innohep 3.500 Anti-Xa I.E./0.35ml Inj.-Lsg.i.e.FS

• Prophylaxe venöser Thromboembolien bei chirurgischen erwachsenen Patienten mit mittlerem thromboembolischen Risiko
• Prophylaxe venöser Thromboembolien bei nicht-chirurgischen erwachsenen Patienten mit mittlerem thromboembolischen Risiko, die wegen einer akuten internistischen Erkrankung immobilisiert sind
• Gerinnungshemmung im extrakorporalen Kreislauf während der Hämodialyse und Hämofiltration bei Erwachsenen

Basiseinheit: 0,35 ml Injektionslösung entsprechen 3.500 Anti-Xa I.E.

• Thrombose-Prophylaxe bei Erwachsenen
  • Chirurgische Patienten mit mittlerem thromboembolischen Risiko
    • 1 Fertigspritze (entsprechend 3.500 Anti-Xa I.E.) 2 Stunden vor der Operation s.c.
    • danach 1 Fertigspritze (entsprechend 3.500 Anti-Xa I.E.) 1mal / Tag s.c.
    • Behandlungsdauer: solange für den Patienten ein VTE-Risiko besteht
  • Chirurgische Patienten mit hohem thromboembolischen Risiko, z. B. wegen einer orthopädischen oder Tumor-Operation
    • 4.500 Anti-Xa I.E. s.c., 12 Stunden vor der Operation
    • danach 4.500 Anti-Xa I.E. 1mal / Tag s.c.
    • Hinweis
      • andere Darreichungsform wählen
    • Behandlungsdauer: solange für den Patienten ein VTE-Risiko besteht
  • Nicht-chirurgische Patienten, die wegen einer akuten Erkrankung immobilisiert sind
    • Patienten mit mittlerem thromboembolischen Risiko
      • 1 Fertigspritze (entsprechend 3.500 Anti-Xa I.E.) 1mal / Tag s.c.
      • Behandlungsdauer: solange für den Patienten ein VTE-Risiko besteht
• Neuroaxiale Anästhesie
  • bei Durchführung einer neuroaxialen Anästhesie oder Lumbalpunktion Vorsicht geboten, wenn Patient prophylaktische Dosen bekommt
  • zeitlichen Mindestabstand von 12 Stunden zwischen der letzten prophylaktischen Dosis und dem Setzen der Nadel bzw. des Katheters einhalten
  • Behandlung erst 4 - 6 Stunden nach Durchführung der Spinalanästhesie oder nach Entfernen des Katheters fortsetzen
  • daher präoperativer Beginn der Thromboseprophylaxe 2 Stunden zuvor nicht kompatibel mit neuroaxialen Anästhesie
• Hämodialyse und Hämofiltration bei Erwachsenen
  • Dauer </= 4 Stunden
    • 2.000 - 2.500 Anti-Xa I.E. als Bolusgabe zu Beginn der Dialyse
  • Dauer > 4 Stunden
    • 2.500 Anti-Xa I.E. als Bolusgabe zu Beginn der Dialyse/Filtration, gefolgt von 750 Anti-Xa I.E. pro Stunde als Dauerinfusion
  • Dosisanpassung
    • falls notwendig, kann Bolusgabe in Schritten von 500 Anti-Xa I.E. erhöht oder erniedrigt werden, bis zufriedenstellende Reaktion erreicht ist
    • übliche Dosis: 2.000 - 4.500 Anti-Xa I.E.
    • begleitende Bluttransfusion oder Verabreichung eines Erythrozytenkonzentrates
      • Injektion von 500 - 1.000 Anti-Xa I.E. als Extra-Bolus möglich
  • Überwachung der Dosis
    • Bestimmung der Plasma-Anti-Xa-Aktivität kann zur Überwachung der Dosierung während der Hämodialyse/Hämofiltration angewendet werden
    • Plasma-Anti-Xa-Wert 1 Stunde nach Verabreichung möglichst ca. 0,5 Anti-Xa I.E. / ml
• Austauschbarkeit mit anderen niedermolekularen Heparinen (NMH)
  • siehe Fachinformation

Dosisanpassung

• Kinder und Jugendliche < 18 Jahre
  • Sicherheit und Wirksamkeit bisher nicht belegt
  • keine Dosierungsempfehlung möglich
• eingeschränkte Nierenfunktion
  • Nierenfunktion anhand der Kreatinin-Clearance abschätzen (unter Verwendung einer Formel auf Basis des Serum-Kreatinins)
  • Kreatinin-Clearance bis >/= 20 ml / min: keine Akkumulation
    • wenn der Nutzen die Risiken überwiegt bei Bedarf Behandlungsbeginn möglich
  • Kreatinin-Clearance < 30 ml / min: Anwendung nicht empfohlen (keine Dosis ermittelt)
• ältere Patienten
  • Standard-Dosierung
  • bei eingeschränkter Nierenfunktion Vorsicht geboten
• Patienten mit sehr geringem oder sehr hohem Körpergewicht
  • alternativ zur fixen Dosis Applikation von 50 Anti-Xa I.E. 1mal / Tag / kg KG in Erwägung ziehen
  • chirurgische Patienten: 1. Dosis 2 Stunden vor der Operation
  • Behandlungsdauer: solange für den Patienten ein VTE-Risiko besteht

