DORMICUM V5

• Erwachsene
  • Analgosedierung vor und während diagnostischer oder therapeutischer Eingriffe mit oder ohne Lokalanästhetika
  • Allgemeinanästhesie
    • Prämedikation vor Einleitung einer Allgemeinanästhesie
    • Einleitung einer Allgemeinanästhesie
    • Sedierende Komponente einer Kombinationsnarkose
  • Sedierung auf der Intensivstation
• Kinder
  • Analgosedierung vor und während diagnostischer oder therapeutischer Eingriffe mit oder ohne Lokalanästhetika
  • Prämedikation vor Einleitung einer Allgemeinanästhesie
  • Sedierung auf der Intensivstation

Basiseinheit: 1 Ampulle enthält 5 mg Midazolam / 5 ml

• Analgosedierung
  • allgemein:
    • i.v. Applikation
      • bei Kindern auch i.m. und rektal
    • Dosiseinstellung individuell und einschleichend
    • von einer raschen Applikation oder einer einzigen Bolusinjektion absehen
    • je nach Körperzustand des Patienten und dem genauen Verabreichungsmodus: Eintritt der Sedierung individuell unterschiedlich
      • Wirkungseintritt ca. 2 Min. nach der Injektion
      • Wirkungsmaximum nach ca. 5 - 10 Min.
  • Erwachsene (< 60 Jahre)
    • Initialdosis: 2 - 2,5 mg Midazolam als Einzeldosis, 5 - 10 Min. vor dem Eingriff
      • Injektionsgeschwindigkeit: 1 mg / 30 Sek.
    • Titrationsdosis, nach Bedarf: 1 mg Midazolam
    • Gesamtdosis: 3,5 - 7,5 mg Midazolam
      • Gesamtdosis > 5 mg i.d.R. nicht erforderlich
  • Erwachsene (>/= 60 Jahre), Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand oder chronischer Erkrankung
    • Initialdosis: 0,5 - 1 mg Midazolam als Einzeldosis, 5 - 10 Min. vor dem Eingriff
    • Titrationsdosis, nach Bedarf: 0,5 - 1 mg Midazolam
      • max. Wirksamkeit wird möglicherweise nur langsam erreicht
      • weitere Dosen nur sehr langsam und sorgfältig applizieren
    • Gesamtdosis: < 3,5 mg Midazolam
  • Kinder (>/= 6 Monate)
    • i.v. Applikation
      • allgemein:
        • Dosis langsam bis zum Eintreten der gewünschten klinischen Wirkung steigern
        • Anfangsdosis über 2 - 3 Min. verabreichen
        • Wartezeit von 2 - 5 Min. einhalten, um die sedierende Wirkung vor Einleitung eines Eingriffs oder einer weiteren Dosisgabe ausreichend einschätzen zu können
        • falls weitere Sedierung erforderlich, Fortführung in kleinen Dosisschritten bis zur gewünschten Sedierung
        • mit höheren Dosierungen können eine verlängerte Sedierung und das Risiko einer Hypoventilation verbunden sein
      • Kinder (12 - 16 Jahre): Dosierung wie Erwachsene
      • Kinder (6 - 12 Jahre):
        • Initialdosis: 0,025 - 0,05 mg Midazolam / kg KG
          • max. bis zu 0,4 mg Midazolam / kg KG
        • max. Gesamtdosis: 10 mg Midazolam
        • mit höheren Dosierungen können eine verlängerte Sedierung und das Risiko einer Hypoventilation verbunden sein
      • Kinder (6 Monate - 5 Jahre):
        • Initialdosis: 0,05 - 0,1 mg Midazolam / kg KG
          • max. bis zu 0,6 mg Midazolam / kg KG
        • max. Gesamtdosis: 6 mg Midazolam
        • höhere Dosierungen können die Sedierung verlängern und das Risiko einer Hypoventilation bedingen
      • Kinder (< 6 Monate)
        • Anwendung nicht empfohlen (erhöhtes Risiko für Atemwegsobstruktion und Hypoventilation)
    • rektale Anwendung
      • Kinder > 6 Monate
