Midazolam Ethypharm Kalceks 5 mg/ml Inj.-/Inf.-Lös

• kurz wirksames Hypnotikum
• Erwachsene
  • Wachsedierung mit oder ohne Lokalanästhesie vor oder während diagnostischer und therapeutischer Eingriffe
  • Anästhesie
    • Prämedikation vor der Anästhesieeinleitung
    • Anästhesieeinleitung
    • als sedative Komponente bei der Aufrechterhaltung einer Anästhesie
  • Sedierung auf der Intensivstation
• Kinder
  • Wachsedierung mit oder ohne Lokalanästhesie vor oder während diagnostischer und therapeutischer Eingriffe
  • Anästhesie
    • Prämedikation vor der Anästhesieeinleitung
  • Sedierung auf der Intensivstation

Basiseinheit: 1 ml Injektions- / Infusionslösung enthält 5 mg Midazolam

• Wachsedierung, Anästhesie, Sedierung auf der Intensivstation
  • allg.
    • Midazolam ist ein stark wirksames Sedativum, das eine langsame Anwendung und Titration erfordert
    • Dosistitration dringend empfohlen, um die erforderliche Sedierungstiefe zu erzielen unter Berücksichtigung
      • der klin. Erfordernisse
      • des körperlichen Zustands
      • des Alters und
      • der Begleitmedikation des Patienten
    • Patienten > 60 Jahre, geschwächte oder chronisch kranke Patienten, Kinder
      • Anwendung mit besonderer Vorsicht
      • Risikofaktoren des Patienten jeweils fallbezogen individuell bewerten
    • Standarddosierungen sind nachfolgend zusammengestellt
  • Wachsedierung
    • Erwachsene < 60 Jahre
      • i.v., langsam mit einer Geschwindigkeit von ca. 1 mg / 30 Sek. injizieren
        • initial: 2 - 2,5 mg Midazolam, 5 - 10 Min. vor Beginn des Eingriffs
        • Titrationsschritte: 1 mg Midazolam, nach Bedarf
        • Gesamtdosis: 3,5 - 7,5 mg Midazolam
          • Gesamtdosis > 5 mg i. d. R. nicht erforderlich
    • Erwachsene >/= 60 Jahre, geschwächte oder chronisch kranke Patienten
      • i.v., langsam mit einer Geschwindigkeit von ca. 1 mg / 30 Sek. injizieren
        • initial: 0,5 - 1 mg Midazolam, 5 - 10 Min. vor Beginn des Eingriffs
        • Titrationsschritte: 0,5 - 1 mg Midazolam, nach Bedarf
          • Folgedosen sehr langsam und vorsichtig titrieren (max. Wirkung kann bei diesen Patienten verzögert eintreten)
        • Gesamtdosis < 3,5 mg Midazolam
          • Gesamtdosis > 3,5 mg i. d. R. nicht erforderlich
    • Kinder
      • i.v. bei Patienten 6 Monate - 5 Jahre
        • initial: 0,05 - 0,1 mg Midazolam / kg KG
        • Gesamtdosis </= 0,6 mg Midazolam / kg KG kann erforderlich sein, um die gewünschte Wirkung zu erzielen
          • jedoch Gesamtdosis < 6 mg Midazolam
          • bei höheren Dosen kann die Sedierung verlängert sein und es besteht das Risiko einer Hypoventilation
      • i.v. bei Patienten 6 - 12 Jahre
        • initial: 0,025 - 0,05 mg Midazolam / kg KG
        • Gesamtdosis </= 0,4 mg Midazolam / kg KG kann erforderlich sein
          • Gesamtdosis < 10 mg Midazolam
          • bei höheren Dosen kann die Sedierung verlängert sein und es besteht das Risiko einer Hypoventilation
      • i.v. bei Patienten 12 - 16 Jahre
        • s. empfohlene Dosierungen für Erwachsene
      • rektal bei Patienten > 6 Monate
        • 0,3 - 0,5 mg Midazolam / kg KG
      • i.m. bei Patienten 1 - 15 Jahre
        • 0,05 - 0,15 mg Midazolam / kg KG
        • Gesamtdosis von 10 mg Midazolam i. d. R. erforderlich
    • weitere Informationen
      • allg.
        • zur Sedierung für diagnostische und chirurgische Eingriffe wird Midazolam i.v. angewendet
        • individuelle Festlegung der geeigneten Dosis
        • das Arzneimittel darf nicht schnell oder als Bolusinjektion angewendet werden, sondern muss auftitriert werden
        • die sedierende Wirkung kann individuell unterschiedlich schnell einsetzen und ist abhängig vom körperlichen Zustand des Patienten sowie dem Verabreichungsmodus (z. B. Injektionsgeschwindigkeit und Dosis)
