Kynmobi 25 mg Sublingualfilm

• zur intermittierenden Behandlung von „OFF"-Episoden bei erwachsenen Patienten mit Parkinson-Krankheit, die durch oral angewendete Antiparkinsonmittel nicht ausreichend eingestellt sind

• zur intermittierenden Behandlung von „OFF"-Episoden bei erwachsenen Patienten mit Parkinson-Krankheit
  • Auswahl geeigneter Patienten
    • Patienten müssen in der Lage sein, das Einsetzen ihrer „OFF"-Symptomatik zu erkennen
    • wenn Domperidon (ein Antiemetikum) als medizinisch gerechtfertigt angesehen wird, sollte Domperidon in der niedrigsten wirksamen Dosis angewendet und so bald wiemöglich abgesetzt werden
    • bevor eine Entscheidung zur Einleitung einer Behandlung mit Domperidon und Apomorphin getroffen wird, müssen bei dem einzelnen Patienten die Risikofaktoren für eine Verlängerung des QT-Intervalls sorgfältig bewertet werden, um sicherzustellen, dass der Nutzen das Risiko übersteigt
    • Therapieeinleitung im kontrollierten Umfeld einer Spezialklinik
      • Patient ist dabei von einem in der Behandlung der Parkinson-Krankheit erfahrenen Arzt (z. B. einem Neurologen) zu überwachen
  • Dosierung
    • Titration
      • geeignete Dosis wird für jeden Patienten durch ein schrittweises Dosierungsschema ermittelt
      • empfohlenes Schema:
        • initial 10 mg Apomorphinhydrochlorid
          • Dosierung beginnen, wenn der Patient eine „OFF"-Episode hat
          • wenn 10-mg-Dosis vertragen wird und zu angemessenem Ansprechen führt (zufriedenstellende motorische Reaktion innerhalb von 30 Min.)
            • Erhaltungsdosis sollte 10 mg Apomorphinhydrochlorid betragen
          • wenn 10-mg-Dosis vertragen wird, aber die Reaktion unzureichend ausfällt:
            • Titration in 5-mg-Schritten fortsetzen, wenn der Patient eine „OFF"-Episode hat, und Reaktion bewerten, bis eine wirksame und verträgliche Dosis erreicht ist
            • Titration bis max. 30 mg Apomorphinhydrochlorid / Dosis, max. 5mal / Tag
        • Mindestabstand zwischen den Dosen: 2 Std., mit nicht mehr als 1 Dosis Apomorphinhydrochlorid für 1 „OFF"-Episode
      • Hinweis
        • das Arzneimittel ist auch als Packung zur Einleitung der Behandlung erhältlich, die 2 Sublingualfilme in jeder Stärke enthält
        • wird i. d. R. zu Beginn der Behandlung verwendet, um eine wirksame und verträgliche Dosis zu ermitteln
        • je nach Ansprechen des Patienten werden möglicherweise nicht alle Dosen in dieser Packung benötigt
        • wenn ein „ON"-Ansprechen erreicht wird, kann eine weitere Dosiserhöhung in Betracht gezogen werden, um ein besseres „ON"-Ansprechen zu erzielen, sofern dies klinisch gerechtfertigt ist
    • Erhaltungsdosis
      • sobald die geeignete Dosis gefunden wurde
      • je nach Bedarf bis zu 30 mg Apomorphinhydrochlorid bis zu 5mal / Tag
      • Mindestabstand zwischen den Dosen: 2 Std.
      • Höchstdosis: max. 150 mg Apomorphinhydrochlorid / Tag
      • nach einmal erfolgter Einstellung bleibt die optimale Dosis für jeden Patienten relativ konstant

