Dielera Filmtabletten

• orale Kontrazeption
• Behandlung starker Menstruationsblutungen ohne organische Ursache bei Frauen, die eine orale Kontrazeption wünschen
• Hinweis:
  • Berücksichtigung der aktuellen, individuellen Risikofaktoren der einzelnen Frauen, insbesondere im Hinblick auf venöse Thromboembolien (VTE) bei der Entscheidung zur Verschreibung des Arzneimittels
  • Vergleich des Risikos für eine VTE bei Anwendung dieses Arzneimittels mit dem anderer kombinierter hormonaler Kontrazeptiva (KHK)

Basiseinheit: jede Blisterpackung (28 Filmtabletten) beinhaltet in der folgenden Reihenfolge: 2 dunkelgelbe Tabletten mit 3 mg Estradiolvalerat, 5 pinke Tabletten mit 2 mg Estradiolvalerat und 2 mg Dienogest, 17 hellgelbe Tabletten mit 2 mg Estradiolvalerat und 3 mg Dienogest, 2 braune Tabletten mit 1 mg Estradiolvalerat, 2 weiße Tabletten, die keine Wirkstoffe enthalten

• orale Kontrazeption und Behandlung starker Menstruationsblutungen ohne organische Ursache bei Frauen, die eine orale Kontrazeption wünschen
  • 1 Tablette 1mal / Tag für 28 Tage
  • anschließend Beginn der nächsten Packung, nach Einnahme der letzten Tablette aus der vorherigen Packung (durchgehende Tabletteneinnahme)
  • Einsetzen einer Abbruchblutung üblicherweise während der Einnahme der letzten Tablette einer Blisterpackung
  • Andauern der Abbruchblutung möglich, auch wenn schon mit der Einnahme aus der nächsten Blisterpackung begonnen wird
  • bei einigen Frauen Beginn der Blutung nach der Einnahme der ersten Tabletten aus der neuen Blisterpackung
  • Einnahmebeginn
    • keine vorangegangene Einnahme von hormonalen Kontrazeptiva (im letzten Monat)
      • am 1. Tag des natürlichen Zyklus (d.h. am 1. Tag der Menstruationsblutung)
    • Wechsel von einem kombinierten hormonalen Kontrazeptivum (kombinierte orale kontrazeptive Pille/KOK, Vaginalring oder transdermales Pflaster)
      • am Tag nach Einnahme der letzten wirkstoffhaltigen Tablette (letzte Tablette, die Wirkstoffe enthält) des vorherigen KOKs
      • wenn Vaginalring oder transdermales Pflaster angewendet wurde, sollte am Tag der Entfernung begonnen werden
    • Wechsel von Gestagenmonopräparat (Minipille, Injektionspräparat, Implantat) oder gestagenfreisetzendem Intrauterinpessar (IUP)
      • bei vorheriger Einnahme der Minipille Wechsel an jedem beliebigen Tag möglich (Umstellung von Implantat oder IUP muss am Tag der Entfernung erfolgen, und Umstellung von Injektionspräparat zu dem Zeitpunkt, an dem nächste Injektion fällig wäre)
      • in jedem Fall während der ersten 9 Tage der Tabletteneinnahme zusätzlich Anwendung einer nicht hormonalen Verhütungsmethode (Barrieremethode) erforderlich
    • nach einem Abort im ersten Trimenon
      • sofortiger Beginn möglich; in diesem Fall sind keine zusätzlichen empfängnisverhütenden Maßnahmen erforderlich
    • nach einer Geburt oder einem Abort im zweiten Trimenon
      • Anwendung bei stillenden Frauen siehe Kategorie "Schwangerschaftshinweis" in der Fachinformation
      • Beginn an den Tagen 21 bis 28 nach einer Geburt oder nach einem Abort im zweiten Trimenon
      • bei späterem Einnahmebeginn soll die Frau während der ersten 9 Tage der Tabletteneinnahme zusätzlich eine Barrieremethode anwenden
      • wenn bereits Geschlechtsverkehr stattgefunden hat, muss vor Beginn der KOK-Einnahme Schwangerschaft ausgeschlossen oder erste Menstruationsblutung der Frau abgewartet werden
  • Vorgehen bei vergessener Tabletteneinnahme
    • Placebotabletten
      • Einnahme kann vernachlässigt werden
      • verwerfen der vergessenen Tabletten, um Einnahmefehler zu vermeiden
    • wirkstoffhaltige Tabletten
      • innerhalb von 12 Stunden
        • Einnahme so schnell wie möglich nachholen
        • danach Tabletteneinnahme zum üblichen Zeitpunkt fortsetzen
        • kontrazeptiver Schutz ist nicht eingeschränkt
      • nach mehr als 12 Stunden
        • Konzeptionsschutz nicht mehr voll gewährleistet
        • Einnahme der vergessenen Tablette sofort nachholen, auch wenn 2 Tabletten zur gleichen Zeit einzunehmen sind
        • danach Tabletteneinnahme zur gewohnten Zeit
        • abhängig vom Zyklustag, an dem Einnahme versäumt wurde, sind zusätzliche empfängnisverhütende Maßnahmen notwendig
        • nicht mehr als 2 Tabletten / Tag einnehmen
        • Möglichkeit einer Schwangerschaft gegeben, wenn der Beginn der Einnahme aus einer neuen Packung oder die Einnahme von einer oder mehreren Tabletten an den Tagen 3 - 9 vergessen wurde (sofern Geschlechtsverkehr in den letzten 7 Tagen stattgefunden hat)
        • Schwangerschaftsrisiko steigt mit Anzahl der vergessenen Tabletten (mit den beiden kombinierten Wirkstoffen) an den Tagen 3 - 24 und je näher diese im Bereich des Intervalls liegen, in dem die wirkstofffreien Tabletten einzunehmen sind