        • falls erforderlich, können weitere Dosen individuell nach Bedarf gegeben werden
        • Einsetzen der Wirkung: ca. 2 Min. nach der Injektion
        • max. Wirkung nach ca. 5 - 10 Minuten
      • Erwachsene
        • s. oben
      • Kinder und Jugendliche
        • i.v. Anwendung
          • Midazolam wird in mehreren Schritten langsam bis zur gewünschten klin. Wirkung auftitriert
          • Initialdosis über einen Zeitraum von 2 - 3 Min. verabreichen
          • bevor mit dem Eingriff begonnen wird oder weitere Dosen verabreicht werden: weitere 2 - 5 Min. warten, um die sedative Wirkung vollständig abschätzen zu können
          • wenn die Sedierung vertieft werden muss, sollten weitere geringe Dosen nachgegeben werden, bis der gewünschte Sedierungsgrad erreicht ist
          • Säuglingen und Kinder < 5 Jahre
            • es können deutlich höhere Dosierungen (mg / kg KG) als bei älteren Kindern oder Jugendlichen erforderlich sein
          • Kinder < 6 Monate
            • erhöhtes Risiko für eine Atemwegsobstruktion und Hypoventilation
            • Anwendung zur Wachsedierung bei Kindern < 6 Monaten daher nicht empfohlen
        • rektale Anwendung
          • die in der Ampulle enthaltene Flüssigkeit wird mit einem Kunststoffapplikator, der auf eine Spritze aufgesetzt wird, rektal appliziert
          • wenn das zu applizierende Volumen zu gering ist, kann es mit Wasser bis zu einem Gesamtvolumen von 10 ml aufgefüllt werden
          • gesamte Dosis auf einmal applizieren
            • rektale Wiederholungsdosen vermeiden
          • Kinder < 6 Monate
            • rektale Anwendung nicht empfohlen (nur sehr begrenzte Daten)
        • i.m. Anwendung
          • sollte auf Ausnahmefälle beschränkt bleiben, da schmerzhaft
          • rektale Anwendung vorziehen
        • Kinder < 15 kg KG
          • Anwendung von Midazolam-Lösungen mit Konzentrationen > 1 mg / ml nicht empfohlen
          • höher konzentrierte Lösungen auf 1 mg / ml verdünnen
  • Prämedikation zur Anästhesie
    • Erwachsene < 60 Jahre, Patienten in gutem körperlichem Zustand (ASA-Klasse I oder II)
      • i.v.
        • 1 - 2 mg Midazolam, wiederholt (nach Bedarf)
      • i.m.
        • 0,07 - 0,1 mg Midazolam / kg KG
    • Erwachsene >/= 60 Jahre, geschwächte oder chronisch kranke Patienten
      • Dosisreduktion und individuelle Dosisanpassung
      • i.v.
        • initial: 0,5 mg Midazolam
        • langsame Auftitrierung nach Bedarf
      • i.m.
        • 0,025 - 0,05 mg Midazolam / kg KG
    • bei gleichzeitiger Anwendung von Anästhetika: Midazolam-Dosis reduzieren
      • übliche Dosis: 2 - 3 mg Midazolam
    • Kinder
      • rektal bei Patienten >/= 6 Monate
        • 0,3 - 0,5 mg Midazolam / kg KG
      • i.m. bei Patienten 1 - 15 Jahre
        • 0,08 - 0,2 mg Midazolam / kg KG
        • Kinder zwischen 1 und 15 Jahren benötigen im Verhältnis zum KG eine höhere Dosis als Erwachsene
    • weitere Informationen
      • allg.
        • die Anwendung von Midazolam unmittelbar vor einem Eingriff bewirkt eine Sedierung (hypnotische oder anästhetische Wirkung und Bewusstseinseinschränkung) sowie eine präoperative Beeinträchtigung des Erinnerungsvermögens
        • Kombination mit Anticholinergika möglich
          • Gabe von Midazolam i.v. oder i.m. (tief in die Muskelmasse, 20 - 60 Min. vor der Narkoseeinleitung), bei Kindern rektale Anwendung vorziehen
        • nach der Prämedikation muss der Patient engmaschig und kontinuierlich überwacht werden (die Reaktion auf die Arzneimittel ist individuell unterschiedlich, es können Überdosierungserscheinungen auftreten)
      • Erwachsene
        • s. oben
