LANICOR

• manifeste chronische Herzinsuffizienz aufgrund systolischer Dysfunktion
• Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern/Vorhofflattern
• paroxysmales Vorhofflimmern/Vorhofflattern

• manifeste chronische Herzinsuffizienz, Tachyarrhythmia absoluta, paroxysmales Vorhofflimmern/Vorhofflattern
  • individuelle Dosierung je nach Glykosidbedarf und Eliminationsgeschwindigkeit
  • therapeutisch erwünschte Digoxin-Konzentration im Serum bei Erwachsenen und Jugendlichen (ab 13 Jahre): in der Regel 0,8 - 2 ng / ml
  • individuelle Dosierung abhängig vom Behandlungserfolg und orientiert an:
    • Vollwirkdosis (= Körperbestand in mg): 0,8 - 1,5 mg Digoxin
    • Abklingquote (Verlust der klinischen Wirkung / Tag) von 20 - 25% (0,2 - 0,4 mg Digoxin / Tag)
  • regelmässige Kontrolle des klinischen Bildes bei gleichzeitigem Monitoring der Serumkonzentrationen empfohlen
  • Therapieeinleitung
    • langsame Aufsättigung über ca. 10 Tage
      • 1 Tablette (entsprechend 0,25 mg Digoxin) 1mal / Tag
    • mittelschnelle Aufsättigung über 3 Tage
      • 1 - 2 Tabletten (entsprechend 0,25 - 0,50 mg Digoxin) 1mal / Tag
  • Erhaltungsdosis (Patienten bis 65 Jahre ohne Einschränkung der Nierenfunktion)
    • 1 Tablette 1mal / Tag bzw. 0,2 - 0,4 mg Digoxin 1mal / Tag
  • Anwendungsdauer:
    • vom Arzt bestimmt
    • Digitalisbedürftigkeit bei Langzeittherapie durch kontrollierte Auslassversuche überprüfen

Dosisanpassung

• Leberinsuffizienz:
  • keine Dosisanpassung erforderlich
• Niereninsuffizienz und ältere Patienten (> 65 Jahre)
  • Digoxin-Dosis der renalen Clearance anpassen
    • Kreatinin-Clearance > 100 ml / min
      • normale Erhaltungsdosis
    • Kreatinin-Clearance 50 - 100 ml / min
      • 1/2 normale Erhaltungsdosis
    • Kreatinin-Clearance 20 - 50 ml / min
      • 1/2 - 1/3 normale Erhaltungsdosis
    • Kreatinin-Clearance < 20 ml / min
      • 1/3 normale Erhaltungsdosis
    • stärkere Ausprägung der Niereninsuffizienz
      • individuelle Dosisanpassung vornehmen
  • bei ältere Patienten Verminderung der Glykosidausscheidung auch ohne nachweisbare Zeichen einer Niereninsuffizienz möglich
    • Kreatininkonzentration im Serum muss dabei nicht erhöht sein
    • auch bei normalen Serumkreatininwerten an reduzierte Glykosidausscheidung denken und Dosis ggf. anpassen
    • Maximale Erhaltungsdosis
      • ältere Patienten (bis 65 Jahre): 0,375 mg Digoxin
      • ältere Patienten (> 65 Jahre): 0,25 mg Digoxin
      • ältere Patienten (> 80 Jahre): 0,125 mg Digoxin
• bereits mit Herzglykosiden vorbehandelte Patienten:
  • bei Umstellung auf Digoxin besonders engmaschig kontrollieren
• Patienten mit einigen besonderen Krankheitsbildern (z. B. Patienten höheren Lebensalters,Hypothyreose, Hypoxie, Myokarditis, akutem Myokardinfarkt, Störungen des Säure-,Basen- und Elekrolythaushaltes):
  • reduzierte Glykosiddosierung und sorgfältige ärztliche Überwachung

• Überempfindlichkeit gegen Digoxin oder andere herzwirksame Glykoside
• Verdacht auf Digitalisintoxikation
• Kammertachykardie oder Kammerflimmern
• AV-Block II. oder III. Grades, pathologische Sinusknotenfunktion (ausgenommen bei Schrittmacher-Therapie)
• akzessorische atrioventrikuläre Leitungsbahnen (z.B. WPW-Syndrom) oder Verdacht auf solche
• Hypoxie
• Hypokaliämie
• Hypercalcämie
• Hypomagnesiämie
• hypertrophe Kardiomyopathie mit Obstruktion
• thorakales Aortenaneurysma
• gleichzeitige intravenöse Gabe von Calciumsalzen

