LANICOR

• manifeste chronische Herzinsuffizienz aufgrund systolischer Dysfunktion
• Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern/ Vorhofflattern
• paroxysmales Vorhofflimmern/ Vorhofflattern
• Hinweis
  • parenterale Applikation nur, wenn schneller Wirkungseintritt erwünscht oder orale Gabe nicht angezeigt ist

Basiseinheit: 1 Ampulle mit 1 ml Injektionslösung enthält 0,25 mg Digoxin.

• manifeste chronische Herzinsuffizienz; Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern/ Vorhofflattern; paroxysmales Vorhofflimmern/ Vorhofflattern
  • sorgfältig überwachte Einstellung auf individuelle therapeutische Dosis (geringe therapeutische Breite von Digoxin)
  • individuell dosieren, abhängig von Glykosidbedarf sowie Eliminationsgeschwindigkeit
  • Erwachsene und Jugendliche (>= 13 Jahre)
    • therapeutisch erwünschte Digoxin-Konzentrationen im Serum: 0,8 - 2,0 ng Digoxin / ml
    • Dosierung individuell - vor allem nach dem Behandlungserfolg - festlegen
      • orientiert sich bei Erwachsenen an der sogenannten Vollwirkdosis (= Körperbestand in mg) von 0,8 - 1,5 mg Digoxin und der Erhaltungsdosis, die durch die Abklingquote (Verlust der klinischen Wirkung pro Tag) von 20 - 25 % bestimmt wird, und bei 0,2 - 0,4 mg Digoxin/Tag liegt
      • Patienten mit einigen besonderen Krankheitsbildern
        • mit reduzierter Glykosiddosierung und unter sorgfältiger ärztlicher Überwachung behandeln
        • regelmäßige Kontrolle des klinischen Bildes bei gleichzeitigem Monitoring der Digoxin-Serumkonzentrationen empfohlen
  • Einleitung einer Therapie
    • langsame Aufsättigung über ca. 8 - 10 Tage
      • 1 Ampulle 1mal / Tag (entsprechend 0,25 mg Digoxin/Tag)
    • schnelle Aufsättigung über 2 Tage
      • 1 Ampulle 2 - 3mal / Tag (entsprechend 0,5 - 0,75 mg Digoxin/Tag)
  • Erhaltungsdosis
    • (Patienten </= 65 Jahre ohne Einschränkung der Nierenfunktion):
      • 1 Ampulle 1mal / Tag (entsprechend 0,25 mg Digoxin/Tag)
  • Kinder
    • Dosierung nach KG
    • Schnellsättigung (nur für Notfälle)
      • notwendige Dosis, verteilt auf 3 Einzeldosen im Verhältnis 1/2:1/4:1/4, innerhalb von 24 Stunden
    • herabgesetze renale Clearance von Digoxin zusätzlich berücksichtigen bei Früh- und Neugeborenen
    • angestrebter Plasmaspiegel: 1,5 - 2,5 ng Digoxin / ml
    • Frühgeborene
      • Schnellabsättigungsdosis: 20 µg Digoxin / kg KG
      • Erhaltungsdosis: 5 µg Digoxin / kg KG
      • herabgesetze renale Clearance von Digoxin zusätzlich berücksichtigen
    • Neugeborene
      • Schnellabsättigungsdosis: 30 µg Digoxin / kg KG
      • Erhaltungsdosis: 5 - 10 µg Digoxin / kg KG
    • Kinder (1 - 12 Monate)
      • Schnellabsättigungsdosis: 35 - 40 µg Digoxin / kg KG
      • Erhaltungsdosis: 10 µg Digoxin / kg KG
    • Kinder (1 - 3 Jahre)
      • Schnellabsättigungsdosis: 30 µg Digoxin / kg KG
      • Erhaltungsdosis: 5 - 10 µg Digoxin / kg KG
    • Kinder (4 - 12 Jahre)
      • Schnellabsättigungsdosis: 15 - 20 µg Digoxin / kg KG
      • Erhaltungsdosis: 5 µg Digoxin / kg KG
• Behandlungsdauer
  • entscheidet behandelnder Arzt
  • Digitalisbedürftigkeit bei Langzeittherapie durch kontrollierte Auslassversuche überprüfen