        • bei vergessener Tabletteneinnahme und anschließendem Ausbleiben einer Abbruchblutung Möglichkeit einer Schwangerschaft in Betracht ziehen
      • Einnahme am Tag 1 - 17 vergessen
        • Einnahme sofort nachholen, danach Tabletteneinnahme zum üblichen Zeitpunkt fortsetzen (auch wenn dies bedeutet, dass zwei Tabletten an einem Tag eingenommen werden)
        • während der nächsten 9 Tage zusätzliche empfängnisverhütende Maßnahme notwendig
      • Einnahme am Tag 18 - 24 vergessen
        • Verwerfen der aktuellen Packung und sofort mit der ersten Tablette der neuen Packung beginnen
        • danach Tabletteneinnahme zum üblichen Zeitpunkt fortsetzen
        • während der nächsten 9 Tage zusätzliche empfängnisverhütende Maßnahme notwendig
      • Einnahme am Tag 25 - 26 vergessen
        • Einnahme sofort nachholen
        • danach Tabletteneinnahme zum üblichen Zeitpunkt fortsetzen
        • keine zusätzlichen empfängnisverhütenden Maßnahmen notwendig
      • Einnahme am Tag 27 - 28 vergessen (Placebos)
        • vergessene Tablette verwerfen
        • Tabletteneinnahme wie gewohnt fortsetzen
        • keine zusätzlichen empfängnisverhütenden Maßnahmen notwendig
  • Verhalten bei gastrointestinalen Störungen (z.B. Erbrechen oder Durchfall)
    • Risiko einer unvollständigen Resorption der Wirkstoffe und damit verbundene Wirkungseinschränkung bei schweren gastrointestinalen Störungen
      • Erbrechen in den ersten 3 - 4 Stunden nach Einnahme einer wirkstoffhaltigen Tablette
        • Einnahme der nächsten Tablette so schnell wie möglich, innerhalb von 12 Stunden nach der normalen Einnahmezeit
        • falls Einnahme erst nach 12 Stunden möglich, Vorgehensweise für vergessene Tabletten nach mehr als 12 Stunden beachten
        • falls keine Abweichung vom normalen Einnahmerhythmus erwünscht ist, Ersatztablette(n) aus einer anderen Packung einnehmen

Dosisanpassung

• Kinder und Jugendliche < 18 Jahre
  • keine Daten für die Anwendung vorhanden
• geriatrische Patienten
  • nach der Menopause nicht indiziert
• eingeschränkte Leberfunktion
  • bestehende oder vorausgegangene, schwere Lebererkrankung, solange sich die Leberfunktionswerte nicht normalisiert haben
    • Anwendung kontraindiziert
  • schwere Lebererkrankungen
    • Anwendung kontraindiziert
  • bestehende oder vorausgegangene Lebertumoren (benigne oder maligne)
    • Anwendung kontraindiziert
• eingeschränkte Nierenfunktion
  • kein spezieller Test bei Anwenderinnen mit Nierenfunktionsstörungen durchgeführt

• Überempfindlichkeit gegen die Estradiolvalerat und/oder Dienogest
• Vorliegen einer oder Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE)
  • venöse Thromboembolie - bestehende VTE (auch unter Therapie mit Antikoagulanzien) oder VTE in der Vorgeschichte (z.B. tiefe Venenthrombose [TVT] oder Lungenembolie [LE])
  • bekannte erbliche oder erworbene Prädisposition für eine venöse Thromboembolie, wie z.B. APC-Resistenz (einschließlich Faktor-V-Leiden), Antithrombin-III-Mangel, Protein-C-Mangel oder Protein-S-Mangel
  • größere Operationen mit längerer Immobilisierung
  • hohes Risiko für eine venöse Thromboembolie aufgrund mehrerer Risikofaktoren
• Vorliegen einer oder Risiko für eine arterielle Thromboembolie (ATE)
  • arterielle Thromboembolie - bestehende ATE, ATE in der Vorgeschichte (z.B. Myokardinfarkt) oder Erkrankung im Prodromalstadium (z.B. Angina pectoris)
  • zerebrovaskuläre Erkrankung - bestehender Schlaganfall, Schlaganfall oder prodromale Erkrankung (z.B. transitorische ischämische Attacke [TIA]) in der Vorgeschichte
  • bekannte erbliche oder erworbene Prädisposition für eine arterielle Thromboembolie, wie z.B. Hyperhomocyteinämie und Antiphospholipid-Antikörper (Anticardiolipin-Antikörper, Lupusantikoagulans)
  • Migräne mit fokalen neurologischen Symptomen in der Vorgeschichte
  • hohes Risiko für eine arterielle Thromboembolie aufgrund mehrerer Risikofaktoren oder eines schwerwiegenden Risikofaktors wie:
    • Diabetes mellitus mit Gefäßschädigung
    • schwere Hypertonie
    • schwere Dyslipoproteinämie
• bestehende oder vorausgegangene schwere Lebererkrankung, solange sich die Leberfunktionswerte nicht normalisiert haben
• bestehende oder vorausgegangene Lebertumoren (benigne oder maligne)
• bekannte oder vermutete sexualhormonabhängige maligne Tumoren (z.B. der Genitalorgane oder der Brust)
• diagnostisch nicht abgeklärte vaginale Blutungen
• Hinweise:
  • wenn eine dieser Erkrankungen während der KHK-Anwendung zum ersten Mal auftritt, muss das Arzneimittel sofort abgesetzt werden.

