L-Thyroxin SERB 200 Mikrogramm/ml IIL AMP

• Myxödemkoma
• Hypothyreose zentralen oder peripheren Ursprungs bei Patienten, für die eine orale Therapie wegen Schluckschwierigkeiten oder Malabsorption nicht möglich ist

Basiseinheit: 1 Ampulle mit 1 ml Lösung enthält 200 µg Levothyroxin-Natrium

• zur Behandlung von Myxödemkoma und Hypothyreose zentralen oder peripheren Ursprungs bei Patienten, für die eine orale Therapie wegen Schluckschwierigkeiten oder Malabsorption nicht möglich ist
  • vor der Behandlung und bei Dosisanpassungen: Durchführung von Tests bezüglich der T3-, T4- und TSH-Spiegel
  • zu verabreichenden Dosen richten sich nach dem Grad der Hypothyreose, dem Alter des Patienten und der individuellen Verträglichkeit
  • Fortsetzung der täglichen Anwendung der Levothyroxin-Injektion bis der Patient eine orale Dosis verträgt und klinisch stabil ist
  • Erwachsene
    • Myxödemkoma:
      • initiale Sättigungsdosis am ersten Tag: 200 - 500 µg Levothyroxin-Natrium / Tag
        • langsame intravenöse Infusion nach Verdünnung in 100 - 250 ml Kochsalzlösung (Konzentration der verdünnten Lösung: 2 µg / ml)
        • Sättigungsdosis von 500 µg nicht überschreiten
          • erhöhtes Risikos für schwerwiegende Herz-Kreislauf-Ereignisse oder Tod
      • tägliche Erhaltungsdosis: 1,6 µg Levothyroxin-Natrium pro kg KG (100 - 120 µg) Levothyroxin-Natrium oral / Tag
        • Reduktion der Dosis bei intravenöser oder intramuskulärer Anwendung auf 75%
    • Hypothyreose, bei der eine orale Therapie nicht möglich ist:
      • gastrointestinale Resorption von Levothyroxin in Tablettenform beträgt bei gesunden, nüchternen Erwachsenen etwa 70 - 80%
      • Anfangsdosis für parenterales Levothyroxin: 70 - 80 % der oralen Dosis, die zur Erreichung einer Euthyreose notwendig ist
        • vollständige Hormonsubstitutionstherapie bei Erwachsenen: durchschnittlich 100 - 150 µg Levothyroxin-Natrium 1mal / Tag erforderlich
      • Aufbau dieser Dosis schrittweise und mit Vorsicht:
        • Beginn: 25 µg Levothyroxin-Natrium 1mal / Tag
        • danach: Erhöhung der Tagesdosis in wöchentlichen Intervallen um jeweils 25 µg
      • erneute Testung der Schilddrüsenhormonspiegel, wenn die Dosierung über einen ausreichend langen Zeitraum stabil ist
        • Kontrolle der T3- und T4-Spiegel, um zu gewährleisten, dass keine Überdosierung vorliegt, und bei peripherer Hypothyreose ist die Normalisierung der TSH-Spiegel zu überwachen

Dosisanpassung

• ältere Patienten
  • ggf. Dosierungsschemata mit langsamerer Steigerung wählen
    • insbesondere bei älteren Patienten mit bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren, bei denen die Behandlung mit geringeren Dosen begonnen werden sollte und in kleineren Schritten gesteigert wird
    • Erhaltungsdosis, die niedriger als die zur Erreichung normaler TSH-Spiegel erforderliche Dosis ist, kann in Betracht gezogen werden
• Patienten mit Nieren-/Leberfunktionsstörungen
  • begrenzte Erfahrungen
• Kinder und Jugendliche
  • Myxödemkoma:
    • begrenzte Erfahrungen
    • Anwendung der empfohlenen Sättigungsdosis: 10 µg / kg
      • darauffolgende Erhaltungstherapie: geringere Dosen
  • Hypothyreose, bei der eine orale Therapie nicht möglich ist:
    • intravenöse / intramuskuläre Behandlung: nicht > 80% der oralen Dosis, die zur Erreichung einer Euthyreose notwendig ist
    • in allen Fällen Anpassung der Dosis auf Grundlage der individuellen Bedürfnisse und des Alters, bestimmt durch regelmäßige Messungen von TSH und/oder T4
    • Neugeborene und Säuglinge </= 1 Jahr mit angeborener oder erworbener Hypothyreose
      • initial: 10 - 15 µg oral / kg KG / Tag, je nach Schwere der Hypothyreose
    • Kinder > 1 Jahr mit angeborener oder erworbener Hypothyreose
      • 1 - 3 Jahre: 4 - 6 µg oral / kg KG / Tag
      • 3 - 10 Jahre: 3 - 5 µg oral / kg KG / Tag
      • 10 - 16 Jahre: 2 - 4 µg oral / kg KG / Tag
      • > 16 Jahre: 1,6 µg oral / kg KG / Tag