• Überempfindlichkeit gegen Tinzaparin
• aktuelle oder anamnestisch bekannte immunvermittelte Heparin-induzierte Thrombozytopenie (Typ II)
• akute schwere Blutungen oder Zustände, die schwere Blutungen begünstigen
  • schwere Blutung ist dadurch definiert, dass eines der drei nachfolgenden Kriterien erfüllt ist:
    • Auftreten in einem kritischen Bereich oder Organ (z.B. intrakranial, intraspinal, intraokular, retroperitoneal, intraartikulär oder perikardial, intrauterin oder intramuskulär mit Kompartmentsyndrom)
    • Abfall des Hämoglobin-Wertes um 20 g/l (1,24 mmol/l) oder mehr
    • oder Transfusion von zwei oder mehr Einheiten von Vollblut oder roten Blutkörperchen erforderlich
• septische Endocarditis

• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Anämie (inkl. erniedrigtem Hämoglobinwert)
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Thrombozytopenie (Typ I) (inkl. reduzierter Thrombozytenzahl)
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Heparin-induzierte Thrombozytopenie (Typ II)
    • Thrombozytose
• Erkrankungen des Immunsystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Überempfindlichkeit
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Anaphylaktische Reaktionen
• Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Hyperkaliämie
• Gefäßerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Blutung
    • Hämatom
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Blutergüsse
    • Ecchymose
    • Purpura
• Leber- und Gallenerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • erhöhte Leberenzymwerte (inkl. erhöhte Transaminasen, ALT, AST und GGT)
• Erkankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Dermatitis (inkl. allergischer und bullöser Dermatitis)
    • Hautauschlag
    • Juckreiz
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Toxische Hautausschläge (inkl. Stevens-Johnson-Syndrom)
    • Hautnekrose
    • Angioödem
    • Urtikaria
• Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Osteoporose (in Verbindung mit Langzeitanwendung)
• Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Priapismus

• vor Anwendung visuell inspizieren
  • bei Eintrübungen oder Niederschlag nicht anwenden
  • Flüssigkeit kann sich während der Lagerung gelb verfärben, ist aber dennoch verwendbar
• Thromboembolie-Prophylaxe
  • s.c. Applikation in Bauchhaut, Außenseite des Oberschenkels, unteren Rückenbereich, Oberschenkel oder Oberarm
  • Injektion darf nicht im Bereich des Bauchnabels oder von Narben oder in Wunden erfolgen
  • bei Injektionen in Bauchhaut sollte Patient auf dem Rücken liegen und Injektion alternierend auf der rechten und auf der linken Seite vorgenommen werden
  • Luftblase in der Spritze darf nicht herausgedrückt werden
  • zur Injektion sollte an Injektionsstelle Hautfalte gebildet werden
• Hämodialyse
  • Verabreichung in arterielle Seite des Dialysators oder i.v. Gabe
  • Dialysator kann zur Vorbereitung mit 500 - 1.000 ml isotonischer Kochsalzlösung (9 mg / ml) gespült werden, die 5.000 Anti-Xa IE / Liter enthält

• es muss eine Entscheidung darüber getroffen werden, ob das Stillen oder die Behandlung mit Tinzaparin zu unterbrechen ist
  • dabei ist sowohl der Nutzen des Stillens für das Kind als auch der Nutzen der Therapie für die Frau abzuwägen
• nicht bekannt, ob Tinzaparin beim Menschen in die Muttermilch übergeht
• tierexperimentelle Studien: Übergang minimaler Mengen in die Muttermilch
• obwohl orale Aufnahme von niedermolekularen Heparinen unwahrscheinlich ist, kann Risiko für Neugeborene/Kleinkinder nicht ausgeschlossen werden
• bei Risikopatientinnen ist Gefahr von venösen Thromboembolien während der ersten 6 Wochen nach der Geburt des Kindes besonders hoch