• Infektionen und parasitäre Erkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Pilzinfektion
    • mykotische vulvovaginale Infektion (einschließlich vulvovaginaler Candidiasis und identifizierter zervikaler Pilzproben)
    • vaginale Infektion
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Candidiasis
    • oraler Herpes
    • PID (Unterleibsentzündung)
    • vermutetes okuläres Histoplasmose-Syndrom
    • Tinea versicolor
    • Harnwegsinfektion
    • bakterielle Vaginitis
• Gutartige, bösartige und unspezifische Neubildungen (einschl. Zysten und Polypen)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Brustkrebs (berichtet bei Frauen, die KHK anwenden)
      • die Diagnosehäufigkeit von Brustkrebs ist bei Anwenderinnen von KOKs geringfügig erhöht
      • da Brustkrebs bei Frauen unter 40 Jahren selten auftritt, ist das zusätzliche Risiko im Verhältnis zum Gesamtrisiko an Brustkrebs zu erkranken gering
      • die Kausalität mit der Anwendung von KOKs ist nicht bekannt
    • Lebertumoren (berichtet bei Frauen, die KHK anwenden)
• Erkrankungen des Immunsystems
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Überempfindlichkeit (inklusive Symptomen wie z. B. Hautauschlag, Urtikaria)
      • berichtet bei Frauen, die KHK anwenden
      • Auftreten oder Verschlechterung; Zusammenhang mit der Einnahme von KOKs nicht eindeutig nachgewiesen
• Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • verstärkter Appetit
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Flüssigkeitsretention
    • Hypertriglyceridämie
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Porphyrie (berichtet bei Frauen, die KHK anwenden)
      • Auftreten oder Verschlechterung; Zusammenhang mit der Einnahme von KOKs nicht eindeutig nachgewiesen
• Psychiatrische Erkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Depression/depressive Verstimmung
    • emotionale Störung (einschließlich Weinen und Affektlabilität)
    • Schlaflosigkeit
    • verminderte Libido (einschließlich Libidoverlust)
    • psychische Störung
    • Stimmungswechsel (einschließlich Stimmungsänderungen und Stimmungsschwankungen)
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Aggression
    • Angst
    • Dysphorie
    • verstärkte Libido
    • Nervosität
    • Alptraum
    • Unruhe
    • Schlafstörung
    • Stress
• Erkrankungen des Nervensystems
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Kopfschmerzen (einschließlich Spannungskopfschmerz und Sinuskopfschmerz)
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Benommenheit
    • Migräne (einschließlich Migräne mit Aura und Migräne ohne Aura)
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Aufmerksamkeitsstörung
    • Parästhesie
    • Vertigo
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • berichtet bei Frauen, die KHK anwenden (Auftreten oder Verschlechterung; Zusammenhang mit der Einnahme von KOKs nicht eindeutig nachgewiesen)
      • Epilepsie
      • Sydenham-Chorea
• Augenerkrankungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Kontaktlinsenunverträglichkeit
    • trockene Augen
    • Augenschwellung
• Herzerkrankungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Myokardinfarkt
    • Palpitationen
• Gefäßerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hitzewallung
    • Hypertonie
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • blutende Varizen
    • venöse Thromboembolie (VTE)
    • arterielle Thromboembolie (ATE)
    • Hypotonie
    • Thrombophlebitis
    • Venenschmerzen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • berichtet bei Frauen, die KHK anwenden
      • erhöhtes Risiko für arterielle und venöse thrombotische und thromboembolische Ereignisse, einschließlich
        • Myokardinfarkt
        • Schlaganfall
        • transitorische ischämische Attacken
        • Venenthrombose
        • Lungenembolie
    • hämolytisch-urämisches Syndrom
      • Auftreten oder Verschlechterung; Zusammenhang mit der Einnahme von KOKs nicht eindeutig nachgewiesen
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • abdominale Schmerzen (einschließlich abdominaler Distension, oberer Abdominalschmerz und unterer Abdominalschmerz)
    • Übelkeit
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Diarrhoe
    • Erbrechen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Obstipation
    • Mundtrockenheit
    • Dyspepsie
    • gastroösophageale Refluxerkrankung
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Morbus Crohn / Colitis ulcerosa (berichtet bei Frauen, die KHK anwenden)
      • Auftreten oder Verschlechterung; Zusammenhang mit der Einnahme von KOKs nicht eindeutig nachgewiesen
• Leber- und Gallenerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Anstieg der Leberenzyme (einschließlich Alaninaminotransferase erhöht, Aspartataminotransferase erhöht und Gamma-Glutamyltransferase erhöht)
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • chronische Cholezystitis
    • fokal-noduläre Hyperplasie der Leber
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • berichtet bei Frauen, die KHK anwenden
      • cholestatischer Ikterus