      • Kinder und Jugendliche
        • Neugeborene und Kinder < 6 Monate
          • Anwendung nicht empfohlen (nur sehr begrenzte Daten)
        • Kinder >/= 6 Monate
          • rektale Anwendung
            • Midazolam-Gabe 15 - 30 Min. vor der Einleitung der Anästhesie
            • die in der Ampulle enthaltene Flüssigkeit wird mit einem Kunststoffapplikator, der auf eine Spritze aufgesetzt wird, rektal appliziert
            • wenn das zu applizierende Volumen zu gering ist, kann es mit Wasser bis zu einem Gesamtvolumen von 10 ml aufgefüllt werden
          • i.m. Anwendung
            • sollte auf Ausnahmefälle beschränkt bleiben, da schmerzhaft
            • rektale Anwendung vorziehen
        • Kinder < 15 kg KG
          • Anwendung von Midazolam-Lösungen mit Konzentrationen > 1 mg / ml nicht empfohlen
          • höher konzentrierte Lösungen auf 1 mg / ml verdünnen
  • Einleitung der Anästhesie
    • Erwachsene < 60 Jahre
      • i.v.
        • prämediziert: 0,15 - 0,2 mg Midazolam / kg KG
        • ohne Prämedikation kann die Dosis höher sein:
          • 0,3 - 0,35 mg Midazolam / kg KG
        • für eine vollständige Einleitung der Anästhesie können die weiteren Dosisschritte ca. 25% der Initialdosis des Patienten betragen
        • alternativ kann die Einleitung der Anästhesie mit Inhalationsanästhetika durchgeführt werden
        • bei Nichtansprechen
          • Gesamtdosis </= 0,6 Midazolam / kg KG anwenden
          • danach kann die Aufwachphase nach der Anästhesie jedoch verlängert sein
    • Erwachsene >/= 60 Jahre, geschwächte oder chronisch kranke Patienten
      • i.v.
        • prämediziert: deutliche Dosisreduktion
          • 0,05 - 0,15 mg Midazolam / kg KG
          • jede Dosis wird über 20 - 30 Sek. injiziert
          • zwischen den Dosisschritten muss 2 Min. abgewartet werden, bis die volle Wirkung eintritt
        • ohne Prämedikation: i. d. R. höhere Midazolam-Dosis erforderlich
          • 0,15 - 0,3 mg Midazolam / kg KG
          • geschwächte Patienten und Patienten mit schweren systemischen Erkrankungen ohne Prämedikation benötigen i. d. R. eine geringere Midazolam-Dosis zur Einleitung der Anästhesie
            • Initialdosis von 0,15 - 0,25 mg Midazolam / kg KG i. A. ausreichend
    • weitere Informationen
      • wird Midazolam zur Einleitung der Anästhesie vor anderen Anästhetika verabreicht, ist die Wirkung individuell sehr unterschiedlich
      • Dosissteigerung bis zur gewünschten Wirkung
        • abhängig von Alter und klin. Zustand des Patienten
      • Anwendung von Midazolam vor oder mit anderen i.v. oder Inhalationsanästhetika zur Einleitung der Anästhesie:
        • Initialdosis jedes dieser Arzneimittel deutlich reduzieren
          • u. U. auf </= 25% der üblichen Initialdosis
      • die gewünschte Narkosetiefe wird durch schrittweise Dosiserhöhung erreicht
        • Midazolam langsam und schrittweise verabreichen
        • Dosisschritte von max. 5 mg im Abstand von 2 Min. jeweils über 20 - 30 Sek. injizieren
  • sedative Komponente einer Kombinationsanästhesie
    • Erwachsene < 60 Jahre
      • i.v.
        • 0,03 - 0,1 mg Midazolam / kg KG intermittierend oder
        • 0,03 - 0,1 mg Midazolam / kg KG / Std. als kontinuierliche Infusion
      • Anwendung i. d. R. in Kombination mit Analgetika
      • Dosierung und Abstände zwischen den Dosisschritten abhängig von der individuellen Reaktion des Patienten
    • Erwachsene >/= 60 Jahre, geschwächte oder chronisch kranke Patienten
      • i.v.
        • niedrigere Dosierung als für Erwachsene < 60 Jahre empfohlen
  • Sedierung auf der Intensivstation
    • Erwachsene < 60 Jahre, Erwachsene >/= 60 Jahre, geschwächte oder chronisch kranke Patienten
      • i.v.
