entsprechenden Notfallmaßnahmen (z.B. Antihistaminika, Corticosteroide, Sympathomimetika und ggf. Beatmung) müssen eingeleitet werden
• Nierentransplantierte Patienten
  • bei nierentransplantierten Patienten, die Ciclosporin erhalten, besteht erhöhte Nephrotoxizität bei Therapie mit Cotrimoxazol, da die Substanzen synergistisch wirken
  • deshalb sollte dieses Arzneimittel bei nierentransplantierten Patienten als primäres Therapeutikum bei Harnwegsinfektionen nicht eingesetzt werden
• AIDS-Patienten
  • Häufigkeit von Nebenwirkungen außergewöhnlich hoch, bedingt durch die hohen erforderlichen Dosen bei der Therapie der Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie
  • bei diesen Patienten Serumspiegelbestimmungen erforderlich, da trotz normaler Kreatinin-Clearance die renale Clearance der Wirkstoffe, bedingt durch Kristallurie, stark eingeschränkt sein kann
  • gelegentlich auch bedrohliche Hyperkaliämien in Verbindung mit schweren Hyponatriämien aufgetreten, weshalb einige Tage nach Therapiebeginn engmaschige Serum-Kalium-Bestimmungen durchzuführen sind
• Hyperkaliämie, Hypokaliämie
  • bei Gabe der Standarddosis kann es ebenfalls zu einer Hyperkaliämie kommen, insbesondere aber im Zusammenhang mit einer eingeschränkten Nierenfunktion
  • gleichzeitige Anwendung von Cotrimoxazol zusammen mit Arzneimitteln, die bekanntermaßen eine Hyperkaliämie verursachen, z.B. Spironolacton, kann zu einer schweren Hyperkaliämie führen
  • auch Hypokaliämien im Zusammenhang mit einer Cotrimoxazol-Therapie beobachtet
  • auch bei mit einer Normaldosis und besonders bei eingeschränkter Nierenfunktion sollte regelmäßige Kontrolle der Serum-Kaliumspiegel erfolgen
• Flüssigkeitszufuhr
  • während der Therapie auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten (bei Erwachsenen mind. 1200 ml Harnausscheidung pro Tag)
• Photosensibilisierung möglich
  • v.a. bei starker Sonnen- und UV-Licht-Exposition beachten
• Folsäuregabe erwägen bei
  • älteren Patienten
  • Patienten mit Folsäuremangelzuständen
  • Verabreichung hoher Dosen
• Patienten mit Phenylketonurie
  • Arzneimittel kann an Patienten verabreicht werden, die unter Phenylketonurie leiden, vorausgesetzt, diese Patienten ernähren sich streng phenylalaninarm (Trimethoprim beeinträchtigt Verstoffwechselung von Phenylalanin)
• Sekundärinfektion
  • jede Anwendung von Antibiotika kann zur Vermehrung von Erregern führen, die gegen das eingesetzte Arzneimittel resistent sind
    • auf Zeichen einer möglichen Sekundärinfektion mit solchen Erregern achten
  • Sekundärinfektionen müssen entsprechend behandelt werden
• Hinweise zur Indikation
  • Streptokokken-Angina
    • Cotrimoxazol nicht wirksam, da die Erreger nicht eliminiert werden
  • Syphilis (Lues)
    • Cotrimoxazol weder in der Inkubationszeit noch nach Manifestationen der Erkrankung wirksam
  • Pyodermie, Furunkel, Abszesse und Wundinfektionen
    • in den meisten Fällen verursacht durch Streptokokken und Staphylokokken, gegen die Cotrimoxazol oft nicht ausreichend wirksam ist
    • Cotrimoxazol zur Therapie derartiger Infektionen nicht geeignet
• Zyanose
  • aufgrund von Sulf- oder Methämoglobinämie möglich bei
    • angeborenem Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel der Erythrozyten
    • Hämoglobinanomalien wie Hb Köln und Hb Zürich
• Hämolyse
  • bei Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel kann bei empfindlichen Patienten unabhängig von der Dosis eine Hämolyse induziert werden
• Atemwegstoxizität
  • Berichte über sehr seltene, schwere Fälle einer Atemwegstoxizität, manchmal zu einem akuten Atemnotsyndrom (ARDS) fortschreitend während der Behandlung mit Sulfamethoxazol / Trimethoprim
  • erste Anzeichen eines ARDS können sein
    • Auftreten pulmonaler Symptome wie z. B.
      • Husten
      • Fieber
      • Dyspnoe, zusammen mit radiologischen Anzeichen von Lungeninfiltraten sowie einer Verschlechterung der Lungenfunktion
  • unter diesen Umständen sollte Sulfamethoxazol / Trimethoprim abgesetzt und eine entsprechende Behandlung eingeleitet werden
• Hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH)
  • Berichte über sehr seltene Fälle von HLH bei mit Sulfamethoxazol / Trimethoprim behandelten Patienten
  • HLH ist ein lebensbedrohliches Syndrom einer pathologischen Immunaktivierung, die durch klinische Anzeichen und Symptome einer exzessiven systemischen Entzündung gekennzeichnet ist, z. B.
    • Fieber
    • Hepatosplenomegalie
    • Hypertriglyceridämie
    • Hypofibrinogenämie
    • hohe Ferritinkonzentrationen im Serum
    • Cytopenien
    • Hämophagozytose
  • Patienten mit frühen Manifestationen einer pathologischen Immunaktivierung sind unverzüglich zu untersuchen
  • wenn eine HLH diagnostiziert wird
    • Sulfamethoxazol / Trimethoprim sollte abgesetzt werden
• Langzeitanwendung oder Verwendung hoher Dosen
  • bei einer mehr als 14 Tage andauernden Gabe von Cotrimoxazol regelmäßige Blutbildkontrollen (insbesondere Thrombozytenzählung) erforderlich
  • längerfristige und / oder wiederholte Anwendung von Cotrimoxazol kann zu einer Neu- oder Sekundärinfektion mit Sulfamethoxazol- / Trimethoprim-resistenten Bakterien oder Sprosspilzen führen