EFFENTORA 100 Mikrogramm Buccaltabletten

• Behandlung von Durchbruchschmerzen bei erwachsenen Krebspatienten, die bereits eine Opioid-Basistherapie gegen ihre chronischen Tumorschmerzen erhalten
• Hinweise
  • Durchbruchschmerzen sind eine vorübergehende Verschlimmerung der Schmerzen, die trotz anderweitig kontrollierter Dauerschmerzen auftritt
  • Patienten, die eine Opioid-Basistherapie erhalten, sind diejenigen die
    • mind. 60 mg orales Morphin / Tag
    • mind. 25 µg transdermales Fentanyl / Stunde
    • mind. 30 mg Oxycodon / Tag
    • mind. 8 mg orales Hydromorphon / Tag
    • oder eine analgetisch gleichwertige Dosis eines anderen Opioids über eine Woche oder länger erhalten

• Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Krebspatienten, die bereits eine Opioid-Basistherapie gegen ihre chronischen Tumorschmerzen erhalten
  • Erwachsene
    • Hinweise
      • Behandlungsbeginn und Überwachung von einem Arzt, der Erfahrung mit Opioid-Therapien bei Krebspatienten hat
      • Missbrauchspotenzial von Fentanyl bedenken
      • Behandlung von Durchbruchschmerzen: Patienten anweisen, nicht gleichzeitig zwei verschiedene Formulierungen von Fentanyl einzunehmen
      • bei Umstellung auf dieses Arzneimittel: jegliche Fentanyl-Präparate, die vorher für Durchbruchschmerzen verschrieben wurden, verwerfen
      • Anzahl verschiedener Wirkstärken, die einem Patienten zur gleichen Zeit zur Verfügung stehen, sollte so klein wie möglich sein, um Verwechselung und mögliche Überdosierung zu verhindern
    • Dosistitration
      • auf individuell wirksame Dosis einstellen, die hinreichende Analgesie bei möglichst geringen Nebenwirkungen bietet
      • in klinischen Studien war die wirksame Dosis für Durchbruchschmerzen nicht anhand der täglichen Opioid-Basistherapie vorhersehbar
      • Patienten bis zum Erreichen der wirksamen Dosis sorgfältig überwachen
    • Titration bei Patienten, die nicht von anderen Fentanyl-haltigen Arzneimitteln umgestellt werden
      • Anfangsdosis: 100 µg
      • Dosis bei Bedarf durch das Spektrum der verfügbaren Tablettenstärken auftitrieren
    • Titration bei Patienten, die von anderen Fentanyl-haltigen Arzneimitteln umgestellt werden
      • aufgrund unterschiedlicher Resorptionsprofile darf die Umstellung nicht im Verhältnis 1:1 erfolgen
      • wenn von anderen oralen Fentanylcitrat-haltigen Arzneimitteln umgestellt wird: unabhängige Dosistitration mit den Fentanyl-Buccaltabletten erforderlich, da die Bioverfügbarkeit der Arzneimittel signifikant unterschiedlich ist
      • Anfangsdosis > 100 µg in Betracht ziehen
    • Vorgehensweise bei der Titration
      • wenn nach erstmaliger Gabe einer einzelnen Buccaltablette nicht innerhalb von 30 Min. eine hinreichende Analgesie erreicht wird: zweite Tablette der gleichen Stärke anwenden
      • wenn bei einer Durchbruchschmerzattacke mehr als 1 Tablette notwendig ist
        • für die Behandlung der nächsten Schmerzattacke: Dosiserhöhung auf die nächst höhere verfügbare Tablettenstärke erwägen
      • während der Titration können mehrere Tabletten zur Anwendung kommen: bis zu vier Tabletten der Stärke 100 µg oder bis zu vier Tabletten der Stärke 200 µg können zur Behandlung einer einzelnen Durchbruchschmerzattacke während der Dosistitration nach folgendem Schema eingesetzt werden
        • initiale Tablette zu 100 µg ist nicht ausreichend wirksam
          • Patienten darauf hinweisen, dass die nächste Durchbruchschmerzattacke mit zwei Tabletten der Stärke 100 µg zu behandeln; dabei eine Tablette in die linke und die andere Tablette in die rechte Wangentasche platzieren
          • wenn diese Dosis dann ausreichend wirksam ist
            • Behandlung nachfolgender Durchbruchschmerzattacken mit einer Tablette der Stärke 200 µg weiterführen
        • ist eine einzelne Tablette der Stärke 200 µg (oder zwei Tabletten der Stärke 100 µg) nicht ausreichend wirksam
