Diclofenac/Omeprazol Aristo 75 mg/20 mg Hkp.m.v.WF

• symptomatische Behandlung bei erwachsenen Patienten mit einem Risiko für die Entwicklung von NSAR-assoziierten gastrischen und/oder duodenalen Ulcera, die adäquat mit Diclofenac und Omeprazol kontrolliert sind
  • rheumatoider Arthritis
  • Arthrose
  • Spondylitis ankylosans

• rheumatoide Arthritis; Arthrose; Spondylitis ankylosans
  • Erwachsene
    • 1 Hartkapsel (75 mg Diclofenac / 20 mg Omeprazol) / Tag
    • falls damit keine Kontrolle über die Symptome erzielt wird: Umstellung der Therapie auf 1 oder mehrere alternative Arzneimittel
    • Maximaldosis: 1 Hartkapsel (75 mg Diclofenac / 20 mg Omeprazol) / Tag
      • > 1 Hartkapsel führt zu Überdosierung von Omeprazol
    • Anwendungsdauer
      • Anwendung über den kürzesten erforderlichen Zeitraum (Minimierung der Nebenwirkungen)
      • Behandlung ist fortzusetzen, um individuelle Therapieziele zu erreichen
      • Behandlung in regelmäßigen Abständen prüfen
      • Therapieabbruch, wenn kein Nutzen ersichtlich ist

Dosisanpassung

• eingeschränkte Nierenfunktion
  • leicht - mäßig
    • mit Vorsicht anwenden
    • sorgfältige Überwachung der Nierenfunktion
  • schwer: kontraindiziert
• eingeschränkte Leberfunktion
  • leicht - mäßig
    • mit Vorsicht anwenden
    • sorgfältige Überwachung der Leberfunktion
  • schwer: kontraindiziert
• ältere Patienten (> 65 Jahre)
  • erhöhtes Risiko für das Auftreten schwerwiegender Folgen von Nebenwirkungen
  • wenn NSAR trotzdem erforderlich
    • Anwendung der niedrigsten wirksamen Dosis über den kürzest möglichen Zeitraum
    • regelmäßige Untersuchung auf gastronintestinale (GI) Blutungen
• Kinder und Jugendliche (</= 18 Jahre)
  • fehlende Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit
  • Anwendung nicht empfohlen

Diclofenac plus Omeprazol

• Überempfindlichkeit gegen Diclofenac, Omeprazol, substituierte Benzimidazole
• Überempfindlichkeitsreaktionen (z. B. Bronchospasmus, Asthma, Urtikaria, Angioödem oder Rhinitis) nach der Einnahme von Ibuprofen, Acetylsalicylsäure oder anderen NSAR in der Vergangenheit
• schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörung
• schwere Herzinsuffizienz
• im letzten Trimester der Schwangerschaft
• aktives Magen- oder Darmulcus, Blutung oder Perforation
• bestehende oder in der Vergangenheit wiederholt aufgetretene peptische Ulzera oder Hämorraghien (mindestens 2 unterschiedliche Episoden nachgewiesener Ulzeration oder Blutung)
• gastrointestinale Blutungen oder Perforation in der Anamnese im Zusammenhang mit einer vorherigen Therapie mit NSAR
• wie andere Protonenpumpenhemmer (PPIs) darf auch Diclofenac/Omeprazol nicht zusammen mit Nelfinavir angewendet werden
• bekannte Herzinsuffizienz (NYHA II-IV)
• ischämische Herzkrankheit
• periphere arterielle Verschlusskrankheit
• zerebrovaskuläre Erkrankung
• ungeklärte Blutbildungsstörungen
• zerebrovaskuläre Blutungen oder andere aktive Blutungen