        • Aufsättigungsdosis: 0,03 - 0,3 mg Midazolam / kg KG in Schritten von je 1 - 2,5 mg
        • Erhaltungsdosis: 0,03 - 0,2 mg Midazolam / kg KG / Std.
    • Kinder
      • i. v. bei Neugeborenen < 32 Wochen Gestationsalter als kontinuierliche Infusion
        • 0,03 mg Midazolam / kg KG / Std. (entsprechend 0,5 µg / kg KG / Min.)
      • i. v. bei Neugeborenen > 32 Wochen und Kindern </= 6 Monate als kontinuierliche Infusion
        • 0,06 mg Midazolam / kg KG / Std. (entsprechend 1 µg / kg KG / Min.)
      • i. v. bei Patienten > 6 Monate
        • Aufsättigungsdosis: 0,05 - 0,2 mg Midazolam / kg KG als langsame Bolusinjektion über 2 - 3 Min.
        • Erhaltungsdosis: 0,06 - 0,12 mg Midazolam / kg KG / Std. (entsprechend 1 - 2 µg / kg KG / Min.) als kontinuierliche Infusion
    • weitere Informationen
      • allg.
        • die gewünschte Sedierungstiefe wird durch schrittweise Dosiserhöhungen von Midazolam erreicht und anschließend durch eine kontinuierliche Infusion oder durch intermittierende Bolusgaben aufrechterhalten
        • klin. Bedürfnisse sowie Gesundheitszustand, Alter und Begleitmedikation des Patienten berücksichtigen
      • Erwachsene
        • i.v. Bolusgabe zur Aufsättigung
          • langsame Verabreichung in mehreren Schritten
          • einzelnen Dosisschritte werden im Abstand von je 2 Min. über 20 - 30 Sek. verabreicht
          • Patienten mit Hypovolämie, Vasokonstriktion oder Hypothermie
            • Bolusdosis reduzieren oder ganz auslassen
          • bei Anwendung zusammen mit stark wirksamen Analgetika: diese zuerst verabreichen (sedierende Wirkung von Midazolam kann sicher titriert werden und wird nicht nachträglich durch die sedierende Wirkung der Analgetika verändert)
        • Erhaltungsdosis bei i.v. Anwendung
          • Patienten mit Hypovolämie, Vasokonstriktion oder Hypothermie
            • Erhaltungsdosis reduzieren
          • Sedierungstiefe regelmäßig überprüfen
          • bei langfristiger Sedierung kann sich eine Gewöhnung einstellen: ggf. Dosissteigerung erforderlich
      • Kinder und Jugendliche
        • Neugeborene und Kinder </= 6 Monate
          • i.v. Bolusgabe bei Früh- und Neugeborenen sowie Kindern </= 6 Mon. nicht empfohlen
          • stattdessen sollte die Infusionsgeschwindigkeit in den ersten Stunden erhöht werden, um therapeutische Spiegel zu erreichen
          • Infusionsgeschwindigkeit v. a. in den ersten 24 Std. engmaschig und sorgfältig überprüfen (damit die niedrigste wirksame Dosis festgestellt und eine Akkumulation des Arzneimittels verhindert werden kann)
          • Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung genau überwachen
        • Kinder > 6 Monate
          • Midazolam darf nicht rasch i.v. injiziert werden
          • Erhaltungsdosis
            • Infusionsgeschwindigkeit nach Bedarf erhöhen oder verringern
              • i. A. um 25% der anfänglichen oder folgenden Infusionsgeschwindigkeit)
            • ebenso kann die gewünschte Wirkung durch zusätzliche i.v. Midazolam-Dosen aufrechterhalten oder verstärkt werden
          • wenn hämodynamisch instabile Patienten eine Midazolam-Infusion erhalten sollen, muss die übliche Bolusgabe in kleinen Schritten titriert werden und die Patienten sind auf hämodynamische Veränderungen (z. B. Hypotonie) zu überwachen
            • diese Patienten reagieren empfindlicher auf die atemdepressive Wirkung von Midazolam
            • genaue Überwachung von Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung erforderlich
        • Früh- und Neugeborene, Kinder < 15 kg KG
          • Anwendung von Midazolam-Lösungen mit Konzentrationen > 1 mg / ml nicht empfohlen
          • höher konzentrierte Lösungen auf 1 mg / ml verdünnen

