MARCOUMAR

• Behandlung und Prophylaxe von Thrombosen und Embolien
• Langzeitbehandlung des Herzinfarktes, wenn erhöhtes Risiko für thromboembolische Komplikationen gegeben ist
• Hinweise
  • bei der Reinfarktprophylaxe in der Posthospitalphase ist der Nutzen einer Langzeitantikoagulation besonders sorgfältig gegen das Blutungsrisiko abzuwägen
  • die gerinnungshemmende Wirkung von Phenprocoumon setzt mit einer Latenz von ca. 36 - 72 Stunden ein
    • falls eine rasche Antikoagulation erforderlich ist, muss die Therapie mit Heparin eingeleitet werden

• Behandlung und Prophylaxe von Thrombosen und Embolien; Langzeitbehandlung des Herzinfarktes, wenn erhöhtes Risiko für thromboembolische Komplikationen gegeben ist
  • allgemein
    • Dosierung durch Bestimmung der Thromboplastinzeit (Messergebnis: INR - international normalized ratio) (oder ähnlichen Test) überwachen und individuell anpassen
      • erste Bestimmung als Gesamtgerinnungsbestimmung vor Behandlungsbeginn
      • danach Blutgerinnung fortlaufend kontrollieren und Dosis entsprechend anpassen
    • anzustrebende INR-Werte: 2,0 - 3,5 INR (je nach Indikation)
      • Postoperative Prophylaxe tiefer venöser Thrombosen: 2,0 - 3,0
      • längere Immobilisation nach Hüftchirurgie und Operationen von Femurfrakturen: 2,0 - 3,0
      • Therapie tiefer Venenthrombosen, Lungenembolie und TIA: 2,0 - 3,0
      • Rezidivierende tiefe Venenthrombosen, Lungenembolien: 2,0 - 3,0
      • Myokardinfarkt, wenn ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse gegeben ist: 2,0 - 3,0
      • Vorhofflimmern: 2,0 - 3,0
      • Herzklappenersatz, biologisch: 2,0 - 3,0
      • Herzklappenersatz, mechanisch: 2,0 - 3,5
    • Therapie üblicherweise mit einer höheren Initialdosis einleiten
  • Initialdosis
    • 1. Tag: 2 - 3 Tabletten (6 - 9 mg Phenprocoumon)
    • 2. Tag: 2 Tabletten (6 mg)
    • ab 3. Tag: regelmäßig INR-Wert bestimmen, um den Reaktionstyp des Patienten festzustellen (Hypo-, Normo-, Hyperreaktion)
      • niedriger als angestrebter therapeutischer Bereich: 1,5 Tabletten (4,5 mg) / Tag
      • im angestrebten therapeutischen Bereich: 1 Tablette (3 mg) / Tag
      • höher (INR > 3,5): 0,5 Tabletten (1,5 mg) / Tag
      • INR > 4,5: keine Phenprocoumon-Gabe
  • Erhaltungsdosis
    • dem INR-Wert anpassen
    • 0,5 - 1,5 Tabletten (1,5 - 4,5 mg) / Tag i.d.R. ausreichend
    • Überprüfung der Blutgerinnung bei stabil eingestellten Patienten in regelmäßigen Zeitabständen, mind. alle 3 - 4 Wochen
    • häufigere Kontrolle bei Änderung der Begleitmedikation
  • vergessene Dosis
    • vergessene Dosis so schnell wie möglich am selben Tag nachholen (antikoagulativer Effekt hält mehr als 24 Stunden)
    • Einnahme einer doppelten Dosis am folgenden Tag darf nicht erfolgen
  • Bridging
    • Vorteile und Risiken sorgfältig abwägen
    • Durchführung der Therapie i.d.R. mit niedermolekularem Heparin
  • Aufhebung der gerinnungshemmenden Wirkung
    • Art und Weise abhängig vom INR-Wert und den klin. Anforderungen
    • stark erhöhte INR-Werte mit oder ohne Blutung
      • Phenprocoumon-Behandlung unterbrechen
      • ggf. Kontrolle des INR-Wertes durch i.v. Gabe von Vitamin K nötig
    • Behandlung kann ohne Ausschleichen beendet werden
  • Kontrolle der Therapie
    • mittels INR/Thromboplastinzeitbestimmung (Quick-Wert) oder eines adäquaten Tests (zum Beispiel chromogene Substratmethode), speziell zu Therapiebeginn unerlässlich
    • erste Bestimmung vor Behandlungsbeginn, jede weitere täglich oder jeden zweiten einmal (je nach Patientenzustand)