Diclofenac

• Infektionen und parasitäre Erkrankungen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Verschlechterung infektionsbedingter Entzündungen (z. B. Entwicklung einer nekrotisierenden Fasziitis)
• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Leukopenie
    • Neutropenie
    • Panzytopenie
    • Thrombozytopenie
    • hämolytische Anämie
    • aplastische Anämie
    • Agranulozytose
    • Myelosuppression, erste Symptome können sein
      • Fieber
      • Halsschmerzen
      • oberflächliche Wunden im Mund
      • grippeähnliche Symptome
      • starke Abgeschlagenheit
      • Nasenbluten
      • Hautblutungen
• Erkrankungen des Immunsystems
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Unspezifische allergische Reaktionen / Überempfindlichkeitsreaktionen
    • anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen (einschließlich Hypotonie, Tachykardie und Schock)
    • Anaphylaxie
    • Reaktivität der Atemwege, einschließlich Asthma, aggraviertes Asthma, Bronchospasmus oder Dyspnoe
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Angioödem / angioneurotisches Ödem (einschließlich Gesichtsödem)
• Psychiatrische Erkrankungen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Depression
    • Desorientiertheit
    • Schlaflosigkeit
    • Reizbarkeit
    • psychotische Reaktionen
    • Alpträume
    • Erregung
• Erkrankungen des Nervensystems
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • ZNS-Störungen, wie
      • Kopfschmerzen
      • Schwindel
      • Müdigkeit
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Somnolenz
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Gedächtnisstörungen
    • Parästhesien
    • aseptische Meningitis (insbesondere bei Patienten mit bestehenden Autoimmunerkrankungen wie SLE, mixed connective tissue disease)
      • mit Symptomen wie
        • Nackensteifigkeit
        • Kopfschmerzen
        • Übelkeit
        • Erbrechen
        • Fieber
        • Desorientierung / Bewusstseinstrübung
    • Verwirrtheit
    • Halluzinationen
    • Unwohlsein
    • Erschöpfung und Benommenheit
    • Störung des Geschmacksempfindens
    • Zittern
    • Krämpfe
    • Angstgefühl
    • Schlaganfall
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Optikusneuritis
• Augenerkrankungen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Sehstörung (Verschwommensehen)
    • Doppeltsehen
    • Sehnerventzündung
• Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Vertigo
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Hörstörungen
    • Tinnitus
• Herzerkrankungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Ödeme (insbesondere bei Patienten mit Hypertonie oder eingeschränkter Nierenfunktion)
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Hypertonie
    • Vaskulitis
    • Palpitationen
    • Brustschmerzen
    • Herzinsuffizienz
    • Myokardinfarkt
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Kounis-Syndrom
• Gefäßerkrankungen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • erhöhtes Risiko für arterielle thrombotische Ereignisse (beispielsweise Herzinfarkt oder Schlaganfall)
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Reaktivität der Atemwege mit
      • Asthma (einschließlich Atemnot, verschlimmertem Asthma)
      • Bronchospasmus
      • Dyspnoe
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Alveolitis
    • pulmonale Eosinophilie
    • Pneumonitis
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Übelkeit
    • Erbrechen
    • Durchfall
    • Dyspepsie
    • Bauchschmerzen
    • Blähungen
    • Inappetenz
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Gastritis
    • Hämatemesis
    • blutiger Durchfall
    • Meläna
    • gastoinestinale Ulzera (mit oder ohne Blutung oder Durchbruch)
    • peptische Ulzera
    • Durchbruch oder gastrointestinale Blutung, manchmal mit tödlichem Ausgang, insbesondere bei älteren Patienten
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Colitis, einschließlich
      • Verstärkung einer Colitis ulcerosa und eines Morbus Crohn
      • hämorrhagische Colitis
    • Obstipation
    • (ulzerative) Stomatitis
    • Glossitis
    • Ösophagusläsionen / Erkrankung der Speiseröhre
    • diaphragmaartige intestinale Strikturen
    • Pankreatitis
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • ischämische Kolitis
• Leber- und Gallenerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Erhöhung der Transaminase
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Gelbsucht
    • Leberfunktionsstörungen
    • Hepatitis (sehr selten fulminant verlaufend)
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Lebernekrose
    • Leberversagen
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Hautausschlag
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Urtikaria
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Photosensibilisierung / Lichtempfindlichkeitsreaktion
    • Exantheme
    • bullöse Hautreaktionen
    • Ekzeme
    • Erythem
    • Erythema multiforme
    • Stevens-Johnson-Syndrom
    • toxisch epidermale Nekrolyse (LyellSyndrom)
    • Haarausfall
    • exfoliative Dermatitis
    • Purpura
    • allergische Purpura
    • Pruritus
• Erkrankungen der Nieren und Harnwege
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Nierentoxizität in verschiedenen Ausprägungen, einschließlich
      • (interstitielle) Nephritis
      • Proteinurie
      • Papillennekrose
      • nephrotisches Syndrom
      • akutes Nierenversagen
      • Veränderung des Urins (z.B Hämaturie)