Dosisanpassung

• ältere Patienten
  • sind in der Gruppe der Patienten mit Parkinson-Krankheit häufig vertreten und stellen einen hohen Anteil der in klinischen Studien untersuchten Patienten dar
  • die Behandlung älterer Patienten unterschied sich nicht von der jüngerer Patienten
  • erhöhtes Risiko für eine orthostatische Hypotonie
  • Einleitung der Behandlung daher mit Vorsicht
• eingeschränkte Nierenfunktion
  • leicht - mittelschwer
    • keine Dosisanpassung erforderlich
  • schwere und terminale Niereninsuffizienz (End Stage Renal Disease, ESRD) (CLcr < 30 ml / Min.)
    • keine klinischen Erfahrungen vorhanden
    • Anwendung nicht empfohlen
• eingeschränkte Leberfunktion
  • keine klinischen Erfahrungen vorhanden
  • Anwendung kontraindiziert
• Kinder und Jugendliche
  • kein relevanter Nutzen im Anwendungsgebiet Parkinson-Krankheit und motorische Fluktuationen

• Überempfindlichkeit gegen Apomorphinhydrochlorid
• Gleichzeitige Anwendung mit 5HT3-Antagonisten (z. B. Granisetron, Dolasetron, Palonosetron und Alosetron)
• Gleichzeitige Anwendung mit Ondansetron
• Demenz
• Psychotische Erkrankung
• Aphten oder Wunden im Mund
• Eingeschränkte Leberfunktion
• Atemdepression

• Infektionen und parasitäre Erkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • orale Candidiasis
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Gingivitis
• Erkrankungen des Immunsystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Überempfindlichkeit
• Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • verminderter Appetit
• Psychiatrische Erkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Halluzination
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Angst
    • Verwirrtheit
    • Zwangsstörung
    • Psychotische Erkrankung
    • Dopamin-Dysregulations-Syndrom
    • Agitiertheit
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Impulskontrollstörungen:
      • Spielsucht
      • Libido gesteigert
      • Hypersexualität
      • Kaufzwang
      • Essattacken
      • Aggression
• Erkrankungen des Nervensystems
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Somnolenz
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Schwindel
    • Dyskinesie
    • Kopfschmerz
    • Synkope
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Sialorrhoe
    • Sedierung
    • plötzliches Einschlafen
• Augenerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • verschwommenes Sehen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Tränenfluss gesteigert
• Herzerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Herzstillstand
    • Vorhofflimmern
• Gefäßerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • orthostatische Hypotonie
    • Hypotonie
    • Hitzewallung
    • Hypertonie
    • Flush
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Blässe
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Gähnen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Rhinorrhoe
    • Dyspnoe
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Verstopfte Nase
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Übelkeit
    • Klinische Anzeichen und Symptome des Weichteilgewebes des Mundes, einschließlich
      • Erytheme der Mundschleimhaut
      • orale Hypoästhesie
      • orale Beschwerden
      • Blasenbildung der Mundschleimhaut und seltener orale Prellung
      • Exfoliation an der Lippe
      • orale Dysästhesie
      • orale Hyperästhesie
      • Verfärbung der Mundschleimhaut
      • Exfoliation an der Mundschleimhaut
    • Stomatitis und Ulzeration
    • Zungenerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Erbrechen
    • Schwellung und Ödeme des Weichteilgewebes des Mundes
    • Mundtrockenheit und veränderte Speichelbildung
    • Erkrankungen des oralen Weichteilgewebes
    • Würgereiz
    • Anzeichen und Symptome von Zahnfleischerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Mundwinkelentzündung
    • Obstipation
    • Dyspepsie
    • Aufstoßen
    • Dysphagie
    • Zahnverfärbung
    • Zahnkaries
    • Zungenpolypen
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Hautausschlag
    • Hyperhidrose
    • kalter Schweiß
• Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Spontane Peniserektion
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Ermüdung
    • anomales Gefühl
    • Kältegefühl
    • Schüttelfrost
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Krankheitsgefühl
    • Asthenie
    • Gefühl der Betrunkenheit
    • periphere Ödeme
• Untersuchungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Herzfrequenz erniedrigt
    • Vitamin B6 erhöht
    • QT-Intervall im Elektrokardiogramm verlängert
    • positiver Coombs-Test
• Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Sturz
• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hämolytische Anämie und Thrombozytopenie
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Eosinophilie

• zur sublingualen Anwendung
• Sublingualfilm soll sich unter der Zunge auflösen
• Sublingualfilm muss im Ganzen angewendet werden und darf nicht zerschnitten, gekaut oder geschluckt werden