    • bei ausreichender Erfahrung mit der Erhaltungsdosis auch größere Intervalle möglich
    • erhöhte Blutungsneigung:Ziel-INR-Wert: 1,5 - 2,5
    • prä- und postoperativ, Blutgerinnungen ausschließlich mit Heparin kontrollieren
    • Dosisanpassung erforderlich, wenn Blutgerinnung unter Minimalwert fällt, Gerinnunsparameter nach 2 Tagen erneut bestimmten
  • Therapie der Thrombose oder Embolie
    • akute Thrombose oder schon bestehende Embolie:
      • Einleitung der Antikoagulanzientherapie durch i.v. Applikation von Heparin unerlässlich
      • nach Überwindung der akuten Krankheitsphase - d. h. frühestens nach 2, in schweren Fällen nach mehreren Tagen - kann die Behandlung mit Phenprocoumon weitergeführt werden
      • am 1 Übergangstag: unverminderten Menge von Heparin plus volle Initialdosis von Phenprocoumon, da Heparin keine Nachwirkung hat, während Phenprocoumon die bereits erwähnte Latenzzeit bis zum Eintritt des gerinnungshemmenden Effektes aufweist
      • während dieser Umstellung besonders sorgfältige Kontrolle der Gerinnungsverhältnisse notwendig
      • Dauer der Behandlung mit Heparin hängt von der Zeitspanne bis zum Erreichen des erwünschten Grades der Antikoagulation ab
  • Umstellung von Heparin auf Phenprocoumon
    • bei Behandlungsbeginn sollte eine Gesamtgerinnungsbestimmung zum Ausschluss okkulter Gerinnungsstörungen durchgeführt werden (PTT, Thrombinzeit, Heparin-Toleranztest)
    • 1. Tag der Umstellung
      • Phenprocoumon: 2 - 3 Tabletten (6 - 9 mg) 1mal
      • Heparin: Dauerinfusion (20000 - 30000 I.E. / Tag) oder 7500 I.E. s.c. alle 8 Stunden
    • 2. Tag der Umstellung
      • Phenprocoumon: 2 Tabletten (6 mg) 1mal
      • Heparin: Dauerinfusion (20000 - 30000 I.E. / Tag) oder 7500 I.E. s.c. alle 8 Stunden
    • ab. 3. Tag der Umstellung und weitere Behandlungszeit
      • Phenprocoumon: Erhaltungsdosis 0,5 - 1,5 Tabletten (1,5 - 4,5 mg) / Tag; je nach INR
      • Heparin: absetzen, wenn Phenprocoumon voll wirksam
  • Behandlungsdauer
    • nach Möglichkeit schon vor Therapiebeginn festlegen
    • je nach klinischen Bedürfnissen, über mehrere Monate oder Jahre
    • Indikation zur Antikoagulation ist in regelmäßigen Abständen zu überprüfen
    • postoperative Prophylaxe der tiefen Venenthrombose/verlängerte Immobilisierung nach Hüftchirurgie und Operation einer Femurfraktur
      • meist 3 - 4 wöchige Prohylaxe angezeigt (zumindest solange bis Patient ausreichend mobil ist)
      • postoperativ oder postnatal Gabe ab Tag 2 oder 3 wenn kein erhöhtes Blutungsrisiko besteht
    • Prophylaxe der arteriellen Embolie
      • richtet sich nach klin. Anforderungen
      • ggf. über Monate oder Jahre
    • Herzinfarkt
      • Langzeitbehandlung
      • Dosiserung orientiert am INR-Wert

Dosisanpassung

• ältere Patienten (> 75 Jahre)
  • benötigen i.A. niedrigere Dosierung
  • besonders engmaschige Überwachung erforderlich
• Nierenfunktionsstörungen
  • keine Dosisanpassung erforderlich
  • manifeste Niereninsuffizienz
    • Anwendung kontraindiziert
• Leberfunktionsstörungen
  • kein signifikanter Einfluss auf die Phenprocoumon-Clearance
  • da Leberfunktionsstörungen zu einem erhöhten Ansprechen auf Vitamin-K-Antagonisten führen, Dosisreduktion in Erwägung ziehen
  • häufigere Kontrolle erforderlich
  • schwere Schäden des Leberparenchym
    • Anwendung kontraindiziert
• Kinder und Jugendliche (< 14 Jahre)
  • nur unzureichende Erfahrung
  • Vorsicht und häufigere Kontrollen bei der Anwendung

• Überempfindlichkeit gegen Phenprocoumon
• Erkrankungen, bei denen das Blutungsrisiko den möglichen therapeutischen Benefit von Phenprocoumon überwiegt, z.B.
