LUMINAL INJEKTIONSLOESUNG

• Epilepsie
• Status epilepticus
• Hinweis
  • nicht wirksam bei Absencen sowie zur Prophylaxe und Therapie von Fieberkrämpfen

Basiseinheit: 1 Ampulle (1 ml Injektionslösung) enthält 219 mg Phenobarbital-Natrium (entspr. 200 mg Phenobarbital)

• Epilepsie, Status epilepticus
  • Dosierung richtet sich nach Art und Schwere der Erkrankung
  • Therapeutische Serumkonzentrationen mit antikonvulsiver Wirkung: 10 - 40 µg / ml
  • Erwachsene
    • 1 - 3 mg Phenobarbital / kg KG / Tag
    • ggf. Anpassung der Erhaltungsdosis aufgrund hoher interindividueller Variabillität des Metabolismus
    • im Allgemeinen 1 ml (1 Ampulle = 200 mg Phenobarbital) i. m. oder langsam i. v., evtl. 2 - 3 mal / Tag
    • max. Einzeldosis: 2 Ampullen (400 mg Phenobarbital)
    • max. Tagesdosis: 4 Ampullen (800 mg Phenobarbital)
  • Kinder und Jugendliche
    • initial: 3 - 4 mg Phenobarbital / kg KG / Tag
    • ggf. Anpassung der Erhaltungsdosis aufgrund hoher interindividueller Variabillität des Metabolismus
    • Neugeborene und Säuglinge (</= 6 Wochen):
      • initial: 10 (- 20) mg / kg KG / Tag
      • Erhaltungsdosis: 3 - 4 mg i.v. oder p.o. / kg KG / Tag ausreichend
    • Säuglinge (6 Wochen - 1 Jahr):
      • initial: 3 - 4 mg / kg KG / Tag
      • Erhaltungsdosis: max. 8 mg / kg KG / Tag
    • im Allgemeinen:
      • größere Kinder: 0,75 ml Injektionslösung evtl. 2 - 3mal / Tag i.m. oder langsam i.v.
      • Kleinkinder: 0,3 ml Injektionslösung evtl. 2 - 3mal / Tag i.m. oder langsam i.v.
      • Säuglinge 0,1 - 0,3 ml Injektionslösung evtl. 2 - 3mal / Tag i.m. oder langsam i.v.
  • Behandlungsdauer
    • entscheidet behandelnder Arzt
    • richtet sich nach Krankheitsverlauf
    • von Zeit zu Zeit prüfen, ob Indikation noch gegeben ist
    • Möglichkeit einer Abhängigkeitsentwicklung bei längerer Anwendung
    • Dauerbehandlung
    • langsam ausschleichend absetzen (beim Absetzen können sich Anfälle mit vermehrter Heftigkeit wieder einstellen, sogar Status epilepticus möglich)
  • ältere Patienten
    • häufig Dosisreduktion erforderlich
  • Leberfunktionsstörungen
    • Reduktion der Initialdosis
  • Peritonealdialyse
    • Dosisanpassung erforderlich
  • Nierenfunktionsstörungen
    • Kreatinin-Clearance < 10 ml / Min.
      • Dosisreduktion und Verlängerung des Dosisintervalls erforderlich

• Überempfindlichkeit gegen Phenobarbital oder andere Barbiturate
• akute Alkohol-, Schlafmittel- und Schmerzmittelvergiftung
• Vergiftung durch Anregungsmittel oder dämpfende Psychopharmaka
• akute hepatische Porphyrie
• schwere Leberfunktionsstörungen
• schwere Atemdepression

• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Knochenmarkschäden
    • Störung der Blutbildung (Megaloblastenanämie) nach Langzeitanwendung
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Blutbildveränderungen wie Leukozytose, Lymphozytose, Leukopenie, Agranulozytose oder Thrombozytopenie (Vermehrung oder Verminderung weißer Blutkörperchen, Verminderung von Blutplättchen)
• Erkrankungen des Immunsystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Unverträglichkeitsreaktionen
      • Fieber
      • Leberfunktionsstörungen
      • Hepatitis
      • Lymphknotenschwellung
      • Leukozytose (Vermehrung der weißen Blutkörperchen)
      • Lymphozytose
      • erhöhte Lichtempfindlichkeit (Photosensibilisierung)
      • Hautausschlag
      • schwere Hautreaktionen, z.B. exfoliative Dermatitis, Erythema multiforme
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • allergische Kreuzreaktionen mit anderen Antiepileptika
• Psychiatrische Erkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Verwirrtheit
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • paradoxe Erregungszustände bei Kindern und älteren Patienten
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • depressive Verstimmungszustände
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • am Morgen nach der abendlichen Verabreichung: beeinträchtigte Reaktionszeit, Überhangeffekte (Konzentrationsstörung, Restmüdigkeit)
• Erkrankungen des Nervensystems
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Schwindelgefühl
    • Kopfschmerz
    • Störung der Koordination von Bewegungsabläufen (Ataxie)
    • kognitive Störungen
    • unerwünscht starke Beruhigung
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Entzugssyndrom (durch abruptes Absetzen nach Langzeitbehandlung)
    • bei Kindern: Verhaltensstörungen, insbesondere Hyperaktivität
    • Auslösen von komplex partiellen Anfälle und Absencen
    • beim Einsatz von Phenobarbital zum Schutz vor generalisierenden tonisch-klonischen Anfällen bei Absencen: Zunahme der Absencen möglich
• Gefäßerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Kreislaufstörungen, einhergehend mit erniedrigtem Blutdruck, bis hin zum Schock
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Atemdepression
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Übelkeit
    • Erbrechen
    • Obstipation
    • Oberbauchbeschwerden
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Zahnfleischwucherungen
• Leber- und Gallenerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Leberschäden
• Erkankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Stevens-Johnson-Syndrom (SJS)
    • toxische epidermale Nekrolyse (TEN)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS-Syndrom)
    • Pemphigus vulgaris (schwere blasenbildende Hauterkrankung)
• Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Dupuytrensche Kontraktur, die üblicherweise beidseitig auftritt, häufig mit einer Verdickung der Fingergelenke und Bindegewebsvermehrung an den Fußsohlen vergesellschaftet ist
    • Periarthritis humeroscapularis („frozen shoulder")
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • allgemeiner Gelenkschmerz
    • Fallberichte über die Abnahme der Knochendichte unter dem Bild der Osteoporose bis hin zu pathologischen Frakturen
      • bei Patienten, die Phenobarbital über eine lange Zeit angewendet haben
      • Mechanismus, über den Phenobarbital den Knochen-Metabolismus beeinflusst, nicht bekannt
    • (Poly-) Fibromatose
• Erkrankungen der Nieren und Harnwege
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Nierenschäden
• Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdruese
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Störung der Sexualfunktion (verminderte Libido, Impotenz)
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Müdigkeit (Schläfrigkeit, Mattigkeit, Benommenheit, verlängerte Reaktionszeit)
• Untersuchungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Minderung der Serumkonzentration der Schilddrüsenhormone, insbesondere bei einer kombinierten Therapie mit anderen Antiepileptika
    • Absinken des Folsäurespiegels

• gebrauchsfertige Injektionslösung 2 - 3mal / Tag i.m. oder langsam i.v. injizieren
• subkutane oder paravenöse Injektionen vermeiden (können Gewebenekrosen zur Folge haben)
• versehentliche intraarterielle Injektionen können zu Gefäßspasmen, starken Schmerzen und zu einem Gangrän führen
• i.v. Gabe unter fortlaufender Überwachung von EKG, Blutdruck und Atemfunktion sowie regelmäßiger Bestimmung der Phenobarbital-Plasmakonzentration; Möglichkeit der Reanimation sollte bestehen