        • Auftreten oder Verschlechterung; Zusammenhang mit der Einnahme von KOKs nicht eindeutig nachgewiesen
      • akute oder chronische Leberfunktionsstörungen
        • können die Unterbrechung der Einnahme von KOKs erforderlich machen, bis sich die Leberfunktionswerte wieder normalisiert haben
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Akne (einschließlich pustulöser Akne)
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Alopezie
    • Hyperhidrosis
    • Pruritus (einschließlich generalisiertem Pruritus und juckendem Hautausschlag)
    • Hautausschlag (einschließlich fleckigem Ausschlag)
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • allergische Hautreaktion (einschließlich allergischer Dermatitis und Urtikaria)
    • Chloasma
    • Dermatitis
    • Hirsutismus
    • Hypertrichose
    • Neurodermitis
    • Pigmentationsstörung
    • Seborrhoe
    • Hauterkrankung (einschließlich Spannen der Haut)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • berichtet bei Frauen, die KHK anwenden
      • Erythema nodosum
      • Erythema multiforme
      • systemischer Lupus erythematodes
        • Auftreten oder Verschlechterung; Zusammenhang mit der Einnahme von KOKs nicht eindeutig nachgewiesen
      • Herpes gestationis
        • Auftreten oder Verschlechterung; Zusammenhang mit der Einnahme von KOKs nicht eindeutig nachgewiesen
      • bei Frauen mit hereditärem Angioödem können exogen zugeführte Estrogene Symptome eines Angioödems auslösen oder verschlimmern
• Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Muskelkrämpfe
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Rückenschmerzen
    • Kieferschmerzen
    • Schweregefühl
• Erkrankungen der Nieren- und Harnwege
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Schmerzen im Bereich des Harntrakts
• Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Amenorrhoe
    • Brustbeschwerden (einschließlich Brustschmerzen, Brustempfindlichkeit, Erkrankungen und Schmerzen der Brustwarzen)
    • Dysmenorrhoe
    • Zwischenblutungen (Metrorrhagie), (einschließlich unregelmäßiger Menstruation)
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Brustvergrößerung (einschließlich Brustschwellung)
    • Raumforderung in der Brust
    • Gewebeveränderungen in der Brust
    • Zervixdysplasie
    • dysfunktionale uterine Blutungen
    • Dyspareunie
    • fibrozystische Brustveränderungen
    • Menorrhagie
    • Menstruationsstörungen
    • Ovarialzysten
    • Unterbauchschmerzen
    • Beckenschmerzen
    • prämenstruelles Syndrom
    • Uterusleiomyom
    • Uteruskrämpfe
    • uterine/vaginale Blutungen einschließl. Schmierblutung (einschließlich vaginaler Hämorrhagie, genitaler Hämorrhagie und uteriner Hämorrhagie)
    • vaginaler Ausfluss
    • vulvovaginale Trockenheit
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Ungewöhnliche Abbruchblutungen
    • benigne Brustneoplasien
    • Brustzysten
    • Mamma-Karzinom in situ
    • Brustsekretion
    • zervikale Polypen
    • zervikales Erythem
    • koitale Blutungen
    • Galaktorrhoe
    • genitaler Ausfluss
    • Hypomenorrhoe
    • verspätete Menstruation
    • rupturierte Ovarialzyste
    • Vaginalgeruch
    • vulvovaginales Brennen
    • vulvovaginale Beschwerden
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Uterusmyome (berichtet bei Frauen, die KHK anwenden)
      • Auftreten oder Verschlechterung; Zusammenhang mit der Einnahme von KOKs nicht eindeutig nachgewiesen
• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Lymphadenopathie
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Asthma
    • Dyspnoe
    • Epistaxis
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Müdigkeit
    • Reizbarkeit
    • Ödeme (einschließlich peripherer Ödeme)
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Schmerzen im Brustkorb
    • Unwohlsein
    • Pyrexie
• Untersuchungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Gewichtszunahme
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Gewichtsabnahme
    • Blutdruckveränderungen (einschließlich erhöhtem Blutdruck und erniedrigtem Blutdruck)
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • pathologischer Zervixabstrich

• Tabletten zum Einnehmen, falls erforderlich mit etwas Flüssigkeit
• Einnahme jeden Tag möglichst zur gleichen Zeit
• Reihenfolge auf der Packung berücksichtigen

• Anwendung von KOKs generell nicht empfohlen, solange eine Mutter ihr Kind nicht vollständig abgestillt hat
• KOKs können die Laktation beeinflussen
  • können die Menge der Muttermilch vermindern
  • können die Zusammensetzung der Muttermilch verändern
• geringe Mengen der kontrazeptiven Steroide und/oder ihrer Metaboliten können in die Muttermilch ausgeschieden werden
  • diese Mengen könnten das Kind beeinträchtigen

• darf während einer Schwangerschaft nicht angewendet werden
• sofortiger Therapieabbruch bei Schwangerschaftseintritt während der Behandlung
• in umfangreichen epidemiologischen Untersuchungen mit KOKs, die Ethinylestradiol enthalten
  • fand sich weder ein erhöhtes Risiko für Missbildungen bei Kindern, deren Mütter vor der Schwangerschaft KOKs eingenommen hatten, noch eine teratogene Wirkung bei versehentlicher Einnahme von KOKs in der Schwangerschaft