• es muss eine Entscheidung darüber getroffen werden, ob das Stillen zu unterbrechen ist oder ob auf die Behandlung mit Apomorphin verzichtet werden soll / die Behandlung zu unterbrechen ist
• dabei ist sowohl der Nutzen des Stillens für das Kind als auch der Nutzen der Therapie für die Frau zu berücksichtigen
• nicht bekannt ob Apomorphin / Metabolite in die Muttermilch übergehen
• Risiko für das Neugeborene / Kind kann nicht ausgeschlossen werden

• Anwendung von Apomorphin während der Schwangerschaft und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die nicht verhüten, wird nicht empfohlen
• bisher keine oder nur sehr begrenzte Erfahrungen mit der Anwendung bei Schwangeren
• tierexperimentelle Studien
  • keine ausreichenden tierexperimentellen Studien in Bezug auf eine Reproduktionstoxizität
• Fertilität
  • Apomorphin hatte keinen Einfluss auf die Fertilität von Ratten

• Anwendung mit Vorsicht
  • bei Patienten mit pulmonalen oder kardiovaskulären Erkrankungen
  • bei Patienten, die zu Übelkeit und Erbrechen neigen
• Synkope, Hypotonie oder orthostatische Hypotonie
  • Apomorphin kann Synkope, Hypotonie oder orthostatische Hypotonie verursachen
  • Patienten sollten angewiesen werden, nach der Anwendung langsam aus dem Sitzen oder Liegen aufzustehen
  • bei Patienten mit bestehender orthostatischer Hypotonie ist Vorsicht geboten
  • blutdrucksenkende Wirkung kann durch die gleichzeitige Anwendung von antihypertensiven Arzneimitteln, gefäßerweiternden Arzneimitteln (insbesondere Nitraten) und Alkohol verstärkt werden
• Kardiale Symptome und andere damit verbundene Erkrankungen
  • Patienten sollten Meldung erteilen bei:
    • möglichen kardialen Symptome wie Palpitationen, Synkopen oder Präsynkopen
    • klinischen Veränderungen, die eine Hypokaliämie zur Folge haben könnten, wie beispielsweise eine Gastroenteritis oder die Einleitung einer Diuretikatherapie
• QTc-Intervall-Verlängerung und Risiko proarrhythmischer Wirkungen
  • da Apomorphin, insbesondere in hoher Dosis, das QT-Intervall verlängern kann
    • Vorsicht geboten bei Patienten mit einem Risiko für Torsades de Pointes-Arrhythmien
  • Palpitationen und Synkope können Hinweis für Auftreten von Torsades-de-Pointes-Episode sein
  • vor Beginn der Behandlung bei Patienten mit Risikofaktoren für eine QTc-Intervall-Verlängerung
    • die Risiken und der Nutzen der Behandlung abwägen
• Oropharyngeale Nebenwirkungen
  • Apomorphin kann eine Reizung der Mundschleimhaut verursachen, einschließlich Erytheme der Mundhöhle (Zunge, Lippen, Zahnfleisch), Schwellung des oralen Weichteilgewebes (Lippen, Zunge, Zahnfleisch) und selten systemische Überempfindlichkeitsreaktionen, einschließlich Gesichtsrötung, verstärkter Tränenfluss, Schwellungen im Gesicht oder Urtikaria
  • nicht bekannt, ob diese Ereignisse mit Apomorphin oder einem der sonstigen Bestandteile in Zusammenhang stehen
  • erneute Anwendung von Apomorphin nach dem Absetzen wird nicht empfohlen, da orale Nebenwirkungen wieder auftreten und schwerer ausfallen können als die erste Reaktion
• Neuropsychiatrische Erkrankungen
  • bei vielen Patienten mit fortgeschrittener Parkinson-Krankheit bestehen gleichzeitig neuropsychiatrische Probleme
  • Hinweise auf Verstärkung von neuropsychiatrische Störungen bei manchen Patienten durch Apomorphin
  • besondere Vorsicht bei Anwendung von Apomorphin bei diesen Patienten