Omeprazol

• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Leukopenie
    • Thrombozytopenie
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Agranulozytose
    • Panzytopenie
• Erkrankungen des Immunsystems
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Überempfindlichkeitsreaktionen, z. B.
      • Fieber
      • angioneurotisches Ödem
      • anaphylaktische Reaktion / Schock
• Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Hyponatriämie
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hypomagnesiämie
      • schwere Hypomagnesiämie kann zu Hypocalcämie führen
      • Hypomagnesiämie kann auch mit einer Hypokaliämie verbunden sein
• Psychiatrische Erkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Schlaflosigkeit
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Erregungszustände
    • Verwirrtheit
    • Depressionen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Aggressivität
    • Halluzinationen
• Erkrankungen des Nervensystems
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Kopfschmerzen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Schwindel
    • Parästhesien
    • Schläfrigkeit
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Geschmacksveränderungen
• Augenerkrankungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Verschwommensehen
• Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Vertigo
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Bronchospasmen
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Bauchschmerzen
    • Verstopfung
    • Durchfall
    • Blähungen
    • Übelkeit/Erbrechen
    • Drüsenpolypen des Fundus (gutartig)
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Mundtrockenheit
    • Mundschleimhautentzündungen
    • gastrointestinale Candidiasis
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • mikroskopische Colitis
• Leber- und Gallenerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • erhöhte Leberenzymwerte
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Hepatitis mit und ohne Gelbsucht
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Leberversagen
    • Enzephalopathie bei Patienten mit vorbestehender Lebererkrankung
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Dermatitis
    • Juckreiz
    • Hautausschlag
    • Urtikaria
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Haarasufall
    • Photosensibilität
    • akutes generalisiertes pustulöses Exanthem (AGEP)
    • Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS)
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Erythema multiforme
    • Stevens-Johnson-Syndrom (SJS)
    • toxische epidermale Nekrolyse (TEN)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • subakuter kutaner Lupus erythematodes
• Erkrankungen der Nieren und Harnwege
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • interstitielle Nephritis
• Skelettmuskulatur, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Frakturen der Hüfte, des Handgelenks oder der Wirbelsäule
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Gelenkschmerzen
    • Muskelschmerzen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Muskelschwäche
• Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Gynäkomastie
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Unwohlsein
    • periphere Ödeme
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • vermehrtes Schwitzen

• Einnahme der Hartkapseln unzerkaut mit reichlich Flüssigkeit mit einer Mahlzeit

Diclofenac plus Omeprazol

• Diclofenac
  • um unerwünschte Auswirkungen auf den Säugling auszuschließen, sollen NSAR in der Stillzeit nicht angewendet werden
  • gemäß den begrenzten bisher verfügbaren Studien können NSAR in geringen Mengen in die Muttermilch übergehen
• Omeprazol
  • Omeprazol wird in die Muttermilch ausgeschieden, aber ein Einfluss auf das Kind ist bei Anwendung therapeutischer Dosen unwahrscheinlich