• tierexperimentelle Studien
  • weisen nicht auf ein reproduktionstoxikologisches Risiko hin
• erhöhtes VTE-Risiko in der Zeit nach der Geburt vor der erneuten Anwendung nach einer Anwendungspause bedenken
• Fertilität
  • ist indiziert für die Verhinderung der Schwangerschaft

• die Eignung des Arzneimittels sollte mit der Frau besprochen werden, falls eine der im Folgenden aufgeführten Erkrankungen oder Risikofaktoren vorliegt
• bei einer Verschlechterung oder dem ersten Auftreten einer dieser Erkrankungen oder Risikofaktoren ist der Anwenderin anzuraten, sich an Ihren Arzt zu wenden, um zu entscheiden, ob die Anwendung des Arzneimittels beendet werden sollte
  • bei vermuteter oder bestätigter Thrombose
    • KHK absetzen
    • wegen der Teratogenität der antikoagulatorischen Therapie (Cumarine) auf geeignete alternative Empfängnisverhütung umsteigen
• nachfolgend genannten Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung beruhen hauptsächlich auf den klinischen und epidemiologischen Daten von Ethinylestradiol-haltigen KOKs
  • Kreislauferkrankungen
    • Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE)
      • Anwendung jedes kombinierten hormonalen Kontrazeptivums (KHK) erhöht das Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE) im Vergleich zur Nichtanwendung
      • geringstes Risiko für eine VTE bei Arzneimitteln, die Levonorgestrek, Norgestimat oder Norethisteron enthalten
        • begrenzte Daten legen für dieses Arzneimittel ein Risiko in der gleichen Größenordnung nahe
      • Entscheidung zur Anwendung eines anderen Arzneimittels, das nicht zu denen mit dem geringsten VTE-Risiko gehört, nur nach einem Gespräch mit der Frau
      • Sicherstellung, dass Folgendes verstanden wird
        • Risiko für eine VTE bei der Anwendung dieses Arzneimittels
        • Beeinflussung des Risikos durch die individuellen Risikofaktoren
        • höchstes Risiko für VTE im allerersten Anwendungsjahr
      • Hinweise auf ein erhöhtes Risiko bei der Wiederaufnahme der Anwendung eines KHK nach einer Unterbrechung von >/= 4 Wochen
      • ungefähr 2 von 10 000 Frauen, die kein KHK anwenden und nicht schwanger sind, erleiden im Verlauf eines Jahres eine VTE
      • bei einzelnen Frauen kann das Risiko jedoch in Abhängigkeit von ihren zugrundeliegenden Risikofaktoren bedeutend höher sein
      • epidemiologische Studien mit Frauen, die niedrig dosierte (< 50 µg Ethinylestradiol) kombinierte hormonale Kontrazeptiva anwenden, ergaben, dass im Verlauf eines Jahres bei ca. 6 bis 12 von 10 000 Frauen eine VTE auftritt
      • wird geschätzt, dass im Verlauf eines Jahres ungefähr 6 (Mittelwert der Spannweite 5 - 7 pro 10 000 Frauenjahre, auf der Grundlage eines relativen Risikos für Levonorgestrel-haltige KHK versus Nichtanwendung von ungefähr 2,3 bis 3,6) von 10 000 Frauen, die ein Levonorgestrel-haltiges KHK anwenden, eine VTE erleiden
      • begrenzte epidemiologische Evidenz legt nahe, dass das mit der Anwendung dieses Arzneimittels verbundene Risiko für eine VTE in der gleichen Größenordnung sein könnte wie das anderer KHK, einschließlich Levonorgestrel-haltiger KHK
      • Anzahl an VTE pro Jahr unter niedrig dosierten KHK ist geringer als die erwartete Anzahl während der Schwangerschaft oder in der Zeit nach der Geburt
      • VTE verlaufen in 1 - 2 % der Fälle tödlich
      • äußerst selten wurde bei Anwenderinnen von KHK über eine Thrombose in anderen Blutgefäßen berichtet, wie z. B. in Venen und Arterien von Leber, Mesenterium, Nieren oder Retina
      • Risikofaktoren für VTE
        • deutlicher Anstieg des Risikos für VTE beim Bestehen zusätzlicher Risikofaktoren, insbesondere beim Vorliegen mehrerer Risikofaktoren
          • Adipositas (Body-Mass-Index > 30 kg / m2)
            • deutliche Zunahme des Risikos mit steigendem BMI
            • besonders wichtig, wenn weitere Risikofaktoren vorliegen
          • längere Immobilisierung, größere Operationen, jede Operation an Beinen oder Hüfte, neurochirurgische Operation oder schweres Trauma
            • Hinweis: vorübergehende Immobilisierung einschließlich einer Flugreise von > 4 Stunden Dauer kann ebenfalls einen Risikofaktor für eine VTE darstellen, insbesondere bei Frauen mit weiteren Risikofaktoren
            • Anwendung der Tablette (bei einer geplanten Operation mind. 4 Wochen vorher) unterbrechen und erst 2 Wochen nach der kompletten Mobilisierung wieder aufnehmen
            • Anwendung einer anderen Verhütungsmethode (Verhindern einer ungewollten Schwangerschaft)
            • antithrombotische Therapie in Erwägung ziehen, wenn das Arzneimittel zuvor nicht abgesetzt wurde
          • familiäre Vorbelastung (jede venöse Thromboembolie bei einem Geschwister oder Elternteil, insbesondere in relativ jungen Jahren, z.B. < 50 Jahre)
            • bei Verdacht auf eine genetische Prädisposition ist die Frau zur Beratung an einen Spezialisten zu überweisen, bevor eine Entscheidung über die Anwendung eines KHKs getroffen wird