  • Apomorphin sollte nicht für Patienten mit einer schweren psychotischen Störung in Betracht gezogen werden, es sei denn, der potenzielle Nutzen überwiegt die Risiken und Ungewissheiten
• Plötzliches Einschlafen und Somnolenz
  • Apomorphin wurde mit Somnolenz und Episoden von plötzlichem Einschlafen in Verbindung gebracht, insbesondere bei Patienten mit Parkinson-Krankheit
  • Patienten müssen darüber informiert und angewiesen werden, während der Behandlung mit Apomorphin beim Führen von Fahrzeugen und beim Bedienen von Maschinen Vorsicht walten zu lassen
  • Patienten, bei denen es bereits zu Somnolenz und/oder zu einer Episode von plötzlichem Einschlafen gekommen ist, dürfen kein Fahrzeug führen und keine Maschinen bedienen
  • darüber hinaus kann Dosisreduktion erwogen werden
• Impulskontrollstörungen
  • Patienten sollten regelmäßig hinsichtlich der Entwicklung von Impulskontrollstörungen überwacht werden
  • Patienten und Betreuungspersonen müssen darauf aufmerksam gemacht werden, dass bei Patienten, die mit Dopamin-Agonisten einschließlich Apomorphin behandelt werden, Verhaltensauffälligkeiten durch Impulskontrollstörungen auftreten können, darunter Spielsucht, gesteigerte Libido, Hypersexualität, zwanghaftes Geldausgeben oder Einkaufen, Essattacken und zwanghaftes Essen
  • wenn diese Symptome auftreten, sollten eine Dosisreduzierung oder ein ausschleichendes Absetzen der Therapie erwogen werden
• Dopamin-Dysregulations-Syndrom (DDS)
  • Suchterkrankung, die bei einigen mit Apomorphin behandelten Patienten zu einer übermäßigen Anwendung des Arzneimittels führt
  • vor Beginn der Behandlung sollten Patienten und Betreuungspersonen vor dem potenziellen Risiko der Entwicklung eines DDS gewarnt werden
• Dopaminagonisten-Entzugssyndrom (dopamine agonist withdrawal syndrome, DAWS)
  • es wurde über ein Arzneimittelentzugssyndrom bei Ausschleichen oder Absetzen von Dopaminagonisten berichtet
  • Entzugssymptome sprechen nicht auf Levodopa an und umfassen Apathie, Angst, Depression, Ermüdung, Schwitzen, Panikattacken, Insomnie, Reizbarkeit und Schmerzen
  • das Syndrom wurde bei Patienten berichtet, die Impulskontrollstörungen entwickelten oder bei denen dies nicht der Fall war
  • vor dem Absetzen sollten die Patienten über mögliche Entzugssymptome aufgeklärt werden und während des Ausschleichens sowie nach dem Absetzen sollte eine engmaschige Überwachung erfolgen
  • bei schweren Entzugserscheinungen kann vorübergehende erneute Anwendung von Apomorphin in der niedrigsten zur Behandlung dieser Symptome wirksamen Dosis in Betracht gezogen werden
• Malignes neuroleptisches Syndrom
  • Bericht über Symptomenkomplex, der dem malignen neuroleptischen Syndrom ähnelt (gekennzeichnet durch erhöhte Temperatur, Muskelstarre, Bewusstseinsveränderungen, erhöhte Serum-Kreatinkinase und autonome Instabilität), ohne andere offensichtliche Ätiologie, im Zusammenhang mit schneller Dosisreduktion, Absetzen oder Veränderungen in der Antiparkinsontherapie
• Hämolytische Anämie und Thrombozytopenie
  • Bericht über hämolytische Anämie und Thrombozytopenie
  • regelmäßige hämatologische Untersuchungen sollten bei gleichzeitiger Anwendung von Apomorphin (wie bei Levodopa) erfolgen
• Sonstiges
  • bei Anwendung von Apomorphin kommt es häufiger zu Erektionen des Penis
  • bei einigen Patienten können sich diese zu anhaltenden schmerzhaften Erektionen entwickeln
  • schwerer Priapismus kann medizinische Behandlung erfordern