Diclofenac plus Omeprazol

• kontraindiziert im 3. Trimenon der Schwangerschaft
• Diclofenac
  • während des 1. und 2. Trimenons darf Diclofenac nur gegeben werden, wenn dies unbedingt notwendig ist
  • falls Diclofenac von einer Frau eingenommen wird, die versucht schwanger zu werden, oder wenn es während des ersten oder zweiten Schwangerschaftstrimesters eingenommen wird
    • Dosis so niedrig und die Behandlungsdauer so kurz wie möglich halten
  • Oligohydramnion
    • ab der 20. Schwangerschaftswoche kann die Anwendung von nicht-steroidalen Antirheumatika ein durch eine fötale Nierenfunktionsstörung ausgelöstes Oligohydramnion verursachen
      • kann kurz nach Beginn der Behandlung auftreten und ist in der Regel nach Absetzen der Behandlung reversibel
    • zusätzlich Fälle berichtet, bei denen nach der Behandlung im 2. Trimenon eine Verengung des Ductus arteriosus auftrat, wobei sich diese in den meisten Fällen nach dem Absetzen der Behandlung zurückgebildet hat
      • somit sollte das Arzneimittel während des 1. und 2. Trimenons nicht gegeben werden, es sei denn, dies ist unbedingt notwendig
    • wenn das Arzneimittel bei einer Frau angewendet wird, die versucht, schwanger zu werden oder sich im 1. und 2. Trimenon befindet, sollte die Dosis so gering wie möglich und die Behandlungsdauer so kurz wie möglich gehalten werden
    • nach einer mehrtägigen Anwendung ab der 20. Schwangerschaftswoche
      • sollte eine pränatale Überwachung hinsichtlich eines Oligohydramnions und einer Verengung des Ductus arteriosus in Betracht gezogen werden
      • das Arzneimittel sollte abgesetzt werden, wenn ein Oligohydramnion oder eine Verengung des Ductus arteriosus festgestellt wird
  • während des 3. Trimenons können alle Prostaglandinsynthesehemmer
    • den Fetus folgenden Risiken aussetzen:
      • kardiopulmonale Toxizität (vorzeitige Verengung/vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus und pulmonaler Hypertonie)
      • Nierenfunktionsstörung (siehe oben, Oligohydramnion)
    • die Mutter und das Kind, am Ende der Schwangerschaft, folgenden Risiken aussetzen:
      • mögliche Verlängerung der Blutungszeit, ein thrombozytenaggregationshemmender Effekt, der selbst bei sehr geringen Dosen auftreten kann
      • Hemmung von Uteruskontraktionen, mit der Folge eines verspäteten oder verlängerten Geburtsvorganges
    • daher kontraindiziert im 3. Trimenon
  • Hemmung der Prostaglandinsynthese kann die Schwangerschaft und/oder die embryo-fetale Entwicklung negativ beeinflussen
  • Daten aus epidemiologischen Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten sowie kardiale Missbildungen und Gastroschisis nach der Anwendung eines Prostaglandinsynthesehemmers in der Frühschwangerschaft hin
  • absolute Risiko für eine kardiovaskuläre Missbildung stieg von weniger als 1 % auf etwa 1,5 %
  • es wird angenommen, dass das Risiko mit der Dosis und der Dauer der Therapie steigt
  • Tierstudien
    • Gabe eines Prostaglandinsynthesehemmers führt zu erhöhtem prä- und postimplantärem Verlust und zu embryo-fetaler Letalität
    • erhöhte lnzidenzen verschiedener Missbildungen, einschließlich kardiovaskulärer Missbildungen, bei Tieren berichtet, die während der Phase der Organogenese einen Prostaglandinsynthesehemmer erhielten
  • Fertilität
    • Anwendung von Diclofenac kann die weibliche Fertilität beeinträchtigen und wird bei Frauen, die schwanger werden möchten, nicht empfohlen
    • Absetzen des Arzneimittels in Betracht ziehen bei
      • Frauen, die Schwierigkeiten haben schwanger zu werden oder bei denen Untersuchungen zur Infertilität durchgeführt werden
• Omeprazol
  • Omeprazol kann während der Schwangerschaft angewendet werden
  • Ergebnisse von drei prospektiven epidemiologischen Studien (mehr als 1000 Fälle, in denen es zu einer Exposition gekommen war) haben keine Hinweise auf unerwünschte Wirkungen von Omeprazol auf die Schwangerschaft oder auf die Gesundheit des Fetus/Neugeborenen ergeben
  • Fertilität
    • Studien an Tieren mit einer racemischen Mischung von Omeprazol zeigen keine Auswirkungen imHinblick auf die Fertilität