        • Gesamtdosis: 0,3 - 0,5 mg Midazolam / kg KG als Einmalgabe
        • mehrfache rektale Gaben vermeiden
      • Kinder < 6 Monate
        • Anwendung nicht empfohlen (mangelnde Erfahrung mit dieser Altersgruppe)
    • i.m. Anwendung
      • nur in Ausnahmefällen (schmerzhaft); rektale Anwendung bevorzugen
      • Kinder (1 - 15 Jahre):
        • 0,05 - 0,15 mg Midazolam / kg KG
        • Gesamtdosis: bis zu 10,0 mg Midazolam i.d.R. ausreichend
        • KG < 15 kg: max. Konzentration 1 mg Midazolam / ml
• Allgemeinanästhesie
  • Prämedikation
    • allgemein:
      • Prämedikation kurz vor dem Eingriff führt zu einer Sedierung (Auslösen von Schläfrigkeit oder Benommenheit und Angstlösung) sowie einer präoperativen Beeinträchtigung des Erinnerungsvermögens
      • gleichzeitige Gabe mit Anticholinergika möglich
      • Patienten nach der Prämedikation engmaschig und kontinuierlich beobachten
    • stabile Erwachsene (ASA I/II; </= 60 Jahre):
      • 1 - 2 mg Midazolam i.v. nach Bedarf wiederholt oder
      • 0,07 - 0,1 mg Midazolam / kg KG i.m. in eine große Muskelmasse ca. 20 - 60 Min. vor Allgemeinanästhesie
    • Erwachsene (>/= 60 Jahre); Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand oder chronischer Erkrankung:
      • Dosisreduktion und individuelle Anpassung
      • i.v. Initialdosis: 0,5 mg Midazolam
        • nach Bedarf langsam steigern
      • Empfehlung: 0,025 - 0,05 mg Midazolam / kg KG i.m.
      • Gesamtdosis: i.d.R. 2 - 3 mg Midazolam
      • bei gleichzeitiger Verabreichung von Anästhetika: Dosisreduktion
    • Neugeborene und Kinder < 6 Monate
      • Anwendung nicht empfohlen (mangelnde Erfahrungen mit dieser Altersgruppe)
    • Kinder > 6 Monate
      • rektale Anwendung
        • 0,3 - 0,5 mg Midazolam / kg KG, 15 - 30 Min. vor Einleitung der Allgemeinanästhesie
      • i.m. Anwendung
        • nur in Ausnahmefällen (schmerzhaft); rektale Anwendung bevorzugen
        • Kinder (1 - 15 Jahre):
          • 0,08 - 0,2 mg Midazolam / kg KG
          • KG < 15 kg: max. Konzentration 1 mg Midazolam / ml
  • Einleitung der Allgemeinanästhesie
    • allgemein:
      • Anwendung vor oder mit anderen intravenösen oder Inhalationsanästhetika:
        • Anfangsdosis der einzelnen Mittel deutlich reduzieren (in bestimmten Fällen bis auf 25 % der üblichen Anfangsdosis)
        • schrittweise Dosiserhöhung bis zum gewünschten Anästhesiegrad
      • Verabreichung der i.v. Einleitungsdosis Midazolam allmählich und schrittweise; max. 5 mg über 20 - 30 Sek. mit einem Zeitintervall von 2 Min. zwischen den einzelnen Dosisschritten injizieren
    • Erwachsene (< 60 Jahre):
      • mit Prämedikation:
        • 0,15 - 0,2 mg Midazolam / kg KG i.v.
      • ohne Prämedikation:
        • 0,3 - 0,35 mg Midazolam / kg KG i.v.
          • weitere zum Abschluss der Einleitung der Allgemeinanästhesie notwendige Dosisschritte: etwa 25% der Anfangsdosis
          • alternativ: Abschluss der Allgemeinanästhesie mit Inhalationsanästhetika
          • bei Nichtansprechen: bis 0,6 mg Midazolam / kg KG i.v. (Aufwachphase ggf. verlängert)
    • Erwachsene (>/= 60 Jahre); Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand oder chronischer Erkrankung
      • mit Prämedikation
        • 0,05 - 015 mg Midazolam / kg KG i.v.