• Tinzaparin kann während aller Trimester der Schwangerschaft angewendet werden, wenn dies aus klinischer Sicht notwendig ist
• die Behandlung schwangerer Frauen mit Antikoagulanzien sollte durch einen Spezialisten erfolgen
• tierexperimentelle Studien: keine Hinweise auf direkte oder indirekte gesundheitsschädliche Wirkungen in Bezug auf eine Reproduktionstoxizität
• weitergehende Erfahrungen an schwangeren Frauen (> 2200 Schwangerschaftsverläufe) deuten nicht auf ein Fehlbildungsrisiko oder eine fetale/neonatale Toxizität von Tinzaparin hin
• Tinzaparin ist nicht plazentagängig
• schwangere Frauen mit Herzklappenprothese
  • bei schwangeren Frauen mit Herzklappenprothese über Therapieversagen bei vollen gerinnungshemmenden Dosen von Tinzaparin oder anderen niedermolekularen Heparinen berichtet
  • Anwendung bei dieser Patientenpopulation nicht empfohlen
• Fertilität
  • keine klinischen Studien vorliegend

• Blutungsneigung
  • Anwendung nur mit Vorsicht bei Patienten mit Blutungsneigung
  • Kombination mit Arzneimitteln, die die Funktion der Blutplättchen oder die Gerinnung beeinflussen, vermeiden oder ggf. engmaschig überwachen
• Heparin-induzierte Thrombozytopenie
  • aufgrund des Risikos immunvermittelter, Heparin-induzierter Thrombozytopenie (Typ II) soll Thrombozytenzahl vor Beginn der Behandlung und in regelmäßigen Abständen danach gemessen werden
  • bei Patienten, die eine immunvermittelte, Heparin-induzierte Thrombozytopenie (Typ II) entwickeln,
    • muss das Arzneimittel abgesetzt werden
    • Thrombozytenzahl normalisiert sich für gewöhnlich innerhalb von 2 - 4 Wochen nach Absetzen
  • Tumorerkrankungen und deren Behandlungen, wie z.B. Chemotherapie, können Thrombozytopenie verursachen
    • regelmäßige Kontrollen der Thrombozytenzahl auch bei Langzeitbehandlung von tumorassoziierten Thrombosen erforderlich
      • insbesondere im ersten Behandlungsmonat
• Hyperkaliämie
  • Heparin-Produkte können die adrenale Sekretion von Aldosteron unterdrücken, was zu einer Hyperkaliämie führt
  • Risikofaktoren, u.a.:
    • Diabetes mellitus
    • chronisches Nierenversagen
    • vorbestehende metabolische Azidose
    • erhöhte Plasma-Kaliumspiegel vor Behandlungsbeginn
    • gleichzeitige Therapie mit Arzneimitteln, die den Plasma-Kaliumspiegel erhöhen können
    • langfristige Anwendung
  • bei Risikopatienten sollte der Kaliumspiegel vor Beginn der Behandlung gemessen und dann in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden
  • Heparin-bedingte Hyperkaliämie ist normalerweise nach Beenden der Behandlung reversibel, allerdings sollten andere Therapieansätze in Betracht gezogen werden, wenn die Behandlung mit Tinzaparin als lebensrettend eingestuft wird, z.B.
    • Verringerung der Kalium-Einnahme
    • Absetzen anderer Arzneimittel, die das Kalium-Gleichgewicht beeinflussen können
• Herzklappenprothesen
  • therapeutische Misserfolge bei Patienten mit Herzklappenprothesen beobachtet, die volle gerinnungshemmende Dosen von Tinzaparin oder anderen niedermolekularen Heparinen erhalten haben
  • Anwendung für diese Patientenpopulation nicht empfohlen
• eingeschränkte Nierenfunktion
  • Kreatinin-Clearance < 30 ml/min: Anwendung wird nicht empfohlen, da für diese Patientengruppe keine Dosis ermittelt wurde
  • Kreatinin-Clearance bis >/= 20 ml/min: die vorhandene Datenlage belegt, dass keine Akkumulation stattfindet
    • bei Bedarf kann bei diesen Patienten, wenn der Nutzen die Risiken überwiegt, die Behandlung mit Vorsicht unter einer Anti-Xa-Überwachung erfolgen
      • obwohl eine Anti-Xa-Überwachung zur Vorhersage eines Blutungsrisikos nur bedingt geeignet ist, ist sie die am besten geeignete Methode zur Messung der pharmakodynamischen Wirkung
• ältere Patienten
  • bei älteren Menschen ist Wahrscheinlichkeit einer eingeschränkten Nierenfunktion erhöht
  • deshalb Anwendung mit Vorsicht bei älteren Patienten
• Austauschbarkeit
  • Niedermolekulare Heparine sind aufgrund ihrer unterschiedlichen pharmakokinetischen Eigenschaften und biologischen Aktivität nicht austauschbar
  • die Umstellung auf ein anderes niedermolekulares Heparin muss, insbesondere während der Langzeitbehandlung, mit besonderer Vorsicht erfolgen
  • die spezifischen Dosierungsanleitungen des jeweiligen Produkts sind zu befolgen