Diclofenac plus Omeprazol

• können die Symptome durch die einmal tägliche Anwendung nicht kontrolliert werden
  • Umstellung auf ein oder mehrere alternative Arzneimittel
  • keine häufigere Einname als 1mal / Tag, da dies zu einer Überdosierung von Omeprazol führen kann
• Diclofenac (NSAR)
  • für alle Patienten
    • Nebenwirkungen können minimiert werden, indem die niedrigste wirksame Dosis über den kürzesten, zur Symptomkontrolle erforderlichen, Zeitraum angewendet wird
    • allergische Reaktionen, einschließlich anaphylaktischer/anaphylaktoider Reaktionen, in seltenen Fällen auch ohne vorherigen Kontakt mit dem Arzneimittel möglich
    • Überempfindlichkeitsreaktionen können auch zum Kounis-Syndrom fortschreiten, einer schwerwiegenden allergischen Reaktion, die zum Herzinfarkt führen kann
      • Symptome solcher Reaktionen beim Vorstellig werden des Patienten können unter anderem Brustkorbschmerzen sein, die im Zusammenhang mit einer allergischen Reaktion auf Diclofenac auftreten
    • bei den ersten Anzeichen einer Überempfindlichkeitsreaktion nach der Einnahme von Diclofenac / Omeprazol
      • muss die Anwendung abgebrochen werden
      • der Symptomatik entsprechende, medizinisch erforderliche Maßnahmen müssen durch fachkundige Personen eingeleitet werden.
    • Arzneimittel kann aufgrund seiner pharmakodynamischen Eigenschaften die Anzeichen und Symptome einer Infektion maskieren
    • Anwendung des Arzneimittels in Kombination mit NSAR, einschließlich selektiver Cyclooxygenase-2-Hemmer vermeiden
      • keine Hinweise für einen synergistischen Nutzen
      • Nebenwirkungen können sich möglicherweise verstärken
  • ältere Patienten
    • Vorsicht ist angebracht aus grundsätzlichen medizinischen Gründen
    • häufiger unerwünschte Wirkungen, vor allem zu gastrointestinalen Blutungen und Perforationen, auch mit letalem Ausgang
    • empfohlen bei älteren Patienten, die gebrechlich sind oder ein geringes Körpergewicht haben, niedrigste wirksame Dosis anwenden
  • Erkrankungen der Atemwege
    • Patienten, die an Asthma, Heuschnupfen, geschwollener Nasenschleimhaut (z. B. Nasenpolypen), chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen oder chronischen Infekten des Atemtrakts (insbesondere im Zusammenhang mit Symptomen wie sie bei einer allergischen Rhinitis auftreten) leiden
      • häufiger unerwünschte Reaktionen auf NSAR wie Verschlimmerung von Asthma (sogenannte AnalgetikaIntoleranz / Analgetika-Asthma), Quincke-Ödem oder Urtikaria als bei anderen Patienten
      • besondere Vorsichtsmaßnahmen ergreifen (Notfallbereitschaft)
      • gilt auch für Patienten mit bekannten Allergien gegen andere Substanzen, die schon einmal Hautreaktionen, Juckreiz oder Urtikaria entwickelt haben
  • Kardiovaskuläre, renale und hepatische Funktionsstörung
    • Patienten mit signifikanten Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (z. B. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) nur nach sorgfältiger Abwägung mit Diclofenac behandeln
    • niedrigste wirksame tägliche Dosis über den kürzesten möglichen Zeitraum anwenden, da kardiovaskulären Risiken von Diclofenac mit der Dosis und der Dauer der Anwendung steigen
    • regelmäßige Überprüfung, ob Patient noch einer Symptomlinderung bedarf und wie er auf die Therapie anspricht
    • Patienten mit Leberfunktionsstörungen
      • engmaschige medizinische Überwachung, da sich Zustand unter Therapie mit Diclofenac verschlechtern kann
      • Werte von Leberenzymen können sich erhöhen
      • regelmäßige Bestimmung der Leberfunktion als Vorsichtsmaßnahme bei einer länger andauernden Behandlung mit Diclofenac
      • Anwendung von Diclofenac abbrechen wenn
        • abnorme Leberfunktionstests anhalten /sich verschlechtern
        • sich klinische Anzeichen oder Symptome einer Lebererkrankung entwickeln
        • andere Manifestationen auftreten (z. B. Eosinophilie, Hautausschlag)
      • Hepatitis kann ohne prodromale Symptome auftreten
      • Vorsicht bei Patienten mit hepatischer Porphyrie, kann Anfall ausgelöst werden