Dosisanpassung

• Nierenfunktionsstörung
  • schwer (Kreatinin-Clearance < 30 ml / Min.)
    • Midazolam kann von einer stärkeren und längeren Sedierung begleitet sein, möglicherweise einschl. klin. relevanter Atemwegs- und Herz-Kreislauf-Depressionen
    • sorgfältige Dosierung und Titration auf den gewünschten Effekt
  • Kreatinin-Clearance < 10 ml / Min.
    • Pharmakokinetik von ungebundenem Midazolam nach einer i.v. Einzeldosis ist mit der von gesunden Probanden vergleichbar
    • nach länger dauernder Anwendung auf der Intensivstation war die mittlere Sedierungsdauer bei niereninsuffizienten Patienten jedoch deutlich erhöht (vermutlich auf eine Akkumulation von 1'-Hydroxy-Midazolamglucuronid zurückzuführen)
• Leberfunktionsstörung
  • Clearance von Midazolam nach i.v. Gabe verzögert, terminale Halbwertszeit entsprechend verlängert
    • klin. Wirkung kann länger anhalten und stärker ausfallen
  • ggf. geringere Midazolam-Dosis erforderlich
  • Vitalparameter entsprechend überwachen

• bekannte Überempfindlichkeit gegen Midazolam oder Benzodiazepine
• Analgosedierung bei Patienten mit
  • schwerer Ateminsuffizienz
  • akuter Atemdepression

Nach Injektion von Midazolam wurde über das Auftreten der folgenden Nebenwirkungen berichtet:

• Erkrankungen des Immunsystems
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Überempfindlichkeit
    • Angioödem
    • anaphylaktischer Schock
    • generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen
      • Hautreaktionen
      • kardiovaskuläre Reaktionen
      • Bronchospasmus
• Psychiatrische Erkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Verwirrtheitszustände
    • Desorientierung
    • Gefühls- und Stimmungsstörungen
    • Veränderungen der Libido
    • Paradoxe Reaktionen*
    • Agitiertheit*
    • Feindseligkeit*
    • Ärger/Wut*
    • Aggressionen*
    • Erregung*
    • körperliche Arzneimittelabhängigkeit
    • Angst
    • Entzugserscheinungen
    • Arzneimittelmissbrauch
    • Halluzinationen
    • euphorische Stimmung
    • Albträume
    • abnormale Träume
    • Psychosen
    • unangemessenes Verhalten und andere nachteilige Verhaltenseffekte
    • paroxysmale Erregung
• Erkrankungen des Nervensystems
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • unwillkürliche Bewegungen einschließlich
      • tonisch/klonischer Bewegungen
    • Muskeltremor*
    • Hyperaktivität*
    • Sedierung (verlängert und postoperativ)
    • herabgesetzte Aufmerksamkeit
    • Schläfrigkeit
    • Kopfschmerzen
    • Schwindel
    • Ataxie
    • anterograde Amnesie**, deren Dauer direkt dosisabhängig ist
    • bei Frühgeborenen und Neugeborenen wurden Krämpfe berichtet
    • Entzugskrämpfe
• Herzerkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Herzstillstand
    • Bradykardie
    • Kounis-Syndrom (insbesondere nach parenteraler Anwendung)
• Gefässerkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hypotonie
    • Vasodilatation
    • Thrombophlebitis
    • Thrombose
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • schwere kardiorespiratorische Nebenwirkungen
      • Atemdepression
      • Apnoe
      • Atemstillstand
      • Dyspnoe
      • Laryngospasmus
      • Schluckauf
      • Auftretens lebensbedrohlicher Ereignisse ist bei Personen über 60 Jahren und bei Patienten mit vorbestehender Ateminsuffizienz oder kardialen Funktionsstörungen erhöht, vor allem bei zu rascher Injektion oder hoher Dosis
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Übelkeit
    • Erbrechen
    • Obstipation
    • Mundtrockenheit
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hautausschlag
    • Urtikaria
    • Pruritus
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Müdigkeit
    • Erythem
    • Schmerzen an der Injektionsstelle
• Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Stürze
    • Knochenbrüche***
• Soziale Umstände
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Tätlichkeiten*