          • über 20 - 30 Sek.; bis zum Wirkungseintritt können 2 Min. vergehen
      • ohne Prämedikation
        • 0,15 - 0,3 mg Midazolam / kg KG i.v.
      • ohne Prämedikation mit schweren systemischen Erkrankungen oder anderen Schwächezuständen
        • 0,15 - 0,25 mg Midazolam / kg KG i.v.
• Sedative Komponente einer Kombinationsanästhesie
  • Erwachsene (< 60 Jahre):
    • 0,03 - 0,1 mg Midazolam / kg KG intermittierend langsam i.v.
    • alternativ i.v. Dauerinfusion: 0,03 - 0,1 mg Midazolam / kg KG / Std.
    • i.d.R. zusammen mit Analgetika
    • Dosishöhe und -intervalle je nach Ansprechen des einzelnen Patienten
  • Erwachsene (>= 60 Jahre); Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand oder chronnischer Erkrankung:
    • niedrigere i.v. Erhaltungsdosen erforderlich
• Sedierung auf der Intensivstation
  • allgemein:
    • schrittweise Dosiserhöhung mit nachfolgender Dauerinfusion oder intermittierender Bolusgabe
    • Dosierung individuell nach den klinischen Bedürfnissen sowie dem körperlichen Zustand, Alter und der Begleitmedikation des Patienten
  • Erwachsene (< 60 Jahre); Erwachsene (>/= 60 Jahre); Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand oder chronischen Erkrankung:
    • i.v. Bolusgabe:
      • 0,03 - 0,3 mg Midazolam / kg KG langsam, schrittweise
      • Dosierschritte: 1 - 2,5 mg Midazolam / 20 - 30 Sek.
        • 2 Min. Abstand zwischen den einzelnen Dosisschritten
      • Dosisanpassung
        • Patienten mit Hypovolämie, Vasokonstriktion oder Hypothermie:
          • Bolusdosis reduzieren oder ganz auslassen
        • bei gleichzeitiger Anwendung anderer potenter Analgetika: diese zuerst verabreichen
    • i.v. Erhaltungsdosis:
      • 0,03 - 0,2 mg Midazolam / kg KG / Std.
      • Patienten mit Hypovolämie, Vasokonstriktion oder Hypothermie:
        • Erhaltungsdosis reduzieren
      • Sedierungsgrad regelmäßig beurteilen
      • bei langfristiger Sedierung evtl. Gewöhnung mit Erfordernis einer Dosiserhöhung
  • Kinder
    • Frühgeborene, Neugeborene und Kinder (</= 6 Monate):
      • allgemein:
        • Anwendung als i.v. Dauerinfusion
          • i.v. Bolusgaben nicht empfohlen
        • zur Erreichung des therapeutischen Plasmaspiegels vorzugsweise die Infusionsgeschwindigkeit in den ersten Stunden erhöhen
        • Infusionsgeschwindigkeit engmaschig und sorgfältig überprüfen, damit die niedrigste wirksame Dosis verabreicht wird und die Möglichkeit einer Anreicherung des Arzneimittels verringert wird
        • sorgfältige Überwachung von Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung
      • Neugeborene mit Gestationsalter </= 32 Wochen:
        • initial: 0,03 mg Midazolam / kg KG / Stunde (0,5 µg / kg / Min.) als i.v. Dauerinfusion
      • Neugeborene mit Gestationsalter > 32 Wochen und Kinder </= 6 Monate:
        • initial: 0,06 mg Midazolam / kg KG / Stunde (1 µg / kg / Min.) als i.v. Dauerinfusion
    • Kinder (> 6 Monate):
      • i.v. Bolusgabe:
        • intubierte und beatmete Kinder: 0,05 - 0,2 mg Midazolam / kg KG langsam (über mind. 2 - 3 Min.)