• Überempfindlichkeit gegen Levothyroxin
• unbehandelte Hyperthyreose
• unbehandelte adrenale Insuffizienz (Nebenniereninsuffizienz)
• unbehandelte hypophysäre Insuffizienz (sofern diese eine therapiebedürftige adrenale Insuffizienz zur Folge hat)
• Anwendung darf nicht begonnen werden bei dekompensierte Herzerkrankungen z. B.
  • akuter Myokardinfarkt
  • akute Myokarditis
  • akute Pankarditis
• Schwangerschaft
  • eine Kombination von Levothyroxin und Thyreostatika zur Behandlung einer Hyperthyreose ist während der Schwangerschaft kontraindiziert

• Erkrankungen des Immunsystems
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Überempfindlichkeit
• Endokrine Erkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Hyperthyreose
• Psychiatrische Erkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Schlaflosigkeit
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Nervosität
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • innere Unruhe / Agitation
• Erkrankungen des Nervensystems
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Kopfschmerzen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Pseudotumor cerebri (besonders bei Kindern)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Tremor
• Herzerkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Herzklopfen / Palpitationen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Tachykardie
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Herzrhythmusstörungen
    • pektanginöse Beschwerden
    • bei zu hoher Anfangsdosis, bei besonders empfindlichen Patienten:
      • Vorhof- bzw. Kammerflimmern
• Gefäßerkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hitzegefühl
    • Kreislaufkollaps bei Frühgeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht
• Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Diarrhö
    • Erbrechen
    • Übelkeit
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hautausschlag
    • Urtikaria
    • Hyperhidrosis / Schwitzen
    • Angioödem
• Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Muskelschwäche
    • Muskelkrämpfe
    • Osteoporose unter suppressiven Levothyroxin-Dosen, insbesondere bei postmenopausalen Frauen, hauptsächlich bei einer Behandlung über einen langen Zeitraum
• Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Menstruationsstörungen
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hitzeunverträglichkeit
    • Fieber
• Untersuchungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Gewichtsabnahme

• intravenöse Injektion
• intramuskuläre Injektion möglich
• Behandlung des Myxödemkomas:
  • als Sättigungsdosis eine langsame intravenöse Infusion in 100 - 250 ml Kochsalzlösung, bei der eine Konzentration der verdünnten Lösung von 2 µg / ml erreicht wird

• eine Substitutionstherapie mit Levothyroxin während der Stillzeit möglich
  • eine Behandlung mit Schilddrüsenhormonen ist insbesondere während der gesamten Stillzeit konsequent durchzuführen
• Levothyroxin geht bei stillenden Frauen mit ausgewogenen T4-Spiegeln in die Muttermilch über, die erreichten Konzentrationen reichen bei der empfohlenen therapeutischen Dosis jedoch nicht aus, um beim Säugling die Entwicklung einer Hyperthyreose oder eine Suppression der TSH-Sekretion zu verursachen