  • hämorrhagische Diathesen
  • schwere Leberparenchymerkrankungen
  • manifeste Niereninsuffizienz
  • schwere Thrombozytopenie
• Erkrankungen, bei denen der Verdacht auf eine Läsion des Gefäßsystems besteht, z.B.
  • frischer apoplektischer Insult
  • Endocarditis
  • Perikarditis
  • Hirnarterienaneurysma
  • disseziierendes Aortenaneurysma
  • Ulzera im MagenMagen-Darm-Trakt
  • Operation am Auge
  • Retinopathien mit Blutungsrisiko
  • Traumen oder chirurgische Eingriffe am Zentralnervensystem
  • fortgeschrittene Arteriosklerose
• fixierte und behandlungsrefraktäre Hypertonie (> 200/105 mmHg)
• nach Auftreten von brennenden Schmerzen in den Großzehen mit gleichzeitiger Verfärbung („purple toes") unter der Einnahme
• kavernöse Lungentuberkulose
• nach urologischen Operationen, solange Blutungsneigung (Makrohämaturie) besteht
• ausgedehnte offene Wunden (auch nach chirurgischen Eingriffen)
• Schwangerschaft
  • Ausnahme: absolute Indikation zur Antikoagulation bei lebensbedrohlicher Heparin-Unverträglichkeit
• während der Behandlung mit Antikoagulanzien sollten keine Angiographie oder andere diagnostische oder therapeutische Verfahren mit einem Risiko für unkontrollierbare Blutungen durchgeführt werden

• Erkrankungen des Immunsystems
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hypersensitivität (z.B. Henoch-Schonlein Vasculitis, allergische Dermatitis)
• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • durch Blutungen bedingte Anämien / hämorhagische Anämie
• Endokrine Erkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Blutungen im Bereich der Bauspeicheldrüse und der Nebenniere
• Erkrankungen des Nervensystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Blutungen im Bereich des Rückenmarks und des Gehirns
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Kompressionssyndrom des Nervus femoralis infolge einer retroperitonealen Blutung
• Herzerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Blutungen im Bereich des Herzbeutels
• Gefäßerkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Hämatome nach Verletzungen
    • Blutungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • brennende Schmerzen in den Großzehen mit gleichzeitiger Verfärbung der Großzehen (purple toes)
• Augenerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Netzhautblutungen
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Zahnfleischbluten
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Einblutung in die Darmwand (Antikoagulanzienabdome)
    • Blutungen aus dem MagenMagen-Darm-Trakt
    • Blutungen im Bereich des Retroperitoneums
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • gastrointestinale Störungen wie z.B. Übelkeit, Appetitminderung, Erbrechen, Diarrhö
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Epistaxis (Nasenbluten)
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Blutungen im Bereich der Pleurahöhle
• Leber- und Gallenerkrankungen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Hepatitiden
    • Ikterus
    • Leberparenchymschäden
    • Leberversagen mit erforderlicher Lebertransplantation oder mit Todesfolge
• Erkankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Urtikaria
    • Exanthem
    • Pruritus
    • Dermatitis
    • reversible Alopecia diffusa
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Kalziphylaxie
    • schwere Hautnekrosen manchmal mit Todesfolge (Purpura fulminans) oder der Folge einer dauerhaften Behinderung
    • allergische Hautreaktion
• Sklelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Blutungen im Bereich von Gelenken und/oder Muskeln