Dosisanpassung

• Niereninsuffizienz und ältere Patienten (> 65 Jahre)
  • Dosisanpassung entsprechend der renalen Clearance
    • Kreatinin-Clearance > 100 ml / Min.: normale Erhaltungsdosis
    • Kreatinin-Clearance: 50 - 100 ml / Min.: 1/2 normale Erhaltungsdosis
    • Kreatinin-Clearance: 20 - 50 ml / Min.: 1/2 - 1/3 normale Erhaltungsdosis
    • Kreatinin-Clearance < 20 ml / Min.: 1/3 normale Erhaltungsdosis
    • stärkere Ausprägung der Niereninsuffizienz: individuelle Dosisanpassung
  • ältere Patienten
    • auch ohne nachweisbare Zeichen einer Niereninsuffizienz Verminderung der Glykosidausscheidung möglich
    • auch bei normalen Serumkreatininwerten an reduzierte Glykosidausscheidung denken und Dosis ggf. anpassen
    • max. Erhaltungsdosis
      • < 65 Jahre: 0,375 mg Digoxin
      • > 65 Jahre: 0,25 mg Digoxin
      • > 80 Jahre: 0,125 mg Digoxin
• bereits mit Herzglykosiden vorbehandelte Patienten:
  • bei Umstellung auf Digoxin besonders engmaschig kontrollieren
• Leberinsuffizienz
  • keine Dosisanpassung notwendig

• Überempfindlichkeit gegen Digoxin oder andere herzwirksame Glykosiden
• Verdacht auf Digitalisintoxikation
• Kammertachykardie oder Kammerflimmern
• AV-Block II. oder III. Grades, pathologische Sinusknotenfunktion (ausgenommen bei Schrittmacher-Therapie)
• akzessorische atrioventrikuläre Leitungsbahnen (z.B. WPW-Syndrom) oder Verdacht auf solche
• Hypokaliämie
• Hypercalciämie
• Hypomagnesiämie
• hypertrophe Kardiomyopathie mit Obstruktion
• thorakales Aortenaneurysma
• gleichzeitige intravenöse Gabe von Calciumsalzen

• Erkrankungen des Nervensystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Kopfschmerzen
    • Müdigkeit
    • Schlaflosigkeit
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • psychische Veränderungen (z.B. Alpträume, Agitiertheit, Verwirrtheit)
    • Depressionen
    • Halluzinationen
    • Psychosen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Aphasien
    • Schwäche
    • Apathie
    • Unwohlsein
• Augenerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Veränderung des Farbsehens (Grün-Gelb-Bereich)
      • im Bereich therapeutischer Dosierungen
• Herzerkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Herzrhythmusstörungen
      • grundsätzlich ist jede Form von Herzrhythmusstörungen möglich
      • gewöhnlich werden als erstes Anzeichen vorzeitige Kammerkontraktionen beobachtet, denen oftmals eine Bigeminie oder sogar Trigeminie folgt
      • Vorhoftachykardien, die normalerweise eine Indikation für Digoxin darstellen, können bei exzessiver Dosierung auftreten
      • insbesondere Vorhoftachykardien mit AV-Block verschiedenen Grades sind charakteristisch, wobei die Herzfrequenz nicht notwendigerweise hoch sein muss
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Appetitlosigkeit
    • Übelkeit (Auftreten von Übelkeit sollte als frühes Zeichen einer übermäßig hohen Dosierung angesehen werden)
    • Erbrechen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Durchfälle
    • abdominelle Beschwerden (z.B. Bauchschmerzen)
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Mesenterialinfarkt
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Muskelschwäche und allergische Reaktionen (z.B. urtikarielle oder scharlachartige Hautausschläge mit ausgeprägter Eosinophilie, Erythem)
    • Thrombozytopenie
    • Lupus erythematodes
• Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Gynäkomastie

• Anwendung der Injektionslösung bis orale Medikation begonnen werden kann
• Verabreichung der Injektionslösung langsam über 5 - 10 Min., unverdünnt oder verdünnt mit 5%iger Glukoselösung bzw. isotonischer NaCl-Lösung, streng i.v.
• auf streng i.v. Injektion achten (versehentliche paravenöse Verabreichung kann zu Gewebereizungen führen)
• Überwachung der Serumspiegel
  • Digoxin-Serum-Konzentrationen können wie folgt umgerechnet werden
    • ng/ml x 1,28 entspr. nmol/l
  • Digoxin-Serum-Spiegel können mittels Radioimmunoassay bestimmt werden
  • Blutentnahme sollte 6 Stunden oder mehr nach der letzten Dosis erfolgen
  • Im Konzentrationsbereich von 0,8 ng/ml (1,02 nmol/l) - 2,0 ng/ml (2,56 nmol/l)
    • für die meisten erwachsenen Patienten ein therapeutischer Nutzen bei geringem Nebenwirkungsrisiko
    • Oberhalb dieses Bereichs: Nebenwirkungen aufgrund der Digoxin-Toxizität häufiger
    • > 3,0 ng/ml (3,84 nmol/l): Digoxin-Toxizität wahrscheinlich

• Stillen unter der Therapie möglich
  • Digoxin wird in die Muttermilch abgegeben
  • aufgrund der hohen maternalen Proteinbindung der Substanz ist die tatsächliche Exposition des Säuglings gering
• nachteilige Effekte auf den Säugling bislang nicht beobachtet