      • i.v. Erhaltungsdosis:
        • 0,06 - 0,12 mg Midazolam / kg KG / Std. (1 - 2 µg / kg / Min.) als Dauerinfusion
      • falls erforderlich Erhöhung oder Verringerung der Infusionsgeschwindigkeit (i.d.R. um ein Viertel der anfänglichen oder darauf folgenden Infusionsgeschwindigkeit)
      • zur Erhöhung oder Aufrechterhaltung des gewünschten Effekts: zusätzliche i.v. Gabe von Midazolam möglich
      • Einleitung einer Midazolaminfusion bei kreislaufgeschwächten Patienten:
        • übliche Bolusdosis in kleinen Schritten anheben sowie Patienten auf hämodynamische Instabilitäten wie z.B. Hypotonie überwachen
        • sorgfältige Überwachung von Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung (Anfälligkeit für atemdepressive Wirkung)
    • Frühgeborene, Neugeborene und Kinder < 15 kg KG:
      • Maximalkonzentration Midazolam 1 mg / ml
      • höhere Konzentrationen auf 1 mg / ml verdünnen

• Dosisanpassung
  • eingeschränkte Nierenfunktion
    • schwere Niereninsuffizienz
      • Auftreten einer stärkeren und länger anhaltenden Sedierung einschließlich klinisch relevanter Atem- und kardiovaskulärer Depression möglich
      • Dosierung mit Bedacht; frühe Anzeichen von Änderungen der Vitalfunktionen überwachen
      • bis zum gewünschten Sedierungsgrad auftitrieren
  • eingeschränkte Leberfunktion
    • Dosisreduzierung und Überwachung der Vitalparameter (ggf. stärkere und länger anhaltende klinische Wirkung aufgrund verringerter Clearance von Midazolam i.v. mit nachfolgendem Anstieg der terminalen Halbwertszeit)
  • Kinder (< 6 Monate)
    • Anwendung nicht empfohlen (bes. Anfälligkeit gegenüber Atemwegsobstruktion und Hypoventilation)
    • nur für die Sedierung auf der Intensivstation angezeigt
      • Dosiserhöhung bis zur klinischen Wirkung in kleinen Schritten
      • sorgfältige Überwachung von Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung erforderlich
  • Früh- und Neugeborene
    • äußerste Vorsicht bei Sedierung ohne Intubation (erhöhtes Apnoerisiko)
      • sorgfältige Überwachung von Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung erforderlich
    • rasche Injektionsgeschwindigkeit vermeiden (Organfunktionen reduziert bzw. nicht ausgereift, außerdem sind diese Kinder anfällig für die ausgeprägten und nachhaltigen Atemwegseffekte von Midazolam)
    • Kinder mit Herzkreislaufschwäche: Beobachtung von unerwünschten hämodynamischen Wirkungen
      • rasche i.v. Gabe vermeiden
  • ältere Patienten (>/= 60 Jahre); Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand oder chronischer Erkrankung, z.B. chronische Ateminsuffizienz, chronische Niereninsuffizienz, Leberfunktionsstörungen oder Herzinsuffizienz; Kinder, v.a. mit Kreislaufschwäche
    • besondere Vorsicht und reduzierte Dosierung
    • ständig auf frühe Anzeichen von Änderungen der Vitalfunktionen überwachen
    • Anwendung unter Berücksichtigung der Risikofaktoren für den einzelnen Patienten

• bekannte Überempfindlichkeit gegen Midazolam oder Benzodiazepine
• Analgosedierung bei Patienten mit
  • schwerer Ateminsuffizienz
  • akuter Atemdepression

Nach Injektion von Midazolam wurde über das Auftreten der folgenden Nebenwirkungen berichtet:

• Erkrankungen des Immunsystems
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Überempfindlichkeit
    • Angioödem
    • anaphylaktischer Schock
    • generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen
      • Hautreaktionen
      • kardiovaskuläre Reaktionen
      • Bronchospasmus
• Psychiatrische Erkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Verwirrtheitszustände
    • Desorientierung
    • Gefühls- und Stimmungsstörungen
    • Veränderungen der Libido
    • Paradoxe Reaktionen*
    • Agitiertheit*
    • Feindseligkeit*
    • Ärger/Wut*
    • Aggressionen*
    • Erregung*
    • körperliche Arzneimittelabhängigkeit
    • Angst
    • Entzugserscheinungen
    • Arzneimittelmissbrauch
    • Halluzinationen
    • euphorische Stimmung
    • Albträume
    • abnormale Träume
    • Psychosen
    • unangemessenes Verhalten und andere nachteilige Verhaltenseffekte
    • paroxysmale Erregung
• Erkrankungen des Nervensystems
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • unwillkürliche Bewegungen einschließlich
      • tonisch/klonischer Bewegungen
    • Muskeltremor*
    • Hyperaktivität*
    • Sedierung (verlängert und postoperativ)
    • herabgesetzte Aufmerksamkeit
    • Schläfrigkeit
    • Kopfschmerzen
    • Schwindel
    • Ataxie
    • anterograde Amnesie**, deren Dauer direkt dosisabhängig ist
    • bei Frühgeborenen und Neugeborenen wurden Krämpfe berichtet
    • Entzugskrämpfe
• Herzerkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Herzstillstand
    • Bradykardie
    • Kounis-Syndrom (insbesondere nach parenteraler Anwendung)
• Gefässerkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hypotonie
    • Vasodilatation
    • Thrombophlebitis
    • Thrombose
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • schwere kardiorespiratorische Nebenwirkungen
      • Atemdepression
      • Apnoe
      • Atemstillstand
      • Dyspnoe
      • Laryngospasmus
      • Schluckauf
      • Auftretens lebensbedrohlicher Ereignisse ist bei Personen über 60 Jahren und bei Patienten mit vorbestehender Ateminsuffizienz oder kardialen Funktionsstörungen erhöht, vor allem bei zu rascher Injektion oder hoher Dosis
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Übelkeit
    • Erbrechen
    • Obstipation
    • Mundtrockenheit
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hautausschlag
    • Urtikaria
    • Pruritus
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Müdigkeit
    • Erythem
    • Schmerzen an der Injektionsstelle
• Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Stürze
    • Knochenbrüche***
• Soziale Umstände
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Tätlichkeiten*

Legende

• * diese paradoxen Nebenwirkungen wurden vor allem bei Kindern und älteren Patienten berichtet
• ** die anterograde Amnesie kann auch am Ende der Behandlung noch vorhanden sein und in seltenen Fällen wurde verlängerte Amnesie berichtet
  • Abhängigkeit: Die Anwendung von Midazolam kann - sogar in therapeutischer Dosierung - zur Entwicklung körperlicher Abhängigkeit führen
  • es wurden Fälle von Arzneimittelmissbrauch gemeldet
• *** das Risiko von Stürzen und Knochenbrüchen ist bei Patienten, die gleichzeitig sedierende Arzneimittel oder Alkohol einnehmen, und bei älteren Menschen erhöht

• Lösung zur i.v., i.m. oder rektalen Anwendung
• Verabreichung nur von:
  • erfahrenen Ärzten, die über eine vollständige Einrichtung zur Überwachung und Unterstützung der Atem- und Herzkreislauf-Funktion verfügen
  • Personen, die besonders in der Erkennung und Behandlung von erwarteten unerwünschten Ereignissen einschließlich respiratorischer und kardialer Reanimation geschult wurden
• einschleichende Dosierung und langsame Anwendung erforderlich; Dosistitrationsphase empfohlen
  • rasche Gaben vermeiden, v.a. bei Kindern mit Herzkreislaufschwäche (unerwünschte hämodynamische Wirkungen wurden beobachtet), Früh- und Neugeborenen, Analgosedierung usw.
  • wenn die Injektion zu rasch erfolgt oder eine hohe Dosis verabreicht wird: Wahrscheinlichkeit des Eintretens lebensbedrohlicher Ereignisse erhöht
• allmähliches Ausschleichen des Arzneimittels empfohlen
  • ein plötzliches Absetzen der Behandlung führt zu Entzugserscheinungen (z.B. Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Angst, Spannung, Ruhelosigkeit, Verwirrtheit, Reizbarkeit, Rebound-Schlaflosigkeit, Stimmungsschwankungen, Halluzinationen und Krämpfe)
• rektale Applikation
  • Applikation mit einem am Ende der Spritze befestigten Kunststoffapplikator durchführen
  • falls applizierendes Volumen zu gering: Lösung mit Wasser auf bis zu 10 ml auffüllen

• nach einer Midazolamgabe sollten stillende Frauen ihre Kinder 24 Stunden lang nicht stillen
• Midazolam geht in geringen Mengen in die Muttermilch über

• Anwendung während der Schwangerschaft nur bei zwingender Indikation
  • von der Anwendung bei Kaiserschnitten ist abzuraten
• Erkenntnislage für eine Beurteilung der Sicherheit einer Anwendung von Midazolam in der Schwangerschaft reicht momentan nicht aus
• 1. Trimenon
  • es wird angenommen, dass mit der Anwendung von Benzodiazepinen im ersten Schwangerschaftstrimenon ein erhöhtes Risiko für angeborene Missbildungen assoziiert ist
• 1./2. Trimenon
  • es liegen keine Informationen zur Einnahme von Midazolam während der ersten beiden Schwangerschaftstrimester vor
• 3. Trimenon/Geburt
  • Anwendung von hoch dosiertem Midazolam im letzten Trimenon, während der Geburt oder bei Gabe zur Narkoseeinleitung bei Kaiserschnitt hat zu Nebenwirkungen bei Mutter und Fötus geführt wie
    • Aspirationsgefahr bei der Mutter
    • Unregelmäßigkeiten der embryonalen Herzfrequenz
    • Hypotonie
    • Saugschwäche
    • Hypothermie
    • Atemdepression beim Neugeborenen
  • Säuglinge, deren Mütter während der letzten Schwangerschaftsphase längerfristig mit Benzodiazepinen behandelt wurden, können eine körperliche Abhängigkeit entwickeln und daher dem Risiko von Entzugserscheinungen nach der Geburt ausgesetzt sein
  • geburtsnahe Eingriffe
    • Risiko für das Neugeborene durch eine Midazolamgabe sollte berücksichtigt werden
• tierexperimentelle Studien
  • haben sich keine Hinweise auf teratogene Wirkungen ergeben, aber wie bei anderen Benzodiazepinen wurde Embryotoxizität beobachtet
  • Fetotoxizität wurde allerdings wie bei anderen Benzodiazepinen beobachtet
• Fertilität
  • es liegen keine Daten vor

die folgenden Hinweise und Vorsichtsmaßnahmen basieren auf Informationen/Angaben zur invasiven, intramuskulären und rektalen Anwendung Midazolam-haltiger Produkte

• Midazolam darf nur von erfahrenen Ärzten verabreicht werden, die auch über eine vollständige Einrichtung zur Überwachung und Unterstützung der Atem- und Herzkreislauf-Funktion verfügen, und von Personen, die besonders in der Erkennung und Behandlung von erwarteten unerwünschten Ereignissen einschließlich respiratorischer und kardialer Reanimation geschult wurden
• schwere kardiorespiratorische Nebenwirkungen wurden gemeldet, u. a.
  • Atemdepression
  • Apnoe
  • Atemstillstand
  • und/oder Herzstillstand
    • Wahrscheinlichkeit des Eintretens solcher lebensbedrohlichen Ereignisse ist höher, wenn die Verabreichung zu rasch erfolgt oder eine hohe Dosis verabreicht wird
  • besondere Vorsicht ist geboten bei der Anwendung als Analgosedierung bei Patienten mit beeinträchtigter Atemfunktion
• Einsatz von Benzodiazepinen als Primärtherapie für psychotische Erkrankungen wird nicht empfohlen
• bei Anwendung von Midazolam zur Prämedikation muss der Patient nach Gabe des Arzneimittels entsprechend beobachtet werden, da die Empfindlichkeit einzelner Patienten unterschiedlich ist und Symptome einer Überdosierung auftreten können
• besondere Vorsicht ist bei der Gabe von Midazolam bei Risikopatienten geboten mit
  • Alter > 60 Jahre
  • reduziertem Allgemeinzustand oder chronischer Erkrankung, z. B.
    • chronischer Ateminsuffizienz
    • chronischer Niereninsuffizienz
    • Leberfunktionsstörungen
      • Benzodiazepine können bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung eine Enzephalopathie auslösen oder verstärken
  • Herzinsuffizienz /kardiale Funktionsstörungen
  • Kinder, vor allem Kinder mit Kreislaufschwäche/kardiovaskulärer Instabilität
  • Dosierung bei diesen Risikopatienten muss niedriger sein, außerdem müssen sie ständig auf frühe Anzeichen von Änderungen der Vitalfunktionen überwacht werden
• Myasthenia gravis
  • wie bei allen Substanzen mit zentraldämpfenden und/oder muskelrelaxierenden Eigenschaften ist besondere Vorsicht geboten, wenn Midazolam bei Patienten mit Myasthenia gravis angewendet werden so
• Gewöhnung
  • es liegen Berichte über einen gewissen Wirksamkeitsverlust vor, wenn Midazolam zur Langzeitsedierung auf Intensivstationen verabreicht wurde
• Abhängigkeit
  • wenn Midazolam zur Langzeitsedierung auf einer Intensivstation angewendet wird, so ist an die mögliche Entwicklung einer körperlichen Abhängigkeit von Midazolam zu denken
  • Abhängigkeitsrisiko
    • steigt mit der Dosis und der Dauer der Behandlung
    • es ist außerdem bei Patienten mit Alkohol- und/oder Drogenabusus in der Anamnese höher
• Entzugserscheinungen
  • bei längerfristiger Behandlung mit Midazolam auf der Intensivstation kann sich eine körperliche Abhängigkeit entwickeln
    • deshalb führt ein plötzliches Absetzen der Behandlung zu Entzugserscheinungen
      • allmähliches Ausschleichen des Arzneimittels empfohlen
  • folgende Symptome können dann auftreten
    • Kopfschmerzen
    • Diarrhö
    • Muskelschmerzen
    • extreme Angstzustände
    • Spannung
    • Ruhelosigkeit
    • Verwirrtheit
    • Reizbarkeit
    • Schlafstörungen
    • Stimmungsschwankungen
    • Halluzinationen
    • Krämpfe
  • in schweren Fällen können folgende Symptome auftreten
    • Depersonalisation
    • Taubheit und Kribbeln der Extremitäten
    • Überempfindlichkeit gegenüber Licht, Lärm und Körperkontakt
• Amnesie
  • Therapeutische Dosen können - mit steigendem Risiko bei höherer Dosis - eine anterograde Amnesie auslösen (häufig ist dies sogar sehr erwünscht, z. B. vor und während operativer und diagnostischer Eingriffe), deren Dauer direkt proportional zur verabreichten Dosis ist
  • bei ambulanten Patienten, die nach einem Eingriff entlassen werden sollen, kann eine länger anhaltende Amnesie problematisch sein
  • nach parenteraler Gabe von Midazolam sollten die Patienten deshalb nur in Begleitung aus dem Krankenhaus oder der ärztlichen Praxis entlassen werden
• paradoxe Reaktionen möglich wie z.B.
  • Ruhelosigkeit
  • Agitiertheit
  • Reizbarkeit
  • unwillkürliche Bewegungen (einschließlich tonischer/klonischer Krämpfe und Muskeltremor)
  • Hyperaktivität
  • Feindseligkeit
  • Wahn
  • Ärger
  • Aggressivität
  • Angstzustände
  • Albträume
  • Halluzinationen
  • Psychosen
  • unangemessenes Verhalten und andere Verhaltensstörungen
  • paroxysmale Erregung
  • Tätlichkeiten
    • diese Reaktionen können unter hohen Dosen und/oder bei rascher Injektion auftreten
    • höchste Inzidenz dieser Reaktionen wurde bei Kindern und älteren Menschen beobachtet
      • wenn dies der Fall ist, sollte ein Abbruch der Anwendung erwogen werden
• veränderte Ausscheidung von Midazolam
  • kann bei Patienten verändert sein, die CYP3A4- hemmende oder -induzierende Arzneimittel erhalten
    • entsprechende Anpassung der Midazolam-Dosis kann erforderlich sein
  • verzögerte Midazolam-Ausscheidung bei Patienten
    • mit Leberfunktionsstörungen
    • mit niedrigem Herzminutenvolumen
    • bei Neugeborenen
      • Kinder allgemein
        • rektale Resorptionsgeschwindigkeit bei Kindern ist ähnlich der bei Erwachsenen, aber die Bioverfügbarkeit ist geringer (5 - 18 %)
      • Früh- und Neugeborene
        • Elimination von Midazolam kann verändert sein, weshalb die Midazolamdosis gegebenenfalls entsprechend anzupassen ist
          • Eliminationshalbwertszeit beträgt im Durchschnitt 6 - 12 Stunden, vermutlich aufgrund der Unreife der Leber, und die Clearance ist reduziert
      • Kinder 3- 10 Jahre
        • Eliminationshalbwertszeit nach rektaler Verabreichung
          • ist im Vergleich zu Erwachsenen bei Kindern im Alter von 3 - 10 Jahren kürzer (1 - 1,5 Stunden)
          • Unterschied deckt sich mit der erhöhten metabolischen Clearance bei Kindern
• Schlafapnoe
  • Midazolam-Ampullen müssen bei Patienten mit Schlafapnoe mit äußerster Vorsicht angewendet werden
  • Patienten müssen engmaschig überwacht werden
• Anwendung bei Kindern unter 6 Monaten
  • Früh- und Neugeborene
    • aufgrund eines erhöhten Apnoerisikos ist äußerste Vorsicht geboten, wenn Frühgeborene oder ehemals Frühgeborene ohne Intubation sediert werden sollen
    • in diesen Fällen ist eine sorgfältige Überwachung von Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung erforderlich
    • bei Neugeborenen ist eine rasche Injektionsgeschwindigkeit zu vermeiden
    • Organfunktionen von Neugeborenen sind reduziert bzw. nicht ausgereift, außerdem sind diese Kinder anfällig für die ausgeprägten und nachhaltigen Atemwegseffekte von Midazolam
    • bei Kindern mit Herzkreislaufschwäche wurden unerwünschte hämodynamische Wirkungen beobachtet
  • Kinder unter 6 Monaten sind besonders anfällig für Atemwegsobstruktion und Hypoventilation
    • deshalb ist es in diesen Fällen unbedingt erforderlich, dass die Dosiserhöhung in kleinen Schritten bis zum Eintreten der klinischen Wirkung erfolgt und Atemfrequenz sowie Sauerstoffsättigung sorgfältig überwacht werden
    • in dieser Altersgruppe ist Midazolam nur für die Sedierung auf der Intensivstation angezeigt
    • Dosiserhöhung bis zur klinischen Wirkung muss daher in kleinen Schritten erfolgen, und es ist eine sorgfältige Überwachung von Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung erforderlich siehe oben
• gleichzeitige Anwendung von Alkohol oder zentraldämpfenden Arzneimitteln
  • gleichzeitige Anwendung ist zu vermeiden
  • kann die klinischen Wirkungen von Midazolam verstärken und möglicherweise zu schwerer Sedierung bis hin zu Koma oder Tod oder zu klinisch relevanter Atemdepression führen, siehe Rubrik Interaktionen
    • aufgrund dieser Risiken ist die gemeinsame Verordnung sedierender Arzneimittel, z. B. Benzodiazepinen oder verwandten Arzneimitteln wie Midazolam, nur bei den Patienten angebracht, für die keine geeigneten alternativen Behandlungsoptionen zur Verfügung stehen
    • wird die Entscheidung für eine gemeinsame Verordnung von Midazolam und einem Opioid getroffen, sind die niedrigsten wirksamen Dosen und eine kürzest mögliche Dauer der gleichzeitigen Anwendung zu wählen
    • Patienten sind engmaschig in Hinblick auf Anzeichen und Symptome einer Atemdepression und Sedierung zu überwachen
    • Patienten und deren Betreuer auf diese Symptome hinweisen
• Alkohol- oder Drogenabusus in der Anamnese
  • Midazolam ist wie andere Benzodiazepine bei Patienten mit bekanntem Alkohol- oder Drogenabusus zu vermeiden
• Entlassungskriterien
  • nach der Anwendung von Midazolam sollten die Patienten das Krankenhaus oder die Arztpraxis erst verlassen, wenn dies vom behandelnden Arzt empfohlen und der Patient von einem Pfleger/einer Pflegerin begleitet wird
  • es wird angeraten, den Patienten nach der Entlassung nach Hause zu begleiten