          • andere Erkrankungen, die mit einer VTE verknüpft sind
            • Krebs, systemischer Lupus erythematodes, hämolytisch-urämisches Syndrom, chronisch entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) und Sichelzellkrankheit
          • zunehmendes Alter
            • insbesondere > 35 Jahre
        • Vorliegen mehrerer Risikofaktoren gleichzeitig, die die Patientin insgesamt einem hohen Risiko für eine VTE aussetzen
          • Anwendung kontraindiziert
        • > 1 Risikofaktor
          • es ist möglich, dass der Anstieg des Risikos das Risiko der Summe der einzelnen Faktoren übersteigt
          • in diesem Fall Gesamtrisiko für eine VTE in Betracht ziehen
          • keine Verschreibung eines KHK, wenn das Nutzen-Risiko-Verhältnis als ungünstig erachtet wird
        • kein Konsens über die mögliche Rolle von Varizen und oberflächlicher Thrombophlebitis bezüglich des Beginns oder Fortschreitens einer Venenthrombose
        • Berücksichtigung des erhöhten Risikos einer Thromboembolie in Schwangerschaft und insbesondere während der 6-wöchigen Dauer des Wochenbetts
      • Symptome einer VTE (tiefe Beinvenenthrombose und Lungenembolie)
        • beim Auftreten von Symptomen unverzüglich ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen
        • medizinisches Fachpersonal über die Anwendung von KHK informieren
        • Symptome einer tiefen Beinvenenthrombose
          • unilaterale Schwellung des Beins und/oder Fußes oder entlang einer Beinvene
          • Schmerz oder Druckschmerz im Bein, der möglicherweise nur beim Stehen oder Gehen bemerkt wird
          • Erwärmung des betroffenen Beins; gerötete oder entfärbte Haut am Bein
        • Symptome einer Lungenembolie (LE)
          • plötzliches Auftreten unerklärlicher Kurzatmigkeit oder schnellen Atems
          • plötzlich auftretender Husten, möglicherweise in Verbindung mit Hämoptyse
          • stechender Brustschmerz
          • starke Benommenheit oder Schwindelgefühl
          • schneller oder unregelmäßiger Herzschlag
        • einige dieser Symptome (z. B. „Kurzatmigkeit", „Husten") sind unspezifisch und können als häufiger vorkommende und weniger schwerwiegende Ereignisse fehlinterpretiert werden (z. B. als Atemwegsinfektionen)
        • andere Anzeichen für einen Gefäßverschluss können plötzlicher Schmerz sowie Schwellung und leicht bläuliche Verfärbung einer Extremität sein
        • Symptome eines Gefäßverschlusses im Auge
          • schmerzloses verschwommenes Sehen bis zum Verlust des Sehvermögens
          • in manchen Fällen sehr plötzliches Auftreten des Verlusts des Sehvermögens
    • Risiko für eine arterielle Thromboembolie (ATE)
      • Anwendung von KHK mit erhöhtem Risiko für arterielle Thromboembolie (Myokardinfarkt) oder apoplektischen Insult (z.B. transitorische ischämische Attacke, Schlaganfall) in Verbindung gebracht
      • arterielle thromboembolische Ereignisse können tödlich verlaufen
      • Risikofaktoren für ATE
        • Risiko für arterielle thromboembolische Komplikationen oder einen apoplektischen Insult bei Anwenderinnen von KHK erhöht sich bei Frauen, die Risikofaktoren aufweisen
          • zunehmendes Alter
            • insbesondere > 35 Jahre
          • Rauchen
            • Frauen ist anzuraten, nicht zu rauchen, wenn sie ein KHK anwenden möchten
            • Frauen > 35 Jahre, die weiterhin rauchen, ist dringend zu empfehlen, eine andere Verhütungsmethode anzuwenden
          • Hypertonie
          • Adipositas (Body-Mass-Index > 30 kg / m2)
            • deutlich zunehmendes Risiko mit steigendem BMI
            • besonders wichtig bei Frauen mit zusätzlichen Risikofaktoren
          • familiäre Vorbelastung (jede arterielle Thromboembolie bei einem Geschwister oder Elternteil, insbesondere in relativ jungen Jahren, d.h. < 50 Jahre)
            • bei Verdacht auf eine genetische Prädisposition ist die Frau zur Beratung an einen Spezialisten zu überweisen, bevor eine Entscheidung über die Anwendung eines KHK getroffen wird
          • Migräne
            • Anstieg der Häufigkeit oder des Schweregrads der Migräne während der Anwendung von KHK (die einem zerebrovaskulären Ereignis vorausgehen kann) kann ein Grund für ein sofortiges Absetzen sein
          • andere Erkrankungen, die mit unerwünschten Gefäßereignissen verknüpft sind
            • Diabetes mellitus
            • Hyperhomocysteinämie
            • Erkrankung der Herzklappen und Vorhofflimmern
            • Dyslipoproteinämie
            • systemischer Lupus erythematodes
        • schwerwiegende oder mehrere Risikofaktoren für eine ATE, die die Patientin einem hohen Risiko für eine Arterienthrombose aussetzen
          • Anwendung kontraindiziert
        • > 1 Risikofaktor
          • es ist möglich, dass der Anstieg des Risikos das Risiko der Summe der einzelnen Faktoren übersteigt
          • Betrachtung des Gesamtrisikos
          • keine Verschreibung eines KHK bei Vorliegen eines ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses
      • Symptome einer ATE
        • beim Auftreten von Symptomen unverzüglich ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen
        • medizinisches Fachpersonal über die Anwendung von KHK informieren
        • Symptome für einen apoplektischen Insult
          • plötzliches Taubheitsgefühl oder Schwäche in Gesicht, Arm oder Bein, besonders auf einer Körperseite
          • plötzliche Gehschwierigkeiten, Schwindelgefühl, Gleichgewichtsverlust oder Koordinationsstörungen
          • plötzliche Verwirrtheit, Sprech- oder Verständnisschwierigkeiten
          • plötzliche Sehstörungen in einem oder beiden Augen
          • plötzliche, schwere oder länger anhaltende Kopfschmerzen unbekannter Ursache
          • Verlust des Bewusstseins oder Ohnmacht mit oder ohne Krampfanfall
          • vorübergehende Symptome deuten auf eine transitorische ischämische Attacke (TIA) hin
        • Symptome für einen Myokardinfarkt (MI)
          • Schmerz, Unbehagen, Druck, Schweregefühl, Enge- oder Völlegefühl in Brust, Arm oder unterhalb des Sternums
          • in den Rücken, Kiefer, Hals, Arm, Magen ausstrahlende Beschwerden
          • Völlegefühl, Indigestion oder Erstickungsgefühl
          • Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen oder Schwindelgefühl
          • extreme Schwäche, Angst oder Kurzatmigkeit
          • schnelle oder unregelmäßige Herzschläge
• Tumoren
  • Zervixkarzinom-Risiko bei Langzeitanwendung von KOKs (> 5 Jahre)
    • kontrovers diskutiert wird nach wie vor, in welchem Ausmaß dieses Ergebnis durch das Sexualverhalten und andere Faktoren wie eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV) beeinflusst wurde
  • Metaanalyse von 54 epidemiologischen Studien hat ein leicht erhöhtes relatives Brustkrebsrisiko (RR = 1,24) bei Frauen ergeben, die aktuell KOKs anwenden
    • erhöhte Risiko geht innerhalb von 10 Jahren nach Absetzen des KOK allmählich wieder zurück
    • Brustkrebs bei Frauen unter 40 Jahren selten auftritt, ist die Anzahl zusätzlicher Brustkrebserkrankungen bei Anwenderinnen von KOKs oder solchen, die früher KOKs eingenommen haben, gering im Vergleich zum Gesamtrisiko an Brustkrebs zu erkranken
    • Kausalzusammenhang wurde mit diesen Studien nicht bewiesen
    • beobachtete erhöhte Risiko kann an einer früheren Diagnose des Brustkrebses bei KOK-Anwenderinnen, den biologischen Wirkungen von KOKs oder einer Kombination beider Faktoren liegen
    • Brustkrebs, der bei Frauen diagnostiziert wird, die irgendwann einmal ein KOK verwendet haben, scheint klinisch weniger weit fortgeschritten zu sein als Krebs bei Frauen, die noch nie ein KOK verwendet haben
  • in seltenen Fällen sind bei Anwenderinnen von KOKs gutartige und noch seltener bösartige Lebertumoren beobachtet worden
    • Einzelfällen führten diese Tumoren zu lebensbedrohlichen intraabdominellen Blutungen
    • wenn starke Oberbauchbeschwerden, eine Lebervergrößerung oder Anzeichen einer intraabdominellen Blutung bei Frauen auftreten, die KOKs einnehmen, sollte ein Lebertumor in die differentialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden
• Hepatitis C
  • klinische Studien mit dem Kombinationsregime Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir mit oder ohne Dasabuvir ; mit oder ohne Ribavirin gegen das Hepatitis C-Virus (HCV)
    • Erhöhung der ALT um mehr als das 5fache der oberen Norm (ULN) signifikant häufiger bei Frauen, die Ethinylestradiol-haltige Arzneimittel, wie z.B. KHK, anwenden
    • Erhöhung der ALT bei Anwenderinnen von Ethinylestradiol-haltigen Arzneimitteln bei Behandlung mit Glecaprevir/Pibrentasvir oder Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir
    • bei Frauen, die Arzneimittel mit anderen Estrogenen als Ethinylestradiol anwandten, wie etwa Estradiol und Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir und Dasabuvir mit oder ohne Ribavirin, war die Rate erhöhter ALT-Werte ähnlich wie bei jenen, die keinerlei Estrogene erhielten
    • Vorsicht bei der gleichzeitigen Gabe mit den folgenden Kombinationsregimen geboten
      • Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir und Dasabuvir mit oder ohne Ribavirin und mit Glecaprevir/Pibrentasvir oder Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir
      • aufgrund der begrenzten Anzahl an Frauen, die diese anderen Estrogene anwandten
• sonstige Erkrankungen
  • erhöhtes Risiko für Entwicklung einer Pankreatitis bei Frauen mit einer Hypertriglyzeridämie oder einer diesbezüglich positiven Familienanamnese
  • obwohl bei vielen Frauen, die KOKs einnehmen, ein geringer Blutdruckanstieg berichtet wurde, sind klinisch relevante Blutdruckerhöhungen selten
  • bei Entwicklung einer anhaltenden, klinisch relevanten Hypertonie
    • Absetzen des Kontrazeptivums
    • ärztliche Behandlung der Hypertonie
    • wenn es angemessen erscheint, Wiederaufnahme der Einnahme des KOK, sobald sich die Blutdruckwerte unter der antihypertensiven Therapie normalisiert haben
  • laut Berichten Auftreten oder Verschlechterung der folgenden Erkrankungen sowohl in der Schwangerschaft als auch unter Anwendung eines KOK möglich (kein Zusammenhang mit KOKs bewiesen)
    • Ikterus und/oder Pruritus in Zusammenhang mit Cholestase
    • Gallensteinbildung