• Frauen, die mit hohen Dosen Phenobarbital behandelt werden, sollten nicht stillen
• bei der Entscheidung, ob eine Patientin, die mit niedrigen Dosen von Phenobarbital behandelt wird, stillen sollte, Risiko von Entzugserscheinungen beim ungestillten Säugling gegen das Risiko von pharmakologischen Wirkungen beim gestillten Säugling (Sedation mit vermindertem Saugreflex und daraus resultierendem Gewichtsverlust) abwägen
• Phenobarbital geht in die Muttermilch über
• beim gestillten Neugeborenen kann während der ersten Lebenswoche die Serumkonzentration freien Phenobarbitals über der der Mutter liegen, da in dieser Periode das durch intrauterine Exposition vorhandene und das mit der Milch aufgenommene Phenobarbital akkumulieren, sowie aufgrund der langsameren Elimination beim Neugeborenen
  • gestillte Säuglinge sorgfältig auf Zeichen möglicher Nebenwirkungen (Sedierung) überwachen
  • ggf. sollte mit dem Stillen erst nach der frühen Neonatalperiode begonnen werden
  • neben der Überwachung des klinischen Status sollte die Phenobarbital-Serumkonzentration gestillter Säuglinge regelmäßig überprüft werden
• Abstillen sollte langsam über mehrere Wochen erfolgen, um Entzugserscheinungen beim Kind zu vermeiden
  • im Falle eines abrupten Abstillens ärztliche Überwachung des Säuglings erforderlich

• Phenobarbital sollte während der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn es klinisch erforderlich ist
  • Frauen sollten möglichst über das Risiko einer möglichen Schädigung des Fötus aufgeklärt werden
• pränatale Exposition gegenüber Phenobarbital kann die Risiken für angeborene Missbildungen erhöhen
  • Monotherapie mit Phenobarbital geht mit einem erhöhten Risiko für angeborene Missbildungen wie Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und kardiovaskuläre Missbildungen einher
  • weiterhin andere Missbildungen unterschiedlicher Organe wie beispielsweise Hypospadien, Gesichtsdysmorphien, Neuralrohrdefekte, kraniofaziale Dysmorphien (Mikrozephalie), Fehlbildungen der Finger und Zehen berichtet
  • bei kurzer Anwendung von Phenobarbital (im Notfall)
    • ist das Ausmaß des Risikos für den Fötus nicht bekannt
  • längere pränatale Exposition gegenüber Phenobarbital kann das Risiko für angeborene Missbildungen ca. um das Zwei- bis Dreifache erhöhen
  • Daten aus einer Zulassungsstudie sprechen für ein erhöhtes Risiko für ein geringeres Geburtsgewicht und eine verminderte Körpergröße als bei der Monotherapie mit Lamotrigin
• Kinder, die während der Schwangerschaft Phenobarbital ausgesetzt waren
  • bei diesen Kindern über neurologische Entwicklungsstörungen (Entwicklungsverzögerungen aufgrund von Entwicklungsstörungen des Gehirns) berichtet
  • Studien zum Risiko von neurologischen Entwicklungsstörungen bleiben widersprüchlich
• Risiken für Neugeborene
  • bei intrauterin-exponierten Neugeborenen vermehrt Vitamin K-abhängige Gerinnungsstörungen beobachtet
  • orale Vitamin K-Supplementierung der Schwangeren in den letzten vier Wochen der Schwangerschaft sowie die Gabe von Vitamin K an das Neugeborene unmittelbar nach der Geburt daher empfohlen
  • weiterhin sollte das Neugeborene auf Anzeichen von Blutungen überwacht werden
  • bei Anwendung im 3. Trimenon der Schwangerschaft
    • kann es bei Neugeborenen zu einer Entzugssymptomatik (z.B. Sedierung, Hypotonie und verminderter Saugreflex) kommen
• Phenobarbital ist beim Menschen placentagängig
• tierexperimentelle Studien
  • haben eine Reproduktionstoxizität bei Nagetieren gezeigt (Literaturdaten)
• Frauen im gebärfähigen Alter
  • Frauen im gebärfähigen Alter sollten während der Behandlung mit Phenobarbital und/oder über zwei Monate nach der Behandlung, sofern sie Phenobarbital als Notfallbehandlung erhalten haben, eine zuverlässige Verhütungsmethode anwenden
  • aufgrund von Enzyminduktion kann die therapeutische Wirkung von hormonhaltigen Kontrazeptiva unter Phenobarbital ausbleiben
    • Frauen im gebärfähigen Alter sollte geraten werden, während der Behandlung mit Phenobarbital andere Verhütungsmethoden anzuwenden (z.B. zwei sich ergänzende Verhütungsmethoden wie eine Barrieremethode, ein orales Kontrazeptivum mit einer erhöhten Östrogendosis oder ein nicht hormonelles Intrauterinpessar)