    • Berichte über Flüssigkeitsretention und Ödeme
      • besondere Vorsicht und Überwachung der Nierenfunktion bei
        • Patienten mit eingeschränkter Herz- oder Nierenfunktion
        • Hypertonie in der Anamnese
        • älteren Patienten
        • Patienten unter gleichzeitiger Behandlung mit Diuretika oder Arzneimitteln, die eine erhebliche Auswirkung auf die Nierenfunktion haben
        • Patienten mit erheblichem extrazellulärem Volumenmangel jeglicher Ursache, z. B. vor oder nach einer größeren Operation
      • Abbruch der Therapie führt üblicherweise zu einer Wiederherstellung des Zustands vor Behandlungsbeginn
    • Anwendung von NSAR kann zu einer dosisabhängigen Reduktion der Prostaglandinbildung führen und ein Nierenversagen herbeiführen
      • das höchste Risiko besteht bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen, Herzinsuffizienz oder Leberfunktionsstörungen, bei Einnahme von Diuretika sowie bei älteren Patienten
      • Überwachung der Nierenfunktion
    • bei längerer Behandlung mit Diclofenac
      • wird eine Überwachung der Nierenfunktion empfohlen
    • gleichzeitige Behandlung mit Tenofovir-Disoproxilfumarat
      • bei Patienten mit Risikofaktoren für eine Nierenfunktionsstörung wurden unter der Behandlung mit Tenofovir-Disoproxilfumarat Fälle von akutem Nierenversagen nach Beginn der Anwendung von hochdosierten oder mehreren NSAR berichtet
      • wenn Tenofovir-Disoproxilfumarat zusammen mit einem NSAR verabreicht wird, sollte die Nierenfunktion angemessen überwacht werden
  • Kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Wirkungen
    • Berichte über Flüssigkeitseinlagerungen und Ödeme in Verbindung mit NSAR-Therapie
      • angemessene Überwachung und Beratung von Patienten mit Hypertonie und/oder leichter bis mittelschwerer dekompensierter Herzinsuffizienz / Herzinsuffizienz (NYHA Klasse I) in der Anamnese
    • klinische Studien und epidemiologische Daten weisen übereinstimmend auf ein erhöhtes Risiko für arterielle thrombotische Ereignisse (z. B. Herzinfarkt oder Schlaganfall) hin, das mit der Anwendung von Diclofenac assoziiert ist, insbesondere bei einer hohen Dosis (150 mg Diclofenac täglich) und im Rahmen der Langzeitbehandlung
    • Behandlung mit Diclofenac nur nach sorgfältiger Abwägung bei
      • Patienten mit unkontrollierter Hypertonie
      • Herzinsuffizienz
      • bestehender ischämischer Herzkrankheit
      • peripherer arterieller Verschlusskrankheit
      • zerebrovaskulärer Erkrankung
      • Langzeitbehandlung von Patienten mit Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (z. B. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen)
  • Gastrointestinale Blutungen, Ulzera und Perforation
    • Berichte über gastrointestinale Blutungen, Ulzera oder Perforationen, auch mit letalem Ausgang unter allen NSAR
    • traten mit oder ohne vorherige Warnsymptome oder schwerwiegende gastrointestinale Ereignisse in der Anamnese zu jedem Zeitpunkt der Therapie auf
      • sie haben im Allgemeinen bei älteren Patienten schwerwiegendere Folgen
    • der Patient ist anzuweisen, bei Auftreten von stärkeren Schmerzen im Oberbauch, Meläna oder Hämatemesis die Anwendung des Arzneimittels abzubrechen und sofort einen Arzt aufzusuchen
    • erhöhtes Risiko für gastrointestinaler Blutung, Ulzeration oder Perforation
      • mit steigender NSAR-Dosis
      • bei Patienten mit Ulzera in der Anamnese, insbesondere mit den Komplikationen Blutung oder Perforation
      • bei älteren Patienten
        • bei älteren Patienten treten häufiger unerwünschte Wirkungen von NSAR auf, insbesondere gastrointestinale Blutungen und Perforationen, die tödlich sein können
    • Risikoreduktion durch Behandlung mit der niedrigsten wirksamen Dosis
    • Patienten mit gastrointestinaler Toxizität in der Anamnese, insbesondere im höheren Alter
      • jegliche ungewöhnlichen Symptome im Bauchraum (vor allem gastrointestinale Blutungen), insbesondere am Anfang der Therapie, melden
    • Vorsicht ist angeraten, wenn die Patienten gleichzeitig Arzneimittel erhalten, die das Risiko für Ulzera oder Blutungen erhöhen können, wie z. B