• eine Behandlung mit Schilddrüsenhormonen ist insbesondere während der gesamten Schwangerschaft konsequent durchzuführen
  • Schilddrüsenhormonspiegel im Normbereich sind wichtig, um eine optimale Gesundheit für Mutter und Fetus sicherzustellen (und insbesondere um das Risiko einer Hypothyreose des Fetus zu reduzieren)
• bisher keine unerwünschten Wirkungen von Levothyroxin auf die Schwangerschaft oder die Gesundheit des Fetus / Neugeborenen bekannt geworden, trotz umfangreicher Anwendungen während der Gravidität
• es liegen nur begrenzte Daten zur Anwendung von Levothyroxin-Injektionen bei schwangeren Frauen vor
• Levothyroxin passiert die Plazenta nur in geringen Mengen und seine Anwendung in adäquaten Dosen hat keine Auswirkungen auf den Fetus
• tierexperimentelle Studien
  • ergaben keine ausreichenden Daten bezüglich einer Reproduktionstoxizität
• Levothyroxin-Bedarf
  • während der Schwangerschaft kann der Levothyroxin-Bedarf östrogenbedingt steigen
  • klinische und labordiagnostische Überwachung der Schilddrüsenfunktion sollte daher sowohl während (insbesondere in der ersten Hälfte der Schwangerschaft) als auch nach einer Schwangerschaft kontrolliert und die Schilddrüsenhormondosis gegebenenfalls angepasst werden
• in jedem Fall wird empfohlen, eine Untersuchung der Schilddrüse des Neugeborenen durchzuführen
• Kombination Levothyroxin plus Thyreostatika
  • während der Schwangerschaft darf Levothyroxin nicht mit Thyreostatika zur Behandlung einer Hyperthyreose kombiniert werden
  • nur geringe Mengen Levothyroxin passieren die Plazentaschranke, wohingegen große Mengen Thyreostatika von der Mutter zum Ungeborenen übergehen
  • dies kann eine Hypothyreose beim Fetus hervorrufen
• Fertilität
  • es wurden keine Fertilitätsstudien durchgeführt
  • eine Hypothyreose oder Hyperthyreose kann die Fertilität beeinträchtigen