• Erkrankungen des Nervensystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Kopfschmerzen
    • Müdigkeit
    • Schlaflosigkeit
    • Verwirrtheitszustand
    • Schwindel
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • psychische Veränderungen (z.B. Alpträume, Agitiertheit)
    • Depressionen
    • Halluzinationen
    • Psychosen
    • Unruhe
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Aphasien
    • Schwäche
    • Apathie
    • Unwohlsein
• Augenerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Sehverschlechterung
      • verschwommene Sicht
      • Xanthopsie / Veränderung des Farbsehens (Grün-Gelb-Bereich)
        • im Bereich therapeutischer Dosierungen
• Herzerkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Herzrhythmusstörungen
      • grundsätzlich jede Form von Herzrhythmusstörungen möglich wie
        • Überleitungsstörung, PR-Prolongation, Sinusbradykardie (häufig)
        • supraventrikuläre Tachyarrhythmie, supraventrikuläre Tachykardie (nodale Arrhythmie), atriale Tachykardie (mit oder ohne Block), ventrikuläre Arrhythmie, ventrikuläre Extrasystolen,Elektrokardiogramm ST-Streckensenkung (sehr selten)
      • gewöhnlich werden als erstes Anzeichen vorzeitige Kammerkontraktionen beobachtet, denen oftmals eine Bigeminie oder sogar Trigeminie folgt
      • Vorhoftachykardien, die normalerweise eine Indikation für Digoxin darstellen, können bei exzessiver Dosierung auftreten
      • insbesondere Vorhoftachykardien mit AV-Block verschiedenen Grades sind charakteristisch, wobei die Herzfrequenz nicht notwendigerweise hoch sein muss
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Appetitlosigkeit / verminderter Appetit
    • Übelkeit (sollte als frühes Zeichen einer übermäßig hohen Dosierung angesehen werden)
    • Erbrechen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Durchfall
    • abdominelle Beschwerden (z.B. Bauchschmerzen)
    • intestinale Ischämie
    • gastrointestinale Nekrose
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Mesenterialinfarkt
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • allergische Reaktionen (z.B. urtikarielle oder scharlachartige Hautausschläge mit ausgeprägter Eosinophilie, Erythem)
    • Muskelschwäche
    • Thrombozytopenie
    • Lupus erythematodes
• Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Gynäkomastie
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Asthenie

Kinder und Jugendliche

• Nebenwirkungen bei Säuglingen und Kindern unterscheiden sich von denen bei Erwachsenen in verschiedener Hinsicht
• obgleich Digoxin Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und zentralnervöse Störungen bei jüngeren Patienten verursachen kann, sind dies selten die Anfangssymptome einer Überdosierung
  • eher treten bei Säuglingen und Kindern Herzarrhythmien, einschließlich der Sinusbradykardie, als frühestes und häufigstes Anzeichen einer Überdosierung von Digoxin auf
• bei Kindern kann Digoxin alle Arten von Arrhythmien hervorrufen
  • die häufigsten sind Leitungsstörungen oder supraventrikuläre Tachyarrhytmien, wie Vorhoftachykardie (mit oder ohne Block) und AV-Knoten-Tachykardie
  • ventrikuläre Arrhythmien treten gewöhnlich seltener auf
• sogar in Abwesenheit eines AV-Blockes ersten Grades kann die Sinusbradykardie insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern ein Anzeichen einer drohenden Digoxin-Intoxikation sein
• bei Kindern, die Digoxin einnehmen, sollte bei jeder Arrhythmie oder Veränderung im Erregungsleitungssystem Digoxin als mögliche Ursache in Erwägung gezogen werden, bis weitere Untersuchungen das Gegenteil beweisen

• Einnahme der Tabletten vorzugsweise nach einer Mahlzeit mit Flüssigkeit
• unbedingt auf regelmäßige Einnahme in der vom Arzt verordneten Menge achten
• gleichzeitige Anwendung von Antacida: Einnahme mind. 2 Stunden vor dem Antacidum

• Stillen unter der Therapie möglich
  • Digoxin wird in die Muttermilch abgegeben
  • aufgrund der hohen maternalen Proteinbindung der Substanz ist die tatsächliche Exposition des Säuglings gering
• nachteilige Effekte auf den Säugling bislang nicht beobachtet