      • systemische Cortikosteroide
      • Antikoagulanzien wie Warfarin
      • selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
      • Thrombozytenaggregationshemmer wie Acetylsalicylsäure
    • Behandlungsabbruch bei Auftreten von gastrointestinalen Blutungen oder Ulzera
    • sorgfältige Überwachung und Vorsicht angeraten bei Patienten mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung in der Anamnese (Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn)
      • Zustand kann sich verschlechtern
    • bei Anwendung von Diclofenac nach einem operativen Eingriff im Gastrointestinaltrakt werden eine engmaschige medizinische Überwachung sowie besondere Vorsicht empfohlen
      • NSAR, einschließlich Diclofenac, können mit einem erhöhten Risiko für ein Anastomosenleck des Gastrointestinaltrakts assoziiert sein
    • engmaschige medizinische Überwachung sowie besondere Vorsicht zwingend erforderlich
      • Patienten mit Symptomen, die auf gastrointestinale Erkrankungen hindeuten oder die eine Anamnese haben, die auf gastrale oder intestinale Ulzeration, Blutung oder Perforation hinweist
  • Hautreaktionen
    • sehr selten Berichte über schwerwiegende Hautreaktionen, einige mit letalem Ausgang, einschließlich exfoliativer Dermatitis, Stevens-Johnson Syndrom und toxischer epidermaler Nekrolyse (Lyell-Syndrom)
      • höchstes Risiko zu Beginn der Behandlung, Mehrzahl der Fälle im ersten Behandlungsmonat
    • Behandlungsabbruch bei ersten Anzeichen von Hautausschlägen, Schleimhautläsionen oder sonstigen Anzeichen einer Überempfindlichkeitsreaktion
  • Hämatologische Wirkung
    • vorübergehende Hemmung der Thrombozytenaggregation
    • sorgfältige Überwachung von Patienten mit Gerinnungsstörungen
    • nur kurzzeitige Behandlung empfohlen
    • bei länger dauernder Behandlung mit Diclofenac wird, Kontrolle des Blutbildes empfohlen
  • weitere Vorsichtsmaßnahmen
    • bei Patienten mit den folgenden Erkrankungen sollte Diclofenac nur nach einer strengen Nutzen-Risiko-Analyse angewendet werden
      • angeborene Störung des Porphyrinstoffwechsels (z. B. akute intermittierende Porphyrie)
      • systemischer Lupus erythematodes (SLE) und Mischkollagenose
        • es kann ein erhöhtes Risiko für eine aseptische Meningitis bestehen
    • besonders sorgfältige ärztliche Überwachung ist in den folgenden Fällen erforderlich
      • Patienten unmittelbar nach größeren chirurgischen Eingriffen
      • Patienten mit Atemwegs- und allergischen Erkrankungen
      • Patienten, die allergisch auf andere Substanzen reagieren
      • Patienten mit einem Infektionsrisiko
        • wenn während der Anwendung von Diclofenac Anzeichen einer Infektion neu auftreten oder sich verschlimmern, wird dem Patienten daher empfohlen, unverzüglich den Arzt aufzusuchen
        • es ist zu prüfen, ob eine Indikation für eine antiinfektiöse / antibiotische Therapie besteht
  • sonstige Hinweise
    • bei länger dauernder Anwendung von Schmerzmitteln können Kopfschmerzen auftreten, die nicht mit erhöhten Dosen des Arzneimittels behandelt werden dürfen
    • die gewohnheitsmäßige Einnahme von Schmerzmitteln, insbesondere bei Kombination mehrerer schmerzstillender Arzneimittel, kann im Allgemeinen zu einer dauerhaften Nierenschädigung mit dem Risiko eines Nierenversagens (Analgetika-Nephropathie) führen
    • Alkohol verstärkt die Nebenwirkungen von NSAR, insbesondere solche, die den MagenMagen-Darm-Trakt und das zentrale Nervensystem betreffen
• Omeprazol
  • Auftreten von beunruhigende Symptome (z. B. signifikanter unbeabsichtigter Gewichtsverlust, wiederholtes Erbrechen, Schluckstörungen, Bluterbrechen oder Teerstuhl), Verdacht auf ein Magengeschwür besteht oder ein Magengeschwür existiert
    • Malignität ausschließen, da Behandlung Symptome mildern und die Diagnose verzögern kann
  • gleichzeitige Anwendung von Atazanavir und Protonenpumpenhemmern nicht empfohlen