          • Patienten darauf hinweisen, dass für die Behandlung der nächsten Durchbruchschmerzattacke zwei Tabletten der Stärke 200 µg (oder vier Tabletten der Stärke 100 µg) zu verwenden sind; dabei jeweils zwei Tabletten auf die linke und die rechte Wangentasche verteilen
          • wenn diese Dosis dann ausreichend wirksam ist
            • Behandlung nachfolgender Durchbruchschmerzattacken mit einer Tablette der Stärke 400 µg weiterführen
        • für die Auftitration auf 600 µg und 800 µg: Tabletten der Stärke 200 µg verwenden
        • Dosen > 800 µg wurden in klinischen Studien nicht geprüft
        • zur Behandlung einer einzelnen Durchbruchschmerzattacke nicht mehr als zwei Tabletten anwenden, es sei denn, es erfolgt eine Titration unter Einsatz von bis zu vier Tabletten wie oben beschrieben
        • während der Titration mind. 4 Stunden warten, bevor eine weitere Durchbruchschmerzattacke mit dem Arzneimittel behandelt wird
    • Erhaltungstherapie
      • sobald die individuell wirksame Dosis ermittelt worden ist, sollte diese Dosis in Form einer Einzeltablette der gewünschten Stärke beibehalten werden
      • Intensität von Durchbruchschmerzattacken kann variieren und erforderliche Dosis kann im Laufe der Zeit aufgrund eines Fortschreitens der zu Grunde liegenden Krebserkrankung steigen
        • in diesen Fällen kann eine zweite Tablette der gleichen Wirkstärke eingenommen werden
        • wenn in mehreren aufeinander folgenden Fällen eine zweite Tablette erforderlich war, muss die übliche Erhaltungstherapie neu eingestellt werden
      • während der Erhaltungstherapie mind. 4 Stunden warten, bevor eine weitere Durchbruchschmerzattacke behandelt wird
    • Anpassung der Dosis
      • Erhöhung der Erhaltungsdosis, wenn ein Patient über mehrere aufeinander folgende Durchbruchschmerzattacken hinweg mehr als eine Tablette pro Schmerzattacke benötigt
      • für Neueinstellung der Dosis gilt die gleiche Vorgehensweise wie bei Dosistitration
      • erneute Dosisanpassung der Opioid-Basistherapie kann erforderlich werden, wenn bei Patienten anhaltend mehr als vier Durchbruchschmerzattacken innerhalb von 24 Stunden auftreten
      • beim Ausbleiben einer adäquaten Schmerzkontrolle ist die Möglichkeit von Hyperalgesie, Toleranz und Fortschreiten der Grunderkrankung in Betracht zu ziehen
    • Behandlungsdauer und -ziele
      • vor Behandlungsbeginn: in Übereinstimmung mit den Leitlinien für die Schmerzbehandlung mit dem Patienten eineBehandlungsstrategie vereinbaren, die die Behandlungsdauer und Behandlungsziele sowie einen Plan zur Beendigung der Behandlung umfasst
      • während der Behandlung: häufiger Kontakt zwischen Arzt und Patienten, um die Notwendigkeit einer Fortsetzung der Behandlung zu beurteilen, ein Absetzen des Arzneimittels in Erwägung zu ziehen und ggf. die Dosierungen anzupassen
      • bei unzureichender Schmerzkontrolle: Möglichkeit einer Hyperalgesie, einer Gewöhnung (Toleranz) und eines Fortschreitens der Grunderkrankung in Betracht ziehen
      • Arzneimittel nicht länger als notwendig anwenden
    • Beendigung der Therapie
      • Arzneimittel sofort absetzten, wenn bei dem Patienten keine Durchbruchschmerzattacken mehr auftreten
      • Basistherapie der Dauerschmerzen wie verordnet fortsetzen
      • ist ein Absetzen sämtlicher Opioide erforderlich: Patient engmaschig ärztlich überwachen, um das Risiko der Auswirkungen eines abrupten Absetzens zu kontrollieren

Dosisanpassung

• Leber- oder Nierenfunktionseinschränkung
  • mäßig oder schwer: mit Vorsicht anwenden
• Patienten mit Xerostomie
  • vor Anwendung des Arzneimittels: Wasser trinken, um Wangentaschen mit Wasser anzufeuchten
  • wenn diese Empfehlung nicht zu einer angemessenen Auflösungsreaktion führt: Umstieg auf eine andere Therapie erwägen
• ältere Menschen (> 65 Jahre)
  • in klinischen Studien war die individuell wirksame Dosis für Patienten > 65 Jahre tendenziell niedriger als für jüngere Patienten
  • Dosistitration unter erhöhter Vorsicht
• Kinder und Jugendliche (< 18 Jahre)
  • Sicherheit und Wirksamkeit nicht erwiesen
  • keine Daten vorhanden

• Überempfindlichkeit gegenüber Fentanyl