Legende

• * diese paradoxen Nebenwirkungen wurden vor allem bei Kindern und älteren Patienten berichtet
• ** die anterograde Amnesie kann auch am Ende der Behandlung noch vorhanden sein und in seltenen Fällen wurde verlängerte Amnesie berichtet
  • Abhängigkeit: Die Anwendung von Midazolam kann - sogar in therapeutischer Dosierung - zur Entwicklung körperlicher Abhängigkeit führen
  • es wurden Fälle von Arzneimittelmissbrauch gemeldet
• *** das Risiko von Stürzen und Knochenbrüchen ist bei Patienten, die gleichzeitig sedierende Arzneimittel oder Alkohol einnehmen, und bei älteren Menschen erhöht

• zur intravenösen (i.v.), intramuskulären (i.m.) und rektalen Anwendung
• Hinweise zur Verdünnung des Arzneimittels vor der Anwendung s. Fachinformation

• nach einer Midazolamgabe sollten stillende Frauen ihre Kinder 24 Stunden lang nicht stillen
• Midazolam geht in geringen Mengen in die Muttermilch über

• Anwendung während der Schwangerschaft nur bei zwingender Indikation
  • von der Anwendung bei Kaiserschnitten ist abzuraten
• Erkenntnislage für eine Beurteilung der Sicherheit einer Anwendung von Midazolam in der Schwangerschaft reicht momentan nicht aus
• 1. Trimenon
  • es wird angenommen, dass mit der Anwendung von Benzodiazepinen im ersten Schwangerschaftstrimenon ein erhöhtes Risiko für angeborene Missbildungen assoziiert ist
• 1./2. Trimenon
  • es liegen keine Informationen zur Einnahme von Midazolam während der ersten beiden Schwangerschaftstrimester vor
• 3. Trimenon/Geburt
  • Anwendung von hoch dosiertem Midazolam im letzten Trimenon, während der Geburt oder bei Gabe zur Narkoseeinleitung bei Kaiserschnitt hat zu Nebenwirkungen bei Mutter und Fötus geführt wie
    • Aspirationsgefahr bei der Mutter
    • Unregelmäßigkeiten der embryonalen Herzfrequenz
    • Hypotonie
    • Saugschwäche
    • Hypothermie
    • Atemdepression beim Neugeborenen
  • Säuglinge, deren Mütter während der letzten Schwangerschaftsphase längerfristig mit Benzodiazepinen behandelt wurden, können eine körperliche Abhängigkeit entwickeln und daher dem Risiko von Entzugserscheinungen nach der Geburt ausgesetzt sein
  • geburtsnahe Eingriffe
    • Risiko für das Neugeborene durch eine Midazolamgabe sollte berücksichtigt werden
• tierexperimentelle Studien
  • haben sich keine Hinweise auf teratogene Wirkungen ergeben, aber wie bei anderen Benzodiazepinen wurde Embryotoxizität beobachtet
  • Fetotoxizität wurde allerdings wie bei anderen Benzodiazepinen beobachtet
• Fertilität
  • es liegen keine Daten vor

die folgenden Hinweise und Vorsichtsmaßnahmen basieren auf Informationen/Angaben zur invasiven, intramuskulären und rektalen Anwendung Midazolam-haltiger Produkte