    • wenn Kombination unvermeidbar, engmaschige, klinische Überwachung empfohlen (z. B. der Virusbelastung) in Kombination mit einer Erhöhung der Atazanavir-Dosis auf 400 mg mit 100 mg Ritonavir; 20 mg Omeprazol sollten nicht überschritten werden
  • Verringerung der Resorption von Vitamin B12 (Cyanocobalamin) aufgrund von Hypo- oder Achlorhydrie
    • bei Patienten mit verringertem Speicherwert oder Risikofaktoren für eine reduzierte Resorption von Vitamin B12 unter Langzeittherapie beachten
  • Omeprazol ist ein CYP2C19-Hemmer
    • zu Beginn oder Ende der Behandlung mit Omeprazol die Möglichkeit von Wechselwirkungen mit Substanzen, die durch CYP2C19 metabolisiert werden, berücksichtigen
    • Wechselwirkung zwischen Clopidogrel und Omeprazol
      • klinische Bedeutung ungewiss
      • sicherheitshalber von gleichzeitiger Anwendung abgeraten
  • Hypomagnesiämie
    • Berichte über schwere Hypomagnesiämie bei Patienten, die für mindestens drei Monate, jedoch in den meisten Fällen für ein Jahr, mit PPIs wie Omeprazol behandelt wurden
    • Auftreten von schwerwiegenden Manifestationen von Hypomagnesiämie mit Erschöpfung, Tetanie, Delirium, Krampfanfälle, Schwindelgefühl und ventrikuläre Arrhythmie möglich
      • können sich schleichend entwickeln und dadurch übersehen werden
    • Verbesserung der Hypomagnesiämie nach Gabe von Magnesium und Absetzen von PPIs
    • Patienten, für die eine längere Behandlungsdauer vorgesehen ist oder die PPIs mit Digoxin oder anderen Arzneistoffen einnehmen, welche Hypomagnesiämie hervorrufen können (z. B. Diuretika)
      • Arzt sollte vor und periodisch während der Behandlung mit PPI eine Überwachung der Magnesiumwerte in Betracht ziehen
  • schwere Hautreaktionen (SCARs)
    • einschließlich Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), toxische epidermale Nekrolyse (TEN), Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS) sowie akutes generalisiertes pustulöses Exanthem (AGEP), die lebensbedrohlich oder tödlich sein können, wurden sehr selten bzw. selten im Zusammenhang mit einer Omeprazol-Behandlung berichtet
  • Risiko von Hüft-, Handgelenks- und Wirbelsäulenfrakturen
    • mäßig erhöht bei Protonenpumpeninhibitoren, insbesondere wenn sie in einer hohen Dosis und über einen längeren Zeitraum (> 1 Jahr) angewendet werden
      • insbesondere bei älteren Patienten oder bei Vorliegen anderer bekannter Risikofaktoren
    • Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass Protonenpumpeninhibitoren das Gesamtrisiko von Frakturen möglicherweise um 10-40 % erhöhen können, wobei diese Erhöhung des Risikos teilweise auch durch andere Risikofaktoren bedingt sein kann
    • Patienten mit Osteoporoserisiko entsprechend der gültigen klinischen Leitlinien behandelln und Vitamin D und Kalzium in ausreichendem Maße erhalten
  • Subakuter kutaner Lupus erythematodes (SCLE)
    • Protonenpumpenhemmer sind mit sehr seltenen Fällen von SCLE assoziiert
    • falls Läsionen, insbesondere in den der Sonne ausgesetzten Hautbereichen, auftreten, und falls dies von einer Arthralgie begleitet ist
      • umgehend ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen
      • medizinische Fachpersonal sollte erwägen Arzneimittel abzusetzen
    • SCLE nach vorheriger Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer kann das Risiko eines SCLE unter der Einnahme anderer Protonenpumpen-Inhibitoren erhöhen
  • Behandlung mit Protonenpumpenhemmern kann zu einem leicht erhöhten Risiko für Infektionen des MagenMagen-Darm-Trakts führen, z. B. durch Salmonella und Campylobacter
    • Patienten regelmäßig überwacht wenn wie bei allen Langzeitbehandlungen, insbesondere wenn ein Behandlungszeitraum von 1 Jahr überschritten wird
  • Beeinflussung von Laboruntersuchungen
    • erhöhte Chromogranin-A(CgA)-Spiegel können Untersuchungen auf neuroendokrine Tumoren beeinflussen
      • Behandlung mit Omeprazol mindestens fünf Tage vor den CgA-Messungen vorübergehend absetzen, um Beeinflussung zu vermeiden
    • liegen die CgA- und Gastrinspiegel nach der ersten Messung nicht im Referenzbereich, sind die Messungen 14 Tage nach dem Absetzen des Protonenpumpenhemmers zu wiederholen