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • nach längerer Anwendung (Monate) kann sich, insbesondere bei dazu disponierten Patienten, eine Osteopenie / Osteoporose entwickeln
• Erkrankungen der Nieren und Harnwege
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Hämaturie, einschließlich Mikrohämaturie

• Tablette unzerkaut mit Flüssigkeit schlucken, nicht vorher auflösen
• bei Langzeitbehandlung Einnahme aus praktischen Gründen abends empfohlen
• die Absorptionsrate von Phenprocoumonwie auch die Clearance von freiem Phenprocoumon ist bei gleichzeitiger Nahrungsaufnahme (z.B. Weizenkleie) leicht reduziert
  • die klinische Relevanz scheint gering zu sein
• allerdings reduziert die gleichzeitige Aufnahme von Vitamin K-haltigen Nahrungsmitteln die antikoagulative Wirkung des Marcumars
• Grapefruit hemmt CYP3A4 und kann zu einem erhöhten Blutungsrisiko führen
• bei gleichzeitiger Anwendung von Gojibeeren oder Gojisaft wurde eine Verstärkung der antikoagulativen Eigenschaften von Warfarin beobachtet
  • der Mechanismus dieser Interaktion ist augenblicklich unklar und eine ähnliche Interaktion mit Phenprocoumon kann nicht ausgeschlossen werden

• bei stillenden Müttern gelangt Phenprocoumon in die Muttermilch
  • allerdings in so geringen Mengen, dass keine Nebenwirkungen beim Säugling zu erwarten sind
  • vorsichtshalber jedoch beim Stillen eine Prophylaxe durch Verabreichung von Vitamin K1 an das Kind empfohlen

• kontraindiziert in der Schwangerschaft
  • Ausnahme: absolute Indikation zur Antikoagulation bei lebensbedrohlicher Heparin-Unverträglichkeit
• beruhend auf bisherigen Erfahrungen am Menschen kann Phenprocoumon bei Verabreichung während der Schwangerschaft zu Geburtsschäden und zum Tod des Fötus führen
• 1. Trimenon der Schwangerschaft
  • epidemiologischen Hinweise vorliegend, dass das Risiko von Geburtsschäden und Fetaltod mit zunehmender Dauer der Exposition gegenüber Phenprocoumon im 1. Trimenon der Schwangerschaft zunimmt
    • wobei die Rate von schweren Geburtsfehlern stark ansteigt, wenn die Behandlung mit Phenprocoumon über die fünfte Schwangerschaftswoche hinaus fortgesetzt wird
• Exposition gegenüber Phenprocoumon während des 2. und 3. Trimenons der Schwangerschaft
  • Fötus hat ein erhöhtes Risiko für eine intrauterine oder unter der Geburt auftretende (zerebrale) Blutung aufgrund einer fötalen Gerinnungshemmung
• beim Menschen passiert Phenprocoumon die Plazentaschranke
• falls die Patientin während der Einnahme von Phenprocoumon schwanger wird
  • sollte sie sofort auf eine sicherere alternative Behandlung (z.B. Heparin) umgestellt und eine engmaschige Nachkontrolle inklusive eines Ultraschalls der Stufe II empfohlen werden
• Frauen im gebärfähigen Alter / Verhütung
  • Frauen im gebärfähigen Alter, die Phenprocoumon einnehmen, müssen während der Behandlung wirksame Verhütungsmethoden anwenden und sollten dies drei Monate nach Einnahme der letzten Dosis fortsetzen
• Frauen, die eine Schwangerschaft planen
  • sollten vor der Schwangerschaft auf eine sicherere Alternative umgestellt werden
• Fertilität
  • keine Daten vorliegend hinsichtlich der Auswirkungen auf die Fertilität

• Phenprocoumon sollte nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden bei
  • Anfallsleiden
  • chronischer Alkoholismus
  • Nephrolithiasis
  • Hypertonie
  • mangelnder Compliance des Patienten
  • Stillzeit
• besonders sorgfältige Überwachung der Dosierung angezeigt bei
  • Herzdekompensation
  • leichteren Hepatopathien
  • Vaskulitis
  • schwerem Diabetes mellitus
  • Anwendung nach Operationen, bei denen eine erhöhte Gefahr sowohl von Thrombosen als auch von Blutungen besteht, z.B.