• Midazolam darf nur von erfahrenen Ärzten verabreicht werden, die auch über eine vollständige Einrichtung zur Überwachung und Unterstützung der Atem- und Herzkreislauf-Funktion verfügen, und von Personen, die besonders in der Erkennung und Behandlung von erwarteten unerwünschten Ereignissen einschließlich respiratorischer und kardialer Reanimation geschult wurden
• schwere kardiorespiratorische Nebenwirkungen wurden gemeldet, u. a.
  • Atemdepression
  • Apnoe
  • Atemstillstand
  • und/oder Herzstillstand
    • Wahrscheinlichkeit des Eintretens solcher lebensbedrohlichen Ereignisse ist höher, wenn die Verabreichung zu rasch erfolgt oder eine hohe Dosis verabreicht wird
  • besondere Vorsicht ist geboten bei der Anwendung als Analgosedierung bei Patienten mit beeinträchtigter Atemfunktion
• Einsatz von Benzodiazepinen als Primärtherapie für psychotische Erkrankungen wird nicht empfohlen
• bei Anwendung von Midazolam zur Prämedikation muss der Patient nach Gabe des Arzneimittels entsprechend beobachtet werden, da die Empfindlichkeit einzelner Patienten unterschiedlich ist und Symptome einer Überdosierung auftreten können
• besondere Vorsicht ist bei der Gabe von Midazolam bei Risikopatienten geboten mit
  • Alter > 60 Jahre
  • reduziertem Allgemeinzustand oder chronischer Erkrankung, z. B.
    • chronischer Ateminsuffizienz
    • chronischer Niereninsuffizienz
    • Leberfunktionsstörungen
      • Benzodiazepine können bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung eine Enzephalopathie auslösen oder verstärken
  • Herzinsuffizienz /kardiale Funktionsstörungen
  • Kinder, vor allem Kinder mit Kreislaufschwäche/kardiovaskulärer Instabilität
  • Dosierung bei diesen Risikopatienten muss niedriger sein, außerdem müssen sie ständig auf frühe Anzeichen von Änderungen der Vitalfunktionen überwacht werden
• Myasthenia gravis
  • wie bei allen Substanzen mit zentraldämpfenden und/oder muskelrelaxierenden Eigenschaften ist besondere Vorsicht geboten, wenn Midazolam bei Patienten mit Myasthenia gravis angewendet werden so
• Gewöhnung
  • es liegen Berichte über einen gewissen Wirksamkeitsverlust vor, wenn Midazolam zur Langzeitsedierung auf Intensivstationen verabreicht wurde
• Abhängigkeit
  • wenn Midazolam zur Langzeitsedierung auf einer Intensivstation angewendet wird, so ist an die mögliche Entwicklung einer körperlichen Abhängigkeit von Midazolam zu denken
  • Abhängigkeitsrisiko
    • steigt mit der Dosis und der Dauer der Behandlung
    • es ist außerdem bei Patienten mit Alkohol- und/oder Drogenabusus in der Anamnese höher
• Entzugserscheinungen
  • bei längerfristiger Behandlung mit Midazolam auf der Intensivstation kann sich eine körperliche Abhängigkeit entwickeln
    • deshalb führt ein plötzliches Absetzen der Behandlung zu Entzugserscheinungen
      • allmähliches Ausschleichen des Arzneimittels empfohlen
  • folgende Symptome können dann auftreten
    • Kopfschmerzen
    • Diarrhö
    • Muskelschmerzen
    • extreme Angstzustände
    • Spannung
    • Ruhelosigkeit
    • Verwirrtheit
    • Reizbarkeit
    • Schlafstörungen
    • Stimmungsschwankungen
    • Halluzinationen
    • Krämpfe
  • in schweren Fällen können folgende Symptome auftreten
    • Depersonalisation
    • Taubheit und Kribbeln der Extremitäten
    • Überempfindlichkeit gegenüber Licht, Lärm und Körperkontakt
• Amnesie
  • Therapeutische Dosen können - mit steigendem Risiko bei höherer Dosis - eine anterograde Amnesie auslösen (häufig ist dies sogar sehr erwünscht, z. B. vor und während operativer und diagnostischer Eingriffe), deren Dauer direkt proportional zur verabreichten Dosis ist
  • bei ambulanten Patienten, die nach einem Eingriff entlassen werden sollen, kann eine länger anhaltende Amnesie problematisch sein
  • nach parenteraler Gabe von Midazolam sollten die Patienten deshalb nur in Begleitung aus dem Krankenhaus oder der ärztlichen Praxis entlassen werden
• paradoxe Reaktionen möglich wie z.B.
  • Ruhelosigkeit
  • Agitiertheit
  • Reizbarkeit
  • unwillkürliche Bewegungen (einschließlich tonischer/klonischer Krämpfe und Muskeltremor)
  • Hyperaktivität
  • Feindseligkeit
  • Wahn
  • Ärger
  • Aggressivität
  • Angstzustände
  • Albträume
  • Halluzinationen
  • Psychosen
  • unangemessenes Verhalten und andere Verhaltensstörungen
  • paroxysmale Erregung
  • Tätlichkeiten