• während der Schwangerschaft Patientin besonders sorgfältig überwachen und auf eine individuelle, bedarfsgerechte Dosierung achten
• bisherige Erfahrungen mit Digitalis-Glykosiden in therapeutischen Dosierungen während der Schwangerschaft haben keine Hinweise auf eine Schädigung des Embryos oder Föten ergeben
• Dosisanpassung
  • während der letzten Wochen der Schwangerschaft kann der Glykosidbedarf ansteigen
  • nach der Geburt ist dagegen häufig eine Dosisreduzierung angezeigt
• obgleich zu vermuten ist, dass ein direkter Digoxin-Effekt auf das Myometrium zu einer relativen Frühreife und erniedrigtem Geburtsgewicht führen kann, ist nicht auszuschließen, dass die vorliegende Herzerkrankung der Mutter hierbei eine Rolle spielt
• Tachyarrhythmien oder dekompensierte Herzinsuffizienz des Föten konnten mit Erfolg behandelt werden, indem der Mutter Digitalis verabreicht wurde
• nach Digitalis-Vergiftung der Mutter wurde auch beim Föten über Intoxikationserscheinungen berichtet
• Fertilität
  • es sind keine Informationen über den Effekt von Digoxin auf die Fruchtbarkeit bekannt
  • es sind keine Daten darüber verfügbar, ob Digoxin teratogene Wirkungen hat