    • Lungenresektionen
    • Operationen der Urogenitalorgane
    • Operationen des Magens
    • Operationen der Gallenwege
  • Erkrankungen, bei denen der Verdacht auf eine Läsion des Gefäßsystems besteht, z.B.
    • bei fortgeschrittener Arteriosklerose
    • bei fixierter und behandlungsrefraktärer Hypertonie (> 200/105 mm Hg)
  • Leberfunktionsstörungen
  • älteren Patienten
  • Kindern
• enger therapeutischer Bereich
  • Phenprocoumon hat engen therapeutischen Bereich
  • Vorsicht bei Wechsel von einem Präparat auf ein anderes Präparat, engmaschiges Monitoring des INR-Wertes erforderlich
• Traumen
  • nach Verletzungen (Traumen), wie z.B. infolge eines Unfalls, besteht erhöhte Blutungsgefahr
  • Patient sollte auf die erhöhte Blutungsgefahr bei der Einnahme von Phenprocoumon hingewiesen und aufgefordert werden, Tätigkeiten zu vermeiden, die leicht zu Unfällen oder Verletzungen führen können
• Interaktionen
  • mögliche Interaktionen von Phenprocoumon mit anderen Arzneimitteln sorgfältig beachten
  • Phenylbutazon und Analoga
    • sollten nicht bei mit Phenprocoumon behandelten Patienten angewendet werden
  • Alkohol
    • komplexe Interaktion ergibt sich bei gleichzeitiger Einnahme mit Alkohol
    • bei hohem gewohnheitsmäßigem Alkoholkonsum kann die gerinnungshemmende Wirkung herabgesetzt sein, doch ist bei einer beeinträchtigten Leberfunktion auch eine verstärkte Wirkung möglich
• Eingriffe und Operationen
  • intramuskuläre Injektionen, Lumbalpunktionen, rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Angiographien
    • dürfen unter der Behandlung mit Phenprocoumon aufgrund der Gefahr massiver Blutungen nicht durchgeführt werden
  • bei invasiven diagnostischen Eingriffen
    • Nutzen-Risiko-Verhältnis zwischen Blutungsrisiko und Rethrombose abwägen
• Krankheitsbilder, Serumproteinbindung
  • Bindung von Phenprocoumon an Serumproteine kann bei den unterschiedlichsten Krankheitsbildern verringert sein, so dass die Wirkung von Phenprocoumon verstärkt werden kann
  • erfordert besonders engmaschige Überprüfung des INR-Wertes
• intramuskuläre Injektionen
  • sollten während der Antikoagulanzientherapie nach Möglichkeit unterbleiben, da hierbei Blutungen bzw. Hämatome auftreten können
  • bei subkutanen und intravenösen Injektionen wird diese Komplikation selten beobachtet
• besondere Vorsicht, wenn es notwendig ist PT/INR für diagnostische oder therapeutische Eingriffe zu erniedrigen (z.B. Angiographie, Lumbalpunktion, kleineren Operationen, Zahnextraktionen, usw.)