• Patienten ohne Opioid-Basistherapie
  • da dies mit einem erhöhten Risiko für eine Atemdepression einhergeht
• Behandlung akuter Schmerzen, die keine Durchbruchschmerzen sind
• gleichzeitige Anwendung von Monoaminoxidase-Hemmern (MAO-Hemmer) oder innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung einer Therapie mit MAO-Hemmern
• schwerwiegende Ateminsuffizienz/Atemdepression
• schwerwiegende obstruktive Lungenerkrankungen
• Patienten, die mit Arzneimitteln behandelt werden, die Natriumoxybat ( 4-Hydroxybutansäure-Natriumsalz) enthalten

• Infektionen und parasitäre Erkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • orale Candidose
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Pharyngitis
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • orale Pustelbildung
• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Anämie
    • Neutropenie
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Thrombozytopenie
• Erkrankungen des Immunsystems
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Überempfindlichkeit (u.a. Hautausschlag, Erythem, Schwellung von Lippen und Gesicht, Urtikaria)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • anaphylaktische Reaktion
    • Zungenödem
    • Lippenödem
• Endokrine Erkrankungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Hypogonadismus
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Nebennierenrindeninsuffizienz
    • Androgendefizit
• Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Appetitlosigkeit
    • Anorexie
• Psychiatrische Erkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Verwirrtheit
    • Angst
    • Halluzinationen
    • Depressionen
    • emotionale Labilität
    • anormales Denken
    • Schlaflosigkeit
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Nervosität
    • visuelle Halluzinationen
    • Albträume / abnorme Träume
    • Depersonalisierung
    • Denkstörungen
    • Euphorie
    • Änderung des mentalen Zustandes
    • Desorientiertheit
    • Wahnvorstellungen
    • Unruhe
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Stimmungsschwankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Arzneimittelabhängigkeit (Sucht)
    • Arzneimittelmissbrauch
    • Delirium
• Erkrankungen des Nervensystems
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Schwindel
    • Kopfschmerzen
    • Schläfrigkeit, Somnolenz
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Bewusstlosigkeit
    • Krampfanfälle
    • Tremor
    • Schwindel
    • Myoklonien
    • Sedierung
    • Parästhesien (einschl. Hyperästhesie / Hypästhesie / periorale Parästhesien)
    • abnormer Gang / Koordinationsstörungen
    • Geschmacksstörungen
    • Lethargie
    • Migräne
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Bewusstseinseinschränkung
    • Aufmerksamkeitsstörung
    • Gleichgewichtsstörung
    • Dysarthrie
    • Koma
    • schleppende Sprache
    • Amnesie
    • kognitive Störungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Störung der Motorik
• Augenerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Sehstörungen (verschwommenes Sehen, Doppeltsehen)
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • okuläre Hyperämie
    • verminderte Sehschärfe
    • Sehstörung
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • abnormes Gefühl im Auge
    • Photopsie
• Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Vertigo
    • Tinnitus
    • Ohrbeschwerden
• Herzerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Tachykardie
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Bradykardie
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • kardiovaskuläre Depression
• Gefäßerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Hypotonie
    • Hypertonie
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Vasodilatation
    • Flush
    • Hitzewallungen
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Dyspnoe
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • pharyngolaryngeale Schmerzen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Atemdepression