• besonders sorgfältige ärztliche Überwachung erforderlich bei
  • Bradykardie infolge von Erregungsbildungs- und / oder -leitungsstörungen, AV-Block I. Grades
  • Hyperkaliämie, da vermehrt Erregungsbildungs- und -leitungsstörungen auftreten können
  • älteren Patienten oder wenn anzunehmen ist, dass die renale Clearance von Digoxin vermindert ist
  • Schilddrüsenerkrankungen
    • bei einer Hypothyreose sollten Aufsättigungs- und Erhaltungsdosis verringert werden
    • bei einer Hyperthyreose kann eine Dosiserhöhung erforderlich sein
    • im Verlauf der Behandlung von Thyreotoxikose ist die Dosierung zu reduzieren, wenn die Thyreotoxikose unter Kontrolle gerät
  • Malabsorption oder nach operativen Eingriffen im Gastrointestinaltrakt
    • hierbei können höhere Digoxin-Dosen erforderlich sein
  • einer geplanten elektrischen Kardioversion
    • Digoxin soll 24 Stunden vor einer geplanten Kardioversion nicht verabreicht werden
    • Risiko, gefährliche Arrhythmien durch die Kardioversion auszulösen, ist bei vorliegender Digitalistoxizität stark erhöht und ist ebenfalls von der Kardioversionsenergie abhängig
    • in Notfällen, wie z.B. bei Defibrillation soll die geringste noch wirksame Energie angewendet werden
    • Defibrillation ist ungeeignet bei von Herzglykosiden hervorgerufenen Arrhythmien
  • AV-Block I. Grades
    • die therapeutische Wirkung des Digoxins bei Arrhythmien beruht auf einer teilweisen Blockade der AV-Überleitung
    • bei schon vorhandenem teilweise kardialem Block muss bei Digoxin-Gabe mit einer raschen Progression des Blocks gerechnet werden
    • bei vollständigem Block kann der Kammerersatzrhythmus unterdrückt werden
  • akutem Myokardinfarkt (Patienten mit akutem Myokardinfarkt sind z.B. häufig hypokaliämisch und / oder neigen zu Herzrhythmusstörungen und sind wahrscheinlich hämodynamisch instabil)
    • die Digoxin-Gabe unmittelbar nach einem Herzinfarkt ist nicht kontraindiziert
    • jedoch kann unter diesen Bedingungen bei Anwendung von inotropen Arzneimitteln bei einigen Patienten sowohl eine unerwünschte Zunahme des myokardialen Sauerstoffbedarfs als auch eine Ischämie hervorgerufen werden
    • bei einigen retrospektiven Studien wird Digoxin in Verbindung mit einer erhöhten Sterblichkeit gebracht
    • die Einschränkungen bei einer eventuell später notwendigen Elektrokardioversion sollten ebenfalls bedacht werden
  • akuter Myokarditis, Cor pulmonale oder Hypoxämie infolge schwerer Atemwegserkrankungen, da eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Digitalis-Glykosiden besteht
  • Patienten, die in den vorangegangenen 2 Wochen Herzglykoside erhalten haben
    • verringerte Aufsättigungsdosierung kann nötig sein
• Glykosidempfindlichkeit
  • erhebliche interindividuelle Unterschiede der Glykosidempfindlichkeit bestehen
  • erhöhte Glykosidempfindlichkeit besteht z.B. bei Patienten höheren Lebensalters, Hypothyreose, Hypoxie, Myokarditis, akutem Myokardinfarkt, Störungen des Säure-, Basen- und Elektrolythaushaltes
    • entsprechende Patienten bzw. Krankheitsbilder sollten mit reduzierter Glykosiddosierung behandelt und sorgfältig überwacht werden
• Digoxin-Toxizität
  • eine Digoxin-Toxizität kann sich durch das Auftreten von Arrhythmien äußern, von denen einige solchen Arrhythmien ähneln können, für die das Arzneimittel therapeutisch angezeigt sein könnte
    • z.B. ist besondere Vorsicht erforderlich bei Vorhoftachykardie mit wechselndem AV-Block, da der Rhythmus klinisch einem Vorhofflimmern entspricht
  • Digoxin kann ST-T Veränderungen im EKG verursachen, ohne dass gleichzeitig eine Myokardischämie vorliegt
  • für die Beurteilung, ob ein unerwünschtes Ereignis auf Digoxin zurückzuführen ist, sollte der klinische Zustand des Patienten zusammen mit den Serum-Kalium-Spiegeln sowie der Nieren- und Schilddrüsenfunktion als wichtigste Faktoren herangezogen werden
  • Kalium-Mangel
    • bei Kaliummangel wird das Myokard für Digoxin sensibilisiert, obwohl die Digoxin-Serumkonzentration im therapeutischen Bereich liegen kann
    • ein Kaliummangel kann z.B. auftreten durch Dialyse, Absaugen von Magen-Darm-Sekret, Unterernährung, Durchfall, längeres Erbrechen, sowie bei hohem Alter oder bei chronischer Herzinsuffizienz (z.B. infolge von Diuretikatherapie)
    • im Allgemeinen sollten schnelle Änderungen der Serumkaliumkonzentration oder anderer Elektrolyte (z.B. Magnesium, Calcium) vermieden werden
  • eine Nierenfunktionsstörung ist einer der häufigsten Gründe für die Auslösung einer Digitalisintoxikation
  • Kontrollen der Serum-Elektrolyte sowie der Nierenfunktion sollten in regelmäßigen Abständen (in Abhängigkeit vom klinischen Zustand) erfolgen
• Kontrolluntersuchungen
  • für die Entscheidung über eine eventuelle Dosiserhöhung kann die Bestimmung der Digoxin-Serumkonzentration hilfreich sein
    • allerdings sollte bedacht werden, dass der Assay auch auf andere Glykoside anspricht und somit falsch positive Messergebnisse liefern kann
    • eine Beobachtung des Patienten während eines vorübergehenden Absetzens der Dosierung von Digoxin könnte daher geeigneter sein
  • obgleich viele Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz von einer kurzzeitigen Verabreichung von Digoxin profitieren, werden hingegen bei einigen keine konstanten, ausgeprägten oder anhaltenden Verbesserungen der hämodynamischen Parameter erzielt
  • es ist daher wichtig, die Reaktion jedes einzelnen Patienten zu beurteilen, wenn Digoxin in der Langzeittherapie angewendet wird
• Belastungstoleranz
  • Digoxin verbessert die Belastbarkeit bei Patienten mit linksventrikulärer systolischer Funktionsstörung und normalem Sinusrhythmus, was mit oder ohne Verbesserung hämodynamischer Parameter einhergehen kann
    • dennoch ist der Nutzen einer Therapie mit Digoxin bei Patienten mit supraventrikulären Arrhythmien in Ruhe am größten; weniger groß unter Belastung
• Absetzen von Digoxin
  • bei Patienten, die Diuretika und einen ACE-Hemmer oder ein Diuretikum allein erhalten, hat das Absetzen von Digoxin zur klinischen Verschlechterung geführt
• Elektrokardiogramm
  • die Anwendung von therapeutischen Digoxin-Dosierungen kann eine Verlängerung des PR-Intervalls und eine Senkung der ST-Strecke im Elektrokardiogramm verursachen
  • Digoxin kann während des Belastungs-EKGs falsch positive ST-T-Veränderungen im Elektrokardiogramm hervorrufen
  • diese elektrophysiologischen Auswirkungen sind bei Digoxin zu erwarten und weisen nicht auf eine Toxizität hin
  • Digoxin kann ST-T-Veränderungen im EKG verursachen, ohne dass gleichzeitig eine Myokardischämie vorliegt
• kardiale Amyloidose
  • eine Behandlung mit Digoxin ist generell zu vermeiden bei Patienten, deren Herzinsuffizienz mit kardialer Amyloidose einhergeht
  • wenn jedoch keine alternative Behandlung geeignet ist, kann Digoxin angewendet werden, um die ventrikuläre Frequenz bei Patienten mit kardialer Amyloidose und Vorhofflimmern zu kontrollieren
• Beri-Beri-Herzkrankheit
  • Patienten mit Beri-Beri-Herzkrankheit sprechen vielleicht nicht adäquat auf Digoxin an, wenn die zugrundeliegende Thiamindefizienz nicht gleichzeitig behandelt wird
• konstriktive Perikarditis
  • Digoxin darf nicht bei konstriktiver Perikarditis angewendet werden, es sei denn, es wird gegeben, um die ventrikuläre Frequenz bei Vorhofflimmern zu kontrollieren oder eine systolische Dysfunktion zu verbessern