• Hinweis
  • Art der Anwendung ist zu beachten (s. jeweilige Produktinformation)
• in jedem Fall bei der vorgesehenen speziellen Anwendung in Notfallsituationen Einsatz von Levothyroxin individuell abwägen
• vor Beginn einer Schilddrüsenhormontherapie sollten folgende Krankheiten oder Zustände ausgeschlossen bzw. behandelt werden
  • koronare Herzkrankheit
  • Angina Pectoris
  • Hypertonie
  • Hypophysen- und / oder Nebennierenrindeninsuffizienz
  • Schilddrüsenautonomie
• bei koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, tachykarden Herzrhythmusstörungen, Myokarditis mit nicht akutem Verlauf, lange bestehender Hypothyreose oder bei Patienten, die bereits einen Myokardinfarkt erlitten haben
  • auch eine leichtere arzneimittelinduzierte Hyperthyreose unbedingt vermeiden
  • bei diesen Patienten sind während der Schilddrüsenhormontherapie häufigere Kontrollen der Schilddrüsenhormonparameter durchführen
• keine Anwendung zur Gewichtsreduktion
  • Schilddrüsenhormone dürfen nicht zur Gewichtsreduktion gegeben werden
  • bei euthyreoten Patienten führt eine Behandlung mit Levothyroxin nicht zu einer Gewichtsreduktion
  • höhere Dosen können schwerwiegende oder sogar lebensbedrohliche Nebenwirkungen verursachen, insbesondere in Kombination mit bestimmten Mitteln zur Gewichtsreduktion, vor allem Sympathomimetika
• Umstellung auf ein anderes Produkt
  • wenn eine Umstellung auf ein anderes Levothyroxin-haltiges Produkt notwendig ist, muss während der Umstellungsphase aufgrund des möglichen Risikos eines Ungleichgewichts der Schilddrüsenhormone eine engmaschige klinische und labordiagnostische Überwachung stattfinden
  • bei einigen Patienten kann eine Dosisanpassung erforderlich sein
  • aufgrund der unterschiedlichen Bioverfügbarkeit bei oraler und intravenöser Anwendung sollte die Dosis bei einem Wechsel von der einen zur anderen Form sorgfältig angepasst werden
• Patienten mit bestehenden oder anamnestisch bekannten kardiovaskulären Erkrankungen
  • Levothyroxin, das intravenös / intramuskulär verabreicht wird, kann bei Patienten mit vorbestehenden kardiovaskulären Erkrankungen (insbesondere koronare Herzkrankheit, Arrhythmien, Hypertonie, dekompensierte Herzinsuffizienz) mit kardialer Toxizität (insbesondere Arrhythmien, Tachykardie, Myokardischämie, Myokardinfarkt oder einer Exazerbation einer Herzinsuffizienz und Tod) einhergehen
  • aufgrund der erhöhten Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankungen bei älteren Patienten ist bei der Anwendung von Levothyroxin invasiv bei älteren Patienten oder Patienten mit bekannten kardialen Risikofaktoren Vorsicht geboten
  • bei diesen Populationen muss die Anwendung vorsichtig erfolgen, auch bei Dosen am unteren Ende des empfohlenen Dosisbereichs
  • zu Beginn und während der Behandlung ist eine regelmäßige und sorgfältige Überwachung der Herzerkrankung erforderlich
• Patienten mit Nebenniereninsuffizienz
  • bei einer Funktionsstörung der Nebennierenrinde sollte diese vor Beginn der Therapie mit Levothyroxin durch eine adäquate Substitutionstherapie behandelt werden, um eine akute Nebenniereninsuffizienz zu verhindern
• bei sekundärer Hypothyreose klären, ob gleichzeitig eine Nebennierenrindeninsuffizienz vorliegt
  • falls das der Fall ist, so müsste zunächst substituiert werden (Hydrocortison)
  • ohne ausreichende Versorgung mit Corticosteroiden kann die Schilddrüsenhormontherapie bei Patienten mit Nebennierenrindeninsuffizienz oder hypophysärer Insuffizienz eine Addison-Krise auslösen
• Frühgeborene mit niedrigem Geburtsgewicht
  • äußerste Vorsicht geboten
  • die hämodynamischen Parameter sind zu überwachen, wenn eine Behandlung mit Levothyroxin bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht begonnen wird, da es aufgrund der nicht ausgereiften Nebennierenfunktion zu einem Kreislaufkollaps kommen kann
• Diabetes
  • die Anwendung von Levothyroxin zusätzlich zu einer Therapie mit Antidiabetika oder Insulin kann zu einem gesteigerten Bedarf an Insulin oder Antidiabetika führen
  • bei Patienten mit Diabetes wird eine sorgfältige Kontrolle der metabolischen Parameter empfohlen
• Patienten mit Epilepsien in der Anamnese
  • aufgrund des Krampfanfallrisikos bei Patienten mit Epilepsien in der Anamnese wird während der Behandlung dieser Patienten mit Levothyroxin eine Überwachung empfohlen
• Überempfindlichkeit