• Hautnekrosen (meist Hautinfarkte)
  • können zu Beginn der antikoagulativen Therapie auftreten
  • in diesen Fällen muss die Phenprocoumon-Therapie (durch Vitamin K1 unterbrochen) gestoppt werden und der Patient muss umgehend auf Heparin umgestellt werden
    • zusätzlich wird die Verabreichung von Prednison als therapeutische Maßnahme diskutiert
• Kalziphylaxie
  • Kalziphylaxie ist seltenes Syndrom der Gefäßverkalkung mit Hautnekrose und verbunden mit einer hohen Sterblichkeit
    • Erkrankung hauptsächlich bei Patienten beobachtet
      • mit terminaler Nierenerkrankung, die eine Dialyse erhalten
      • mit bekannten Risikofaktoren wie
        • Protein-C- oder -S-Mangel
        • Hyperphosphatämie
        • Hypercalcämie
        • Hypoalbuminämie
  • seltene Fälle von Kalziphylaxie gemeldet bei Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten, einschließlich Phenprocoumon, einnahmen, auch wenn sie an keiner Nierenerkrankung litten
  • wenn Kalziphylaxie diagnostiziert wird, sollten eine geeignete Behandlung begonnen und das Absetzen von Phenprocoumon erwogen werden
• Angiographie
  • engmaschige Überwachung notwendig bei Angiographie mit einem Risiko für unkontrollierbare Blutungen
• Überwachung
  • regelmäßige Kontrolle der Wirkung von Phenprocoumon durch Bestimmung der Thromboplastinzeit ist unerlässlich
  • Gerinnung muss stets vor Behandlungsbeginn und während der Behandlung kontrolliert werden
    • in den ersten Behandlungstagen engmaschige (alle 1 - 2 Tage) Kontrollen angezeigt
    • bei stabil eingestellten Patienten sind größere Intervalle zwischen den Kontrollen im Allgemeinen ausreichend (jedoch mind. regelmäßig alle 3 - 4 Wochen), sofern keine abrupten Änderungen hinsichtlich Nebenmedikationen, Ernährungsgewohnheiten oder Allgemeinzustand (z.B. Fieber) vorliegen
• Leberfunktionsprüfungen
  • unter Langzeittherapie mit Phenprocoumon sollten im Rahmen der ärztlichen Überwachung regelmäßige Leberfunktionsprüfungen durchgeführt werden, da in seltenen Fällen Leberparenchymschäden bis hin zum Leberversagen (einschließlich Todesfälle) im Zusammenhang mit Phenprocoumon berichtet wurden
  • Patienten sind darauf hinzuweisen, sich ärztlichen Rat einzuholen, bevor sie die Behandlung fortsetzen, wenn sich Anzeichen und Symptome einer fulminanten Lebererkrankung entwickeln wie schnell entwickelnde Asthenie begleitet von Ikterus, Dunkelfärbung des Urins, Blutungsneigung oder hepatische Enzephalopathie
• Ausweis
  • Patienten, die ambulant mit Phenprocoumon behandelt werden, sollten einen vom Arzt ausgestellten Ausweis, aus dem die Antikoagulanzienbehandlung ersichtlich ist, bei sich tragen
• Absetzen
  • nach Absetzen der Therapie dauert es 7 - 10 Tage und länger, ehe sich die Gerinnungswerte normalisiert haben
• Latenz bis zum Wirkungseintritt
  • gerinnungshemmende Wirkung von Phenprocoumon setzt mit einer Latenz von ca. 36 - 72 Stunden ein
  • falls rasche Antikoagulation erforderlich ist, muss Therapie mit Heparin eingeleitet werden
• Blutungen
  • je nach Ort oder Ausdehnung können auftretende Blutungen im Einzelfall lebensbedrohlich sein oder Schäden hinterlassen, wie z. B. Lähmungen nach einer Nervenschädigung
• Purpura
  • bei auftretender Purpura sollte differenzialdiagnostisch eine Thrombozytopenie oder eine allergisch bedingte Vasculitis in Erwägung gezogen werden
• "Purple Toes Syndrom"
  • Antikoagulanzientherapie kann zu einer erhöhten Freisetzung von Material aus atheromatösen Plaques führen und das Risiko für Komplikationen durch systemische Cholesterol-Mikroembolisation einschließlich „purple toes syndrome" erhöhen
  • die Beendigung der Phenprocoumon-Therapie muss erwogen werden, wenn solche Phänomene beobachtet werden