    • Schlafapnoe-Syndrom
    • verstopfte Nase
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Atemstillstand
    • Pharynxödem
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Übelkeit
    • Erbrechen
    • Obstipation
    • Bauchschmerzen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Mundtrockenheit
    • Dyspepsie
    • Stomatitis
    • Diarrhoe
    • gastroösophageale Refluxkrankheit
    • Zungenerkrankungen (z.B. Brennen, Ulzera)
    • Blähungen / Flatulenz / Blähbauch
    • aufgetriebenes Abdomen
    • Magenbeschwerden
    • Zahnschmerzen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Ileus
    • Mundulzera
    • orale Hypästhesie
    • orale Beschwerden
    • Verfärbung der Mundschleimhaut
    • orale Weichteilerkrankung
    • Glossodynie
    • Bläschenbildung der Zunge
    • Zahnfleischschmerzen
    • Zungenulzerationen
    • Zungenerkrankung
    • Ösophagitis
    • aufgesprungene Lippen
    • Zahnerkrankung
    • Karies
    • Zahnfleischbluten
    • Schmerzen in der Mundhöhle
    • Schmerzen beim Schlucken
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Bläschenbildung der Mundschleimhaut
    • trockene Lippen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Zahnverlust
    • Zahnfleischschwund
    • Gingivitis
• Leber- und Gallenerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Dilatation der Galle
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Juckreiz / Pruritus
    • Schwitzen / Hyperhidrose
    • Ausschlag
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Urtikaria, generalisierter Juckreiz
    • kalter Schweiß
    • Gesichtsschwellung
    • generalisierter Juckreiz
    • Alopezie
    • verstärkte Neigung zu Blutergüssen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Onychorrhexis
• Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Konchenerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Myalgie
    • Rückenschmerzen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Muskelzuckungen
    • Muskelschwäche
    • Arthralgie
    • Schmerzen in den Extremitäten
    • Schmerzen im Kiefer
• Erkrankungen der Nieren und Harnwege
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Harnretention
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Harninkontinenz
• Schwangerschaft, Wochenbett und perinatale Erkrankungen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • neonatales Arzneimittel-Entzugssyndrom
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Asthenie
    • Beschwerden am Verabreichungsort wie Blutungen, Schmerzen, Ulzeration, Reizung, Parästhesie, Anästhesie, Erythem, Ödem, Schwellung und Bläschenbildung
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Unwohlsein
    • periphere Ödeme
    • Fatigue
    • Entzugssyndrom
      • Opioidentzugs-Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Angst, Schüttelfrost, Tremor und Schwitzen wurden mit transmukosalem Fentanyl beobachtet
    • Schüttelfrost
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Trägheit
    • Beschwerden im Brustkorb
    • Krankheitsgefühl
    • nervöse Unruhe
    • Durst
    • Frieren
    • Schwitzen
    • Fieber
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Arzneimitteltoleranz
    • Schock
• Untersuchungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Gewichtsabnahme
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • verminderte Thrombozytenzahl
    • erhöhte Herzfrequenz
    • verminderter Hämatokrit
    • vermindertes Hämoglobin
    • erhöhter Blutdruck
• Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Sturz
    • unfallbedingte / zufällige Verletzungen (z.B. durch Stürze)

• Tablette unmittelbar nach der Entnahme im Ganzen in eine der Wangentaschen (d. h. in der Nähe eines Backenzahns zwischen Wange und Zahnfleisch) einlegen
• Tablette nicht lutschen, kauen oder schlucken, da daraus im Vergleich zur ordnungsgemäßen Anwendung niedrigere Plasmakonzentrationen resultieren
• nach dem Einlegen so lange in der Wangentasche belassen bis sich die Tablette aufgelöst hat: dauert ca. 14 - 25 Min.
• wahlweise kann die Tablette auch sublingual platziert werden
• wenn nach 30 Min. noch Reste der Tablette verblieben sind, können diese mit einem Glas Wasser geschluckt werden
• Zeit bis zum vollständigen Zerfall der Tablette nach Anwendung in der Mundhöhle scheint die frühe systemische Verfügbarkeit von Fentanyl nicht zu beeinflussen
• solange sich die Tablette in der Wangentasche befindet, darf der Patient nichts essen oder trinken
• bei Auftreten einer Schleimhautreizung in der Wangentasche: Tablette an einer anderen Stelle in der Wangentasche platzieren
• Hinweise zur Handhabung der Tablette
  • bei Kontakt der Tablette mit Feuchtigkeit kommt es zu einer Brause-Reaktion, bei der der Wirkstoff freigesetzt wird
  • Patienten anweisen, Blisterpackung erst unmittelbar vor dem Einlegen der Tablette in die Wangentasche zu öffnen
  • Öffnen der Blisterpackung
    • Tabletten nicht aus der Blisterpackung drücken, da dies die Buccaltablette beschädigen könnte
    • korrekte Vorgehensweise zur Entnahme der Tablette aus der Blisterpackung: s. Fachinformation
  • Tablette nicht zerdrücken oder teilen
  • Tablette nach Entnahme aus der Blisterpackung nicht mehr aufbewahren, da ansonsten die Unversehrtheit der Tablette nichtmehr garantiert werden kann und das Risiko einer versehentlichen Exposition besteht

• Fentanyl soll von stillenden Frauen nicht angewendet werden
  • das Stillen sollte frühestens 5 Tage nach der letzten Fentanylgabe wieder aufgenommen werden
• Fentanyl geht in die Muttermilch über und kann beim gestillten Kind Sedierung und Atemdepression hervorrufen

• Fentanyl darf nicht während der Schwangerschaft angewendet werden, es sei denn, dies ist unbedingt erforderlich
• bisher keine oder nur sehr begrenzte Erfahrungen mit der Anwendung von Fentanyl bei Schwangeren vorliegend
• tierexperimentelle Studien
  • Reproduktionstoxizität mit Beeinträchtigungen der Fertilität bei Ratten beobachtet
  • potenzielles Risiko für den Menschen nicht bekannt
• Opioid-Analgetika können eine Atemdepression beim Neugeborenen hervorrufen
• Langzeitanwendung von Fentanyl während der Schwangerschaft
  • Risiko eines Opioid-Entzugssyndroms beim Neugeborenen, das, falls es nicht erkannt und behandelt wird, lebensbedrohend sein kann, und eine Behandlung entsprechend den von neonatalogischen Experten entwickelten Protokollen bedarf
• wenn bei einer Schwangeren eine längere Anwendung von Opioiden erforderlich ist
  • Patientin auf das Risiko eines neonatalen Opioid-Entzugssyndroms hinweisen
  • sicherstellen, dass eine geeignete Behandlung verfügbar ist
• Anwendung von Fentanyl während der Wehen und Geburt (inklusive Kaiserschnitt) nicht empfohlen
  • da Fentanyl plazentagängig ist und beim Fetus zu einer Atemdepression führen kann
  • das plazentare Transferverhältnis beträgt 0,44 (Verhältnis Fötus : Mutter 1,00 : 2,27)
  • falls Fentanyl dennoch angewendet wird, sollte ein Antidot für das Kind unmittelbar bereitgehalten werden
• Fertilität
  • keine Daten zur Fertilität beim Menschen vorliegend
  • tierexperimentelle Studien
    • Fertilität bei männlichen und weiblichen Tieren war durch sedative Dosen beeinträchtigt

• sichere Aufbewahrung
  • aufgrund der Risiken, einschließlich tödlicher Verläufe, im Zusammenhang mit unbeabsichtigter Anwendung, Falschanwendung und Missbrauch, müssen Patienten und ihre Betreuungspersonen angewiesen werden, das Arzneimittel an einem sicheren und geschützten Ort aufzubewahren, der für Dritte unzugänglich ist
• Behandlung sollte von einem Arzt begonnen und überwacht werden, der Erfahrung mit einer Opioid-Therapie bei Krebspatienten hat
  • Arzt sollte das Missbrauchspotenzial von Fentanyl bedenken
  • aufgrund der möglichen schwerwiegenden Nebenwirkungen, die unter einer Opioid-Therapie wie z.B. mit Fentanyl auftreten können, sollte Patienten und Betreuern die Wichtigkeit einer korrekten Anwendung von Abstral vollständig bewusst gemacht werden
    • außerdem sollten sie über die zu ergreifenden Maßnahmen beim Auftreten von Überdosierungserscheinungen in Kenntnis gesetzt werden
  • Patienten sollten angewiesen werden, nicht gleichzeitig zwei verschiedene Formulierungen von Fentanyl für die Behandlung von Durchbruch-schmerzen anzuwenden
• Versehentliche Anwendung bei Kindern
  • Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darüber in Kenntnis gesetzt werden, dass das Arzneimittel einen Wirkstoff in einer Menge enthält, die für ein Kind tödlich sein kann
    • über Todesfälle bei Kindern berichtet, die versehentlich Fentanyl eingenommen haben.
  • Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darauf hingewiesen werden, das Arzneimittel für Kinder und Nicht-Patienten unzugänglich aufzubewahren und angebrochenes oder nicht verwendetes Arzneimittel ordnungsgemäß zu entsorgen
    • jeder ambulante Patient sollte dahingehend beurteilt werden, ob versehentlich Kinder mit dem Arzneimittel in Berührung kommen könnten
• Überwachung
  • zur Minimierung des Risikos von Opioid-bedingten Nebenwirkungen und zur Ermittlung der individuell wirksamen Dosis ist es unabdingbar, die Patienten während des Titrationsprozesses unter engmaschige ärztliche Kontrolle zu stellen
• Opioid-Basistherapie
  • Arzneimittel darf nicht bei Patienten angewendet werden, die keine Opioid-Basistherapie erhalten, da dies mit einem erhöhten Risiko für eine Atemdepression und Todesfälle verbunden ist
  • wichtig, dass vor Beginn der Therapie mit Fentanyl die zur Behandlung der Dauerschmerzen des Patienten verwendete Opioid- Basistherapie stabilisiert wurde, und dass der Patient während der Anwendung des Arzneimittels die Opioid-Basistherapie weiterführt
• Toleranz und Opioidgebrauchsstörung (Missbrauch und Abhängigkeit)
  • unter der wiederholten Anwendung von Opioiden kann sich eine Gewöhnung, physische Abhängigkeit und / oder psychische Abhängigkeit entwickeln
  • Fentanyl kann auf ähnliche Weise wie andere Opioide missbraucht werden, und alle Patienten, die Opioide erhalten, sind auf Anzeichen von Missbrauch und Sucht zu überwachen
  • Patienten mit erhöhtem Risiko für Opioid-Missbrauch können dennoch angemessen mit Opioiden behandelt werden
    • diese Patienten müssen jedoch zusätzlich auf Anzeichen von Falschanwendung, Missbrauch oder Sucht überwacht werden
  • Opioidgebrauchsstörung
    • wiederholte Anwendung von Fentanyl kann zu einer Opioidgebrauchsstörung führen
      • eine höhere Dosis und eine längere Behandlung mit Opioiden können das Risiko erhöhen, eine Opioidgebrauchsstörung zu entwickeln
      • Missbrauch oder absichtliche Falschanwendung von Fentanyl kann Überdosierung und/oder Tod zur Folge haben
    • Risiko für die Entwicklung einer Opioidgebrauchsstörung erhöht
      • bei Patienten mit Substanzgebrauchsstörungen (einschließlich Alkoholgebrauchsstörung) in der persönlichen oder familiären (Eltern oder Geschwister) Vorgeschichte
      • bei Rauchern
      • oder bei Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen (z. B. Major Depression, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen) in der Anamnese
  • vor Beginn einer Behandlung und während der Behandlung
    • sollten mit dem Patienten Behandlungsziele und ein Plan zur Beendigung der Behandlung vereinbart werden
    • sollte der Patient außerdem über die Risiken und Anzeichen einer Opioidgebrauchsstörung aufgeklärt werden
      • die Patienten sollten angewiesen werden, sich an ihren Arzt zu wenden, wenn diese Anzeichen auftreten
  • Patienten müssen auf Anzeichen eines Suchtverhaltens (drug-seeking behaviour) überwacht werden (z.B. zu frühe Nachfrage nach Folgerezepten)
    • dazu gehört auch die Überprüfung von gleichzeitig angewendeten Opioiden und psychoaktiven Arzneimitteln (wie Benzodiazepinen)
    • bei Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer Opioidgebrauchsstörung sollte die Konsultation eines Suchtspezialisten in Betracht gezogen werden
• Hyperalgesie
  • wie bei anderen Opioiden sollte im Falle einer unzureichenden Schmerzkontrolle als Reaktion auf eine Erhöhung der Fentanyldosis die Möglichkeit einer opioidinduzierten Hyperalgesie in Betracht gezogen werden
  • eventuell können eine Verminderung der Fentanyldosis, ein Abbruch der Fentanylbehandlung oder eine Überprüfung der Behandlung angezeigt sein
• Endokrine Wirkungen
  • Opioide können die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden- oder -Gonaden-Achse beeinflussen
  • zu den feststellbaren Veränderungen gehören u.a. eine Erhöhung des Prolaktinspiegels im Serum und ein Absinken des Cortisol- und Testosteronspiegels im Plasma
    • diese hormonellen Veränderungen können sich in klinischen Anzeichen und Symptomen manifestieren
  • unter Anwendung von Opioiden einschließlich Fentanyl Fälle von Nebenniereninsuffizienz beschrieben, die häufiger nach mehr als einmonatiger Anwendung auftraten
    • Patient ist vom Opioid zu entwöhnen, damit sich die Nebennierenfunktion erholen kann, und die Corticosteroidbehandlung ist fortzusetzen, bis sich die Nebennierenfunktion normalisiert hat
• Atemdepression
  • wie bei allen Opioiden besteht auch bei Anwendung von Fentanyl das Risiko einer klinisch signifikanten Atemdepression und die Patienten sollten entsprechend überwacht werden
  • nicht angemessene Patientenauswahl (z.B. Anwendung bei Patienten ohne Opioid-Basistherapie) und/oder nicht angemessene Dosierung sind bei oralen transmukosalen Fentanylpräparaten und anderen fentanylhaltigen Arzneimitteln tödlich ausgegangen
• Chronische obstruktive Lungenerkrankung
  • bei der Dosistitration mit Fentanyl sollte daher bei Patienten mit nicht schwerwiegender chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder anderen Erkrankungen, die mit einer Anfälligkeit für Atemdepression einhergehen, mit besonderer Sorgfalt vorgegangen werden, da bei diesen Patienten schon normale therapeutische Dosen von Fentanyl den Atemantrieb soweit erniedrigen können, dass eine Ateminsuffizienz eintritt
• Schlafbezogene Atemstörungen
  • Opioide können schlafbezogene Atemstörungen einschließlich zentrale Schlafapnoe (ZSA) und schlafbezogene Hypoxämie verursachen
  • Anwendung von Opioiden führt zu einem dosisabhängigen Anstieg des Risikos für eine ZSA
  • bei Patienten mit ZSA Senkung der Opioidgesamtdosis in Erwägung ziehen
• Alkohol
  • gleichzeitige Anwendung von Alkohol und Fentanyl kann verstärkte dämpfende Effekte ergeben, die tödlich ausgehen können
• Risiken bei gleichzeitiger Verabreichung mit Sedativa wie Benzodiazepinen oder verwandten Arzneimitteln
  • gleichzeitige Anwendung von Opioiden, auch von Fentanyl, mit Benzodiazepinen oder verwandten Wirkstoffen kann zu starker Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen
    • aufgrund dieser Risiken dürfen Opioide und solche sedierende Arzneimittel nur an Patienten, für die keine alternative Behandlungsoption in Frage kommt, begleitend verabreicht werden
  • wird entschieden, Fentanyl begleitend zu sedierenden Arzneimitteln zu verschreiben, sind die jeweils niedrigste wirksame Dosierung und eine minimale Dauer der gleichzeitigen Anwendung zu wählen
  • Patienten müssen engmaschig auf Anzeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden
    • diesbezüglich dringend geraten, Patienten und deren Betreuer zu informieren und sie auf diese Symptome aufmerksam zu machen
• Intrakranielle Wirkungen einer CO₂-Retention, erhöhter intrakranieller Druck, Bewusstseinsstörungen, Kopfverletzungen
  • bei Patienten, die auf die intrakraniellen Wirkungen einer CO₂-Retention besonders empfindlich reagieren können, z.B. Patienten mit Hinweisen auf erhöhten intrakraniellen Druck oder mit Bewusstseinsstörungen, sollte Fentanyl nur mit äußerster Vorsicht angewendet werden
  • bei Patienten mit Kopfverletzungen können Opioide den klinischen Verlauf der Therapie verschleiern und sollten daher nur verabreicht werden, wenn dies klinisch angezeigt ist
• Bradyarrhythmien
  • Fentanyl kann Bradykardien hervorrufen
  • bei Patienten mit früheren oder vorbestehenden Bradyarrhythmien sollte Fentanyl mit Vorsicht angewendet werden
• Leber- oder Nierenfunktionsstörungen
  • Fentanyl sollte bei Patienten mit Leber- oder Nierenfunktionsstörungen mit Vorsicht angewendet werden
  • der Einfluss einer Funktionsstörung der Leber oder der Niere auf die Pharmakokinetik des Arzneimittels wurde bislang nicht untersucht; bei intravenöser Verabreichung war die Clearance von Fentanyl bei Leber- und Nierenerkrankungen jedoch aufgrund von Veränderungen der metabolischen Clearance und der Plasmaproteine verändert
  • nach Verabreichung von Fentanyl kann durch eine Leber- oder Nierenfunktionsstörung sowohl die Bioverfügbarkeit voneingenommenem Fentanyl erhöht, als auch dessen systemische Clearance verringert werden, was zu verstärkten und verlängerten Opioid-Wirkungen führen könnte
  • Patienten mit mäßigen oder schweren Leber- oder Nierenerkrankungen
    • in der Titrationsphase sollte mit besonderer Vorsicht vorgegangen werden
• Hypovolämie, Hypotonie
  • besondere Vorsicht bei Patienten mit Hypovolämie und Hypotonie
• Wunden im Mund, Mukositis
  • Patienten mit einer Mukositis vom Schweregrad 1
    • sollten sorgfältig überwacht werden
    • gegebenenfalls ist eine Dosisanpassung zu erwägen
  • Patienten mit einem höheren Schweregrad der Mukositis als Grad 1
    • Wirksamkeit und Unbedenklichkeit wurden nicht untersucht
  • Fentanyl wurde nicht bei Patienten mit Wunden im Mund untersucht
  • bei diesen Patienten kann das Risiko erhöhter systemischer Wirkstoffspiegel bestehen
    • daher besondere Vorsicht in der Titrationsphase
• Karies-Risiko
  • zur Verminderung möglicher Zahnschäden normale Mundhygiene empfohlen
  • das Auftreten von Opioid-assoziierter Mundtrockenheit trägt möglicherweise zu diesem erhöhten Risiko bei
  • während der Behandlung werden regelmäßige Zahnarztbesuche empfohlen
• Serotonin-Syndrom
  • Vorsicht, wenn Fentanyl gleichzeitig mit Arzneimitteln verabreicht wird, die das serotonerge Neurotransmitter-System beeinflussen
  • Entstehung eines potentiell lebensbedrohlichen Serotonin-Syndroms kann mit der gleichzeitigen Anwendung von serotonergen Arzneimitteln, wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) und SerotoninSerotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) sowie mit Arzneimitteln, welche den Metabolismus von Serotonin beeinträchtigen (einschließlich Monoaminooxidasehemmern [MAO-Hemmern]), auftreten
    • kann im Rahmen der empfohlenen Dosierung auftreten
  • Serotonin-Syndrom kann Bewusstseinsänderungen (z.B. Agitation, Halluzinationen, Koma), autonome Instabilität (z. B. Tachykardie, instabilen Blutdruck, Hyperthermie), neuromuskuläre Veränderungen (z. B. Hyperreflexie, Koordinationsstörung, Rigidität) und/oder gastrointestinale Symptome (z.B. Nausea, Erbrechen, Diarrhö) beinhalten
  • falls ein Serotonin-Syndrom vermutet wird, sollte die Behandlung mit Fentanyl abgebrochen werden
• Anaphylaxie, Überempfindlichkeit
  • in Verbindung mit der Anwendung von oralen transmukosalen Fentanyl-Präparaten über Anaphylaxie und Überempfindlichkeit berichtet
• Absetzen von Fentanyl
  • Beendigung der Therapie mit Fentanyl sollte keine merklichen Auswirkungen haben
  • mögliche Symptome beim Absetzen sind Angstzustände, Tremor, Schwitzen, Blässe, Übelkeit und Erbrechen
• Ältere, kachektische oder geschwächte Patienten
  • Daten aus Studien mit intravenös angewendetem Fentanyl deuten darauf hin, dass Fentanyl bei älteren Patienten langsamer eliminiert wird und die Eliminationshalbwertszeit länger ist
    • daher können sie empfindlicher auf den Wirkstoff reagieren als jüngere Patienten
  • ältere, kachektische oder geschwächte Patienten sollten besonders sorgfältig auf Anzeichen einer Fentanyl-Toxizität hin überwacht werden; ggf. muss die Dosis reduziert werden
• Kinder und Jugendliche
  • nicht empfohlen für die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren aufgrund des Fehlens von Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit
• Doping
  • Anwendung von Fentanyl kann bei Dopingkontrollen zu positiven Ergebnissen führen
  • Anwendung als Dopingmittel kann zu einer Gefährdung der Gesundheit führen