• während der Schwangerschaft Patientin besonders sorgfältig überwachen und auf eine individuelle, bedarfsgerechte Dosierung achten
• bisherige Erfahrungen mit Digitalis-Glykosiden in therapeutischen Dosierungen während der Schwangerschaft haben keine Hinweise auf eine Schädigung des Embryos oder Föten ergeben
• Dosisanpassung
  • während der letzten Wochen der Schwangerschaft kann der Glykosidbedarf ansteigen
  • nach der Geburt ist dagegen häufig eine Dosisreduzierung angezeigt
• Tachyarrhythmien des Föten konnten mit Erfolg behandelt werden, indem der Mutter Digitalis verabreicht wurde
• nach Digitalis-Vergiftung der Mutter auch beim Föten über Intoxikationserscheinungen berichtet

• besonders sorgfältige ärztliche Überwachung erforderlich bei
  • Bradykardie infolge von Erregungsbildungs- und / oder -leitungsstörungen, AV-Block I. Grades
  • Hyperkaliämie, da vermehrt Erregungsbildungs- und -leitungsstörungen auftreten können
  • älteren Patienten oder wenn anzunehmen ist, dass die renale Clearance von Digoxin vermindert ist
  • Schilddrüsenerkrankungen
    • bei einer Hypothyreose sollten Aufsättigungs- und Erhaltungsdosis verringert werden
    • bei einer Hyperthyreose kann eine Dosiserhöhung erforderlich sein
  • Malabsorption oder nach operativen Eingriffen im Gastrointestinaltrakt
    • hierbei können höhere Digoxin-Dosen erforderlich sein
  • einer geplanten elektrischen Kardioversion
    • Digoxin soll 24 Stunden vor einer geplanten Kardioversion nicht verabreicht werden
    • Risiko, gefährliche Arrhythmien durch die Kardioversion auszulösen, ist bei vorliegender Digitalistoxizität stark erhöht und ist ebenfalls von der Kardioversionsenergie abhängig
    • in Notfällen, wie z.B. bei Defibrillation soll die geringste noch wirksame Energie angewendet werden
    • Defibrillation ist ungeeignet bei von Herzglykosiden hervorgerufenen Arrhythmien
  • akutem Myokardinfarkt (Patienten mit akutem Myokardinfarkt sind z.B. häufig hypokaliämisch und / oder neigen zu Herzrhythmusstörungen)
  • akuter Myokarditis, Cor pulmonale oder Hypoxämie infolge schwerer Atemwegserkrankungen, da eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Digitalis-Glykosiden besteht
  • Patienten, die in den vorangegangenen 2 Wochen Herzglykoside erhalten haben
    • verringerte Aufsättigungsdosierung kann nötig sein
• Glykosidempfindlichkeit
  • erhebliche interindividuelle Unterschiede der Glykosidempfindlichkeit bestehen
  • erhöhte Glykosidempfindlichkeit besteht z.B. bei Patienten höheren Lebensalters, Hypothyreose, Hypoxie, Myokarditis, akutem Myokardinfarkt, Störungen des Säure-, Basen- und Elektrolythaushaltes
    • entsprechende Patienten bzw. Krankheitsbilder sollten mit reduzierter Glykosiddosierung behandelt und sorgfältig überwacht werden
• Digoxin-Toxizität
  • eine Digoxin-Toxizität kann sich durch das Auftreten von Arrhythmien äußern, von denen einige solchen Arrhythmien ähneln können, für die das Arzneimittel therapeutisch angezeigt sein könnte
    • z.B. ist besondere Vorsicht erforderlich bei Vorhoftachykardie mit wechselndem AV-Block, da der Rhythmus klinisch einem Vorhofflimmern entspricht
  • Digoxin kann ST-T Veränderungen im EKG verursachen, ohne dass gleichzeitig eine Myokardischämie vorliegt
  • für die Beurteilung, ob ein unerwünschtes Ereignis auf Digoxin zurückzuführen ist, sollte der klinische Zustand des Patienten zusammen mit den Serum-Kalium-Spiegeln sowie der Nieren- und Schilddrüsenfunktion als wichtigste Faktoren herangezogen werden
  • Kalium-Mangel
    • bei Kaliummangel wird das Myokard für Digoxin sensibilisiert, obwohl die Digoxin-Serumkonzentration im therapeutischen Bereich liegen kann
    • ein Kaliummangel kann z.B. auftreten durch Dialyse, Absaugen von Magen-Darm-Sekret, Unterernährung, Durchfall, längeres Erbrechen, sowie bei hohem Alter oder bei chronischer Herzinsuffizienz (z.B. infolge von Diuretikatherapie)
    • im Allgemeinen sollten schnelle Änderungen der Serumkaliumkonzentration oder anderer Elektrolyte (z.B. Magnesium, Calcium) vermieden werden
  • eine Nierenfunktionsstörung ist einer der häufigsten Gründe für die Auslösung einer Digitalisintoxikation
  • Kontrollen der Serum-Elektrolyte sowie der Nierenfunktion sollten in regelmäßigen Abständen (in Abhängigkeit vom klinischen Zustand) erfolgen