• Phenobarbital nicht wirksam
  • bei Absencen
  • zur Prophylaxe und Therapie von Fieberkrämpfen
• Anwendung nur nach sehr sorgfältiger Nutzen-/Risikoprüfung und unter strenger Überwachung bei
  • schweren Nierenfunktionsstörungen
  • schweren Herzmuskelschäden
  • Drogenmissbrauch, Alkoholabhängigkeit und anderen Abhängigkeitserkrankungen in der Vorgeschichte
  • Atemwegserkrankungen, insbesondere, wenn sie mit Dyspnoe und Obstruktion einhergehen
  • positiver (Familien-)Anamnese einer affektiven Störung
  • akuten Schmerzen, da paradoxe Erregungszustände ausgelöst und wichtige Symptome maskiert werden können
  • bei Patienten mit Bewusstseinsstörung
• Kontrollen
  • während einer Langzeitbehandlung mit Phenobarbital regelmäßige Bestimmung erforderlich:
    • der Phenobarbital-Serumkonzentration
    • des Blutbilds
    • der Konzentration der alkalischen Phosphatase
    • der Leber- und Nierenfunktionswerte
  • Kontrolle ebenfalls der Phenobarbital-Serumkonzentration erforderlich
    • in der Initialphase der Behandlung (zur Festlegung der individuellen Absorption und des Metabolismus)
    • vor und nach einem Wechsel der Medikation
    • im Falle unzureichender Wirksamkeit
    • bei Nebenwirkungen
    • bei Verdacht auf Intoxikation
    • bei der Epilepsiebehandlung in Schwangerschaft und Wochenbett
  • regelmäßige Kontrollen wegen möglicher Beeinflussung des Knochenstoffwechsels angezeigt
• Abhängigkeitspotential
  • Phenobarbital besitzt primäres Abhängigkeitspotential
  • bereits bei täglicher Anwendung über wenige Wochen Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung
    • gilt nicht nur für den missbräuchlichen Gebrauch besonders hoher Dosen, sondern auch für den therapeutischen Dosisbereich
• Absetzen
  • bei längerer Anwendungsdauer (> eine Woche) sollte beim Absetzen die Dosis schrittweise reduziert werden; dabei das vorübergehende Auftreten möglicher Absetzphänomene berücksichtigen
• Verschlechterung einer Epilepsie
  • durch die Gabe von Phenobarbital können komplex partielle Anfälle und Absencen ausgelöst werden
  • beim Einsatz von Phenobarbital zum Schutz vor generalisierenden tonisch-klonischen Anfällen bei Absencen kann es zu einer Zunahme der Absencen kommen
• Alkohol
  • während der Behandlung sollte grundsätzlich Alkoholenthaltsamkeit geübt werden
• Frauen im gebärfähigen Alter
  • Phenobarbital kann bei Anwendung in der Schwangerschaft den Fötus schädigen
  • pränatale Exposition gegenüber Phenobarbital kann das Risiko für angeborene Missbildungen erhöhen
  • bei kurzer Anwendung von Phenobarbital (im Notfall)
    • Ausmaß des Risikos für den Fötus ist nicht bekannt
  • längere pränatale Exposition gegenüber Phenobarbital
    • kann das Risiko für angeborene Missbildungen ca. um das Zwei- bis Dreifache erhöhen
  • Phenobarbital sollte bei Frauen im gebärfähigen Alter nur angewendet werden, wenn es klinisch erforderlich ist
    • Frauen sollten möglichst über das potenzielle Risiko für den Fötus im Zusammenhang mit der Anwendung von Phenobarbital in der Schwangerschaft aufgeklärt werden
    • im Notfall muss das Risiko einer Schädigung des Fötus gegen das Risiko von unkontrollierten Krampfanfällen für den Fötus und die werdende Mutter abgewogen werden
  • Frauen im gebärfähigen Alter sollten während der Behandlung mit Phenobarbital und/oder über zwei Monate nach der Behandlung, sofern sie Phenobarbital als Notfallbehandlung erhalten haben, eine zuverlässige Verhütungsmethode anwenden