  • bei der Anwendung von L-Thyroxin wurde über Überempfindlichkeitsreaktionen (einschließlich Angioödem) berichtet, die manchmal schwerwiegend waren
  • wenn Zeichen und Symptome allergischer Reaktionen auftreten, muss die Behandlung mit L-Thyroxin abgebrochen und eine geeignete symptomatische Behandlung eingeleitet werden
• schwangere Frauen
  • bei schwangeren Frauen muss eine klinische und labordiagnostische Überwachung so früh wie möglich stattfinden, insbesondere in der ersten Hälfte der Schwangerschaft, um die Behandlung bei Bedarf anzupassen
• Osteoporose
  • bei der Levothyroxin-Therapie postmenopausaler Frauen, die ein erhöhtes Osteoporoserisiko aufweisen, sollte eine Dosistitration von Levothyroxin-Natrium auf die niedrigste wirksame Dosis erfolgen und zur Vermeidung supraphysiologischer Blutspiegel von Levothyroxin die Schilddrüsenfunktion häufiger kontrolliert werden
• Interferenzen mit Laboruntersuchungen
  • Biotin kann Immunassays zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion, die auf einer Biotin Streptavidin-Wechselwirkung basieren, beeinflussen und damit zu fälschlicherweise verringerten oder fälschlicherweise erhöhten Testergebnissen führen
  • das Risiko einer Interferenz steigt bei höheren Dosen von Biotin
  • bei der Auswertung der Ergebnisse von Laboruntersuchungen ist eine mögliche Interferenz mit Biotin zu berücksichtigen, insbesondere wenn eine Unstimmigkeit mit dem klinischen Erscheinungsbild festgestellt wird
  • bei Patienten, die biotinhaltige Arzneimittel oder Produkte einnehmen, sollte bei Anforderung eines Schilddrüsenfunktionstests das Laborpersonal entsprechend informiert werden
  • falls verfügbar, sollten alternative Tests angewendet werden, die für eine Interferenz mit Biotin nicht anfällig sind
• Levothyroxin und andere Behandlungen
  • Patienten, die gleichzeitig Levothyroxin und andere Arzneimittel einnehmen, die die Funktion der Schilddrüse beeinflussen können (z.B. Amiodaron, Tyrosinkinase-Inhibitoren, Salicylate und hohe Dosen Furosemid)
    • Überwachung der Schilddrüsenfunktion erforderlich
• Verträglichkeit
  • wenn der Patient die angewendete Dosierung nicht verträgt oder eine Überdosierung vorliegt, können, besonders bei zu schneller Dosissteigerung zu Beginn der Behandlung, die typischen Symptome einer Hyperthyreose auftreten
  • in diesen Fällen sollte die Tagesdosis reduziert oder die Medikation für mehrere Tage unterbrochen werden
  • sobald die Nebenwirkungen abgeklungen sind, kann die Behandlung unter vorsichtiger Dosisanpassung wiederaufgenommen werden
• Myxödemkoma
  • Myxödemkoma entwickelt sich nur bei jahrelang nicht oder unzureichend behandelter Hypothyreose, vor allem wenn zusätzlich ein Trauma oder eine Infektion auftreten bzw. eine Schilddrüsenoperation ohne nachfolgende Schilddrüsenhormonsubstitution durchgeführt wurde
    • zusammen mit der Hypothermie führt die Hypoventilation zu einer CO2-Narkose
    • zur Sicherung der Diagnose „hypothyreotes Koma" müssen neben dem klinischen Bild Anamnese und Laborparameter herangezogen werden
    • hierbei beachten, dass auch bei anderen schweren Allgemeinerkrankungen sehr niedrige T₃-Spiegel im Serum gemessen werden, ohne dass eine Hypothyreose vorliegt
      • als relativ zuverlässiger Parameter gilt ein stark erhöhtes Serum-TSH
    • zunächst ist der komatöse Zustand zu beherrschen und danach die Substitution des Schilddrüsenhormonmangels vorzunehmen
• praktische Durchführung der Komabehandlung
  • Wiedererwärmung
    • nicht zu forcierte Wärmezufuhr durch Lichtbügel, Wärmflaschen oder elektrisch beheizte Bettdecke (nicht schneller als + 1 °C pro Stunde)
  • Glucocorticoidsteroide
    • Hydrocortison intravenös (bis 200 mg)
  • Respiratorbeatmung (unter Kontrolle der Blutgase)
  • parenterale Flüssigkeitszufuhr (Cave: Lungenödem!) und Elektrolytsubstitution
    • bei Hypoglykämie zusätzlich Glucose i. v.
  • Schilddrüsenhormonsubstitution
    • Zufuhr von Schilddrüsenhormonen kann mit dem stoffwechselaktiven Liothyronin oder dem langsamer wirkenden Levothyroxin-Natrium erfolgen
  • Antibiotika
    • zur Infektprophylaxe sind Antibiotika empfehlenswert
  • Gabe von Herzglykosiden bei Herzinsuffizienz
• Mortalität des Myxödemkomas
  • trotz des beschriebenen intensiven Vorgehens ist die Mortalität des Myxödemkomas mit etwa 40 % relativ hoch
  • wird der komatöse Zustand überwunden, erfolgt die Weiterbehandlung mit oraler Levothyroxin-Substitution wie bei der Therapie der Hypothyreose