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• Entfernung des Verbrennungsschorfs (Eschar), bei Erwachsenen mit tiefen thermischen Verletzungen (Grad IIb - III; „deep partial" und „full thickness")

Basiseinheit: 1 Durchstechflasche enthält 2 g Konzentrat proteolytischer Enzyme (Mischung von Enzymen aus dem Stamm von Ananas comosus (Ananas-Pflanze)) angereichert aus Bromelain; nach dem Mischen entspricht dies 0,09 g / g Konzentrat proteolytischer Enzyme angereichert aus Bromelain (bzw. 2 g / 22 g Gel).

• Entfernung des Verbrennungsschorfs (Eschar), bei Erwachsenen mit tiefen thermischen Verletzungen (Grad IIb - III; „deep partial" und „full thickness")
  • 2 g Pulver in 20 g Gel werden auf Brandwunden mit einer Fläche von 1 % der Gesamtkörperoberfläche (TBSA, Total Body Surface Area) eines Erwachsenen aufgetragen, mit einer Gelschichtdicke von 1,5 - 3 mm
    • nicht auf mehr als 15 % der TBSA auftragen
  • Dauer der Anwendung
    • 4 Stunden
    • nur sehr begrenzte Daten zur Anwendung auf Bereichen, von denen sich Verbrennungsschorf nach der ersten Anwendung nicht abgelöst hat
    • zweite und nachfolgende Applikationen nicht empfohlen
  • eingeschränkte Nierenfunktion
    • keine Daten
    • Patienten sorgfältig überwachen
  • eingeschränkte Leberfunktion
    • keine Daten
    • Patienten sorgfältig überwachen
  • ältere Patienten (> 65 Jahre)
    • begrenzte Erfahrung
    • bei Nutzen-/Risiko-Bewertung beachten, dass häufiger Begleiterkrankungen oder begleitende Behandlung mit anderen Arzneimitteln vorliegen
    • keine Dosisanpassung erforderlich
  • Kinder und Jugendliche < 18 Jahre
    • Sicherheit und Wirksamkeit bisher noch nicht erwiesen
    • keine Dosierungsempfehlung; nicht für Anwendung bei Patienten < 18 Jahren bestimmt

• Überempfindlichkeit gegen Bromelaine, Ananas oder Papaya/Papain

• Infektionen und parasitäre Erkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Wundinfektion einschließlich Cellulitis
• Erkrankungen des Immunsystems
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • nicht schwerwiegende allergische Reaktionen wie Hautausschlag
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • schwerwiegende allergische Reaktionen einschließlich Anaphylaxie
• Herzerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Tachykardie
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Wundkomplikationen
      • Vertiefung oder Austrocknung der Wunde
      • Wiedereröffnung der Wunde
      • Transplantat-Verlust/-Versagen
    • lokaler Hautausschlag
    • lokaler Pruritus
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • intradermales Hämatom
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Pyrexie/Hyperthermie
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • lokale Schmerzen