  • aufgrund von Enzyminduktion kann die therapeutische Wirkung von hormonhaltigen Kontrazeptiva unter Phenobarbital ausbleiben
    • Frauen im gebärfähigen Alter sollte geraten werden, während der Behandlung mit Phenobarbital andere Verhütungsmethoden anzuwenden (z.B. zwei sich ergänzende Verhütungsmethoden wie eine Barrieremethode, ein orales Kontrazeptivum mit einer erhöhten Östrogendosis oder ein nicht hormonelles Intrauterinpessar)
• ältere Patienten
  • Vorsicht bei der Anwendung aufgrund einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber Phenobarbital
• Atemdepression
  • atemdepressorische Wirkung von Phenobarbital beachten
• Photosensibilisierung
  • aufgrund der Möglichkeit einer Photosensibilisierung (erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut) während der Anwendung von Phenobarbital starke Sonnenbestrahlung vermeiden
• schwere Hautreaktionen
  • Fälle von lebensbedrohlichen Hautreaktionen (Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und toxisch epidermaler Nekrolyse (TEN)) im Zusammenhang mit der Anwendung von Phenobarbital berichtet
    • Patienten sollten über die Anzeichen und Symptome dieser schweren Nebenwirkungen informiert und engmaschig bezüglich des Auftretens von Hautreaktionen überwacht werden
  • Risiko für das Auftreten von SJS oder TEN in den ersten Behandlungswochen am höchsten
  • wenn Anzeichen oder Symptome für ein SJS oder eine TEN auftreten (z.B. ein progredienter Hautausschlag, oft mit Blasenbildung oder begleitenden Schleimhautläsionen), muss die Therapie mit Phenobarbital beendet werden
  • Verlauf von SJS und TEN
    • wird maßgeblich von der frühzeitigen Diagnosestellung und dem sofortigen Absetzen aller verdächtigen Arzneimittel bestimmt, d.h. frühzeitiges Absetzen verbessert die Prognose
  • nach Auftreten eines SJS oder einer TEN in Zusammenhang mit der Anwendung von Phenobarbital darf der Patient/die Patientin nie wieder mit Phenobarbital behandelt werden
• Überempfindlichkeitsreaktionen
  • Risiko von allergischen Kreuzreaktionen mit anderen Antiepileptika
    • Patienten, die Überempfindlichkeitsreaktionen gegenüber anderen Antiepileptika gezeigt haben, haben ein erhöhtes Risiko, auch auf Phenobarbital überempfindlich zu reagieren
  • grundsätzlich sollte Phenobarbital bei Anzeichen einer Überempfindlichkeitsreaktion sofort abgesetzt werden
• Stiripentol
  • Phenobarbital sollte nicht in Verbindung mit Stiripentol (Arzneimittel zur Behandlung des Dravet-Syndroms) angewendet werden
• suizidale Gedanken und suizidales Verhalten
  • suizidale Gedanken und suizidales Verhalten bei Patienten, die mit Antiepileptika in verschiedenen Indikationen behandelt wurden, beobachtet
  • Metaanalyse randomisierter, placebo-kontrollierter Studien mit Antiepileptika zeigte auch ein leicht erhöhtes Risiko für das Auftreten von Suizidgedanken und suizidalem Verhalten
  • Mechanismus für die Auslösung dieser Nebenwirkung nicht bekannt
  • verfügbare Daten schließen die Möglichkeit eines erhöhten Risikos bei der Anwendung von Phenobarbital nicht aus
  • Patienten hinsichtlich Anzeichen von Suizidgedanken und suizidalen Verhaltensweisen überwachen und geeignete Behandlung in Erwägung ziehen
  • Patienten (und deren Betreuern) sollte geraten werden medizinische Hilfe einzuholen, wenn Anzeichen für Suizidgedanken oder suizidales Verhalten auftreten