    • Porphyrie
    • systemischer Lupus erythematodes
    • hämolytisch-urämisches Syndrom
    • Sydenham-Chorea
    • Herpes gestationis
    • Otosklerose-bedingte Schwerhörigkeit
  • bei Frauen mit hereditärem Angioödem können exogen zugeführte Estrogene Symptome eines Angioödems auslösen oder verschlimmern
  • akute oder chronische Leberfunktionsstörungen können Unterbrechung der Anwendung des KOK erforderlich machen, bis sich Leberfunktionswerte wieder normalisiert haben
  • auch Rezidiv eines in einer vorausgegangenen Schwangerschaft oder während einer früheren Anwendung von steroidalen Geschlechtshormonen aufgetretenen cholestatischen Ikterus macht das Absetzen von KOKs erforderlich
  • Diabetikerinnen sorgfältig überwachen während sie KOKs einnehmen, insbesondere in der ersten Zeit der Anwendung eines KOK
    • obwohl KOKs einen Einfluss auf die periphere Insulinresistenz und Glucosetoleranz haben können, liegen keine Hinweise auf die Notwendigkeit einer Änderung der Therapieregime bei Diabetikerinnen vor, die niedrig dosierte KOKs anwenden (mit < 0,05 mg Ethinylestradiol)
  • Berichte über Verschlechterung endogener Depressionen, Epilepsie, Morbus Crohn und Colitis ulcerosa bei Anwendung von KOKs
  • allgemein bekannte Nebenwirkungen: depressive Verstimmung und Depression
    • Depressionen können schwerwiegend sein und sind ein allgemein bekannter Risikofaktor für suizidales Verhalten und Suizid
    • im Falle von Stimmungsschwankungen und depressiven Symptomen (auch wenn diese nur kurz nach der Einleitung der Behandlung auftreten) mit dem Arzt in Verbindung setzen
  • Chloasmen können gelegentlich auftreten, insbesondere bei Frauen mit Chloasma gravidarum in Anamnese; Frauen mit dieser Veranlagung sollten sich daher während Einnahme von KOKs nicht direkt der Sonne oder ultraviolettem Licht aussetzen
  • Estrogene können Flüssigkeitsretention verursachen; aus diesem Grund müssen Patientinnen mit Herz- oder Nierenfunktionsstörung sorgfältig beobachtet werden
  • Patientinnen mit terminaler Niereninsuffizienz sollten engmaschig beobachtet werden, da nach Anwendung des KOK die Menge des zirkulierenden Östrogens erhöht sein kann
• ärztliche Untersuchung/Beratung
  • vor der der Einleitung oder Wiederaufnahme der Behandlung mit dem Arzneimittel muss eine vollständige Anamnese (inkl. Familienanamnese) erhoben werden und eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden
  • Blutdruck sollte gemessen und eine körperliche Untersuchung unter Beachtung der Gegenanzeigen und Warnhinweise durchgeführt werden
  • Hinweis auf die Informationen zu venösen und arteriellen Thrombosen (einschließlich des Risikos dieses Arzneimittels im Vergleich zu anderen KHK, der Symptome einer VTE und ATE, der bekannten Risikofaktoren und darauf, was im Falle einer vermuteten Thrombose zu tun ist)
  • Packungsbeilage ist sorgfältig zu lesen und darin angegebene Ratschläge sind zu befolgen
  • Häufigkeit und Art der Untersuchungen sollte den geltenden Untersuchungsrichtlinien entsprechen und individuell auf die Frau abgestimmt werden
  • Anwenderinnen sind darüber aufzuklären, dass hormonale Kontrazeptiva nicht vor HIV-Infektionen (AIDS) und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten schützen
• verminderte Wirksamkeit
  • Wirksamkeit von KOKs kann beispielsweise in folgenden Fällen herabgesetzt sein
    • wenn wirkstoffhaltige Tabletten vergessen wurden
    • bei gastrointestinalen Beschwerden während der Einnahme wirkstoffhaltiger Tabletten
    • wenn gleichzeitig bestimmte andere Arzneimittel eingenommen werden
  • Durchbruchblutungen und/oder Versagen der kontrazeptiven Wirkung können aufgrund von Wechselwirkungen von KOKs mit anderen Arzneimitteln (enzyminduzierende Arzneimittel) auftreten
• Zykluskontrolle
  • bei allen KOKs kann es, insbesondere in den ersten Monaten der Anwendung, zu unregelmäßigen Blutungen (Schmier- oder Durchbruchblutungen) kommen
    • eine diagnostische Abklärung dieser Zwischenblutungen ist deshalb erst nach einer Anpassungsphase von ungefähr drei Zyklen sinnvoll
  • basierend auf den Angaben in Patientinnentagebüchern aus einer vergleichenden klinischen Studie lag der Anteil der Frauen, die während eines Zyklus Zwischenblutungen hatten, bei 10 - 18 % unter Dienogest/Estradiolvalerat-Anwenderinnen
  • Auftreten von Amenorrhoe möglich, obwohl keine Schwangerschaft vorliegt (in ungefähr 15% der Zyklen)
  • wenn das Arzniemittel gemäß der Dosierungsanweisung eingenommen wurde, ist eine Schwangerschaft unwahrscheinlich
  • wenn Einnahme vor der ersten ausgebliebenen Entzugsblutung nicht vorschriftsmäßig erfolgt ist oder in zwei aufeinander folgenden Zyklen die Entzugsblutung ausgeblieben ist, muss Schwangerschaft ausgeschlossen werden, bevor die Anwendung fortgesetzt wird
  • bei anhaltenden unregelmäßigen Blutungen oder beim Auftreten von Blutungsunregelmäßigkeiten bei bislang regelmäßigen Zyklen sollten nichthormonale Ursachen in Betracht gezogen und entsprechende diagnostische Maßnahmen ergriffen werden, um eine maligne Erkrankung oder eine Schwangerschaft auszuschließen; dies kann auch eine Kürettage beinhalten