• Anwendung auf der Haut
• Anwendung ausschließlich durch geschultes medizinisches Fachpersonal in speziellen Verbrennungszentren
• vor der Anwendung muss das Pulver mit dem Gel vermengt werden, um ein homogenes Gel herzustellen
• auf einem sauberen, keratinfreien (vorherige Entfernung von Blasen) und feuchten Wundbereich auftragen
• vor der Applikation müssen andere auf der Wunde befindliche topische Arzneimittel (wie Sulfadiazin-Silber oder Povidon-Iod) entfernt werden, und die Wunde muss gereinigt werden
• Vorbereitung des Patienten und der Wunde
  • die behandelte Wundfläche darf insgesamt nicht mehr als 15% der TBSA betragen
  • es muss eine Schmerzbehandlung erfolgen, wie sie bei großen Verbandswechseln üblich ist (mind. 15 Min. vor der Applikation)
  • Wunde gründlich reinigen und oberflächliche Keratinschicht oder Blasen vom Wundbereich entfernen, da Keratin den direkten Kontakt zwischen dem Verbrennungsschorf und dem Gel und damit die Eschar-Entfernung durch das Gel verhindert
  • für die Dauer von 2 Stunden in antibakterieller Lösung getränkte Wundkompresse auflegen
  • vor der Applikation topisch applizierte Antiseptika entfernen; Reste von antibakteriellen Arzneimitteln können die Wirkung herabsetzen (Wirksamkeit wird reduziert)
  • Bereich, von dem der Verbrennungsschorf abgelöst werden soll, mit haftenden sterilen Paraffin-Salbe (adhäsive Barriere) umranden
    • Salbe hierzu einige Zentimeter außerhalb des zu behandelnden Bereichs auftragen (mit Hilfe eines Spenders)
    • Paraffin-Schicht darf nicht in Kontakt mit dem zu behandelnden Bereich kommen, um zu verhindern, dass sie den Verbrennungsschorf bedeckt und dadurch den direkten Kontakt zwischen dem Schorf und dem Gel verhindern würde
    • um mögliche Reizung abgeschürfter Hautbereiche durch versehentlichen Kontakt mit dem Gel zu vermeiden, solche Bereiche mit einer Schicht steriler Fettsalbe oder Schutzsalbe (z.B. Vaseline) schützen
  • die Brandwunde mit steriler isotonischer Natriumchloridlösung [9 mg/ml (0,9 %)] besprühen und während der Applikation des Gels feucht halten
• Applikation
  • Bereich befeuchten, indem sterile Kochsalzlösung auf den zu behandelnden Bereich gesprüht wird, der von der sterilen Fettsalbe als adhäsive Barriere umrandet wird
  • das Gel innerhalb von 15 Min. nach dem Einmischen des Pulvers in das Gel auf die befeuchtete Verbrennungswunde auftragen, in einer Schicht von 1,5 - 3 Millimetern Dicke
  • anschließend Wunde mit sterilem okklusivem Folienverband abdecken, der an der sterilen Paraffin-Salbe anhaftet, die wie oben beschrieben aufgetragen wurde
    • Gel muss den gesamten Okklusivverband ausfüllen
    • besonders darauf achten, dass keine Luft unter dem Okklusivverband verbleibt
    • indem der Okklusivverband an den Kontaktstellen mit der adhäsiven Barriere leicht angedrückt wird, wird sichergestellt, dass der okklusive Folienverband und die sterile Paraffin-Salbe aneinander haften und das Gel vollständig auf dem behandelten Bereich verbleibt
  • Wunde mit dem Folienverband mit einem lockeren, dicken und bauschigen Verband bedecken, der durch eine Binde fixiert wird
  • Verband muss für 4 Stunden auf der Wunde verbleiben
• Entfernen des Gels
  • Patient muss angemessene präventive Analgesie mind. 15 Min. vor Entfernung erhalten
  • nach ca. 4-stündigem Einwirken ist der Okklusivverband mit aseptischer Technik abzunehmen
  • Paraffin-Salbe mit sterilem stumpfen Instrument (z. B. Zungenspatel) entfernen
  • aufgelöster Verbrennungsschorf mit sterilem stumpfen Instrument von der Wunde entfernen
  • danach Wunde zunächst gründlich mit großem Stück trockenen sterilen Verbandsmulls oder Tuch und anschließend mit in steriler isotonischer Natriumchloridlösung [9 mg/ml (0,9 %)] getränktem sterilem Verbandsmull/Tuch abwischen
    • behandelter Bereich so lange abreiben, bis rosa Oberfläche mit punktförmigen Blutungen oder weißliches Gewebe zu sehen ist
    • durch das Reiben lässt sich anhaftender nicht aufgelöster Verbrennungsschorf in Bereichen, in denen er verblieben ist, nicht entfernen
  • anschließend für weitere 2 Stunden eine in antibakterieller Lösung getränkte Wundkompresse auflegen
• Wundversorgung nach dem Debridement
  • Wundfläche sofort nach dem Debridement mit vorübergehendem oder permanenten Hautersatz decken oder mit einem Verband bedecken, um Austrocknung und/oder Bildung von Pseudoschorf („Pseudoeschar") und/oder Infektionen zu vermeiden
  • vor der vorübergehenden oder permanenten Deckung mit Hautersatz durchtränkten „Wet-to-dry"-Verband auf die frisch debridierte Wundfläche auflegen
  • vor Aufbringen des Transplantats oder primären Verbands debridiertes Wundbett säubern und anfrischen, z.B. durch Bürsten oder Abschaben, um ein Anhaften zu ermöglichen
  • Wundbereiche mit tiefer oder drittgradiger Verbrennung („full thickness") so früh wie möglich nach dem Debridement mit einem autologen Hauttransplantat versorgen
  • ebenso bei tief-dermalen Wunden („deep partial thickness"; Grad IIb) erwägen, diese bald nach dem Debridement mit einem permanenten Hautersatz (z.B. autologes Hauttransplantat) zu versorgen
• jede Durchstechflasche, das Gel bzw. das rekonstituierte Gel dürfen jeweils nur für ein und denselben Patienten verwendet werden
• weitere Hinweise zur Herstellung, siehe Fachinformation

• das Stillen soll ab dem Zeitpunkt der erstmaligen Applikation für mind. 4 Tage unterbrochen werden
• nicht bekannt, ob das Konzentrat proteolytischer Enzyme angereichert aus Bromelain oder Metaboliten in die Muttermilch übergehen
• Risiko für das Neugeborene/ Kind kann nicht ausgeschlossen werden

• Anwendung während der Schwangerschaft nicht empfohlen
  • da die sichere Anwendung in der Schwangerschaft noch nicht erwiesen
• keine Erfahrungen mit der Anwendung bei Schwangeren
• keine ausreichenden tierexperimentellen Studien, die eine adäquate Beurteilung des Potentials von Bromelain für eine Beeinflussung der embryonalen/fetalen Entwicklung zulassen
• Fertilität
  • keine Studien zu den Auswirkungen auf die Fertilität durchgeführt

• Rückverfolgbarkeit
  • um die Rückverfolgbarkeit biologischer Arzneimittel zu verbessern, müssen die Bezeichnung des Arzneimittels und die Chargenbezeichnung des angewendeten Arzneimittels eindeutig dokumentiert werden
• Überempfindlichkeitsreaktionen
  • vor der Anwendung muss eine Allergieanamnese erstellt werden
  • das Sensibilisierungspotential dieses Arzneimittels (einem proteinhaltigen Produkt) ist zu beachten
  • es wurden bei Patienten infolge eines Debridements mit diesem Arzneimittel schwerwiegende allergische Reaktionen einschließlich Anaphylaxie (die sich als Ausschlag, Erythem, Hypotonie, Tachykardie äußerte) gemeldet
  • in diesen Fällen wurde ein kausaler Zusammenhang mit diesem Arzneimittel als möglich erachtet, doch sollte auch eine mögliche Allergie auf Begleitmedikamente