    • diese Reaktionen können unter hohen Dosen und/oder bei rascher Injektion auftreten
    • höchste Inzidenz dieser Reaktionen wurde bei Kindern und älteren Menschen beobachtet
      • wenn dies der Fall ist, sollte ein Abbruch der Anwendung erwogen werden
• veränderte Ausscheidung von Midazolam
  • kann bei Patienten verändert sein, die CYP3A4- hemmende oder -induzierende Arzneimittel erhalten
    • entsprechende Anpassung der Midazolam-Dosis kann erforderlich sein
  • verzögerte Midazolam-Ausscheidung bei Patienten
    • mit Leberfunktionsstörungen
    • mit niedrigem Herzminutenvolumen
    • bei Neugeborenen
      • Kinder allgemein
        • rektale Resorptionsgeschwindigkeit bei Kindern ist ähnlich der bei Erwachsenen, aber die Bioverfügbarkeit ist geringer (5 - 18 %)
      • Früh- und Neugeborene
        • Elimination von Midazolam kann verändert sein, weshalb die Midazolamdosis gegebenenfalls entsprechend anzupassen ist
          • Eliminationshalbwertszeit beträgt im Durchschnitt 6 - 12 Stunden, vermutlich aufgrund der Unreife der Leber, und die Clearance ist reduziert
      • Kinder 3- 10 Jahre
        • Eliminationshalbwertszeit nach rektaler Verabreichung
          • ist im Vergleich zu Erwachsenen bei Kindern im Alter von 3 - 10 Jahren kürzer (1 - 1,5 Stunden)
          • Unterschied deckt sich mit der erhöhten metabolischen Clearance bei Kindern
• Schlafapnoe
  • Midazolam-Ampullen müssen bei Patienten mit Schlafapnoe mit äußerster Vorsicht angewendet werden
  • Patienten müssen engmaschig überwacht werden
• Anwendung bei Kindern unter 6 Monaten
  • Früh- und Neugeborene
    • aufgrund eines erhöhten Apnoerisikos ist äußerste Vorsicht geboten, wenn Frühgeborene oder ehemals Frühgeborene ohne Intubation sediert werden sollen
    • in diesen Fällen ist eine sorgfältige Überwachung von Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung erforderlich
    • bei Neugeborenen ist eine rasche Injektionsgeschwindigkeit zu vermeiden
    • Organfunktionen von Neugeborenen sind reduziert bzw. nicht ausgereift, außerdem sind diese Kinder anfällig für die ausgeprägten und nachhaltigen Atemwegseffekte von Midazolam
    • bei Kindern mit Herzkreislaufschwäche wurden unerwünschte hämodynamische Wirkungen beobachtet
  • Kinder unter 6 Monaten sind besonders anfällig für Atemwegsobstruktion und Hypoventilation
    • deshalb ist es in diesen Fällen unbedingt erforderlich, dass die Dosiserhöhung in kleinen Schritten bis zum Eintreten der klinischen Wirkung erfolgt und Atemfrequenz sowie Sauerstoffsättigung sorgfältig überwacht werden
    • in dieser Altersgruppe ist Midazolam nur für die Sedierung auf der Intensivstation angezeigt
    • Dosiserhöhung bis zur klinischen Wirkung muss daher in kleinen Schritten erfolgen, und es ist eine sorgfältige Überwachung von Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung erforderlich siehe oben
• gleichzeitige Anwendung von Alkohol oder zentraldämpfenden Arzneimitteln
  • gleichzeitige Anwendung ist zu vermeiden
  • kann die klinischen Wirkungen von Midazolam verstärken und möglicherweise zu schwerer Sedierung bis hin zu Koma oder Tod oder zu klinisch relevanter Atemdepression führen, siehe Rubrik Interaktionen
    • aufgrund dieser Risiken ist die gemeinsame Verordnung sedierender Arzneimittel, z. B. Benzodiazepinen oder verwandten Arzneimitteln wie Midazolam, nur bei den Patienten angebracht, für die keine geeigneten alternativen Behandlungsoptionen zur Verfügung stehen
    • wird die Entscheidung für eine gemeinsame Verordnung von Midazolam und einem Opioid getroffen, sind die niedrigsten wirksamen Dosen und eine kürzest mögliche Dauer der gleichzeitigen Anwendung zu wählen
    • Patienten sind engmaschig in Hinblick auf Anzeichen und Symptome einer Atemdepression und Sedierung zu überwachen
    • Patienten und deren Betreuer auf diese Symptome hinweisen
• Alkohol- oder Drogenabusus in der Anamnese
  • Midazolam ist wie andere Benzodiazepine bei Patienten mit bekanntem Alkohol- oder Drogenabusus zu vermeiden
• Entlassungskriterien
  • nach der Anwendung von Midazolam sollten die Patienten das Krankenhaus oder die Arztpraxis erst verlassen, wenn dies vom behandelnden Arzt empfohlen und der Patient von einem Pfleger/einer Pflegerin begleitet wird
  • es wird angeraten, den Patienten nach der Entlassung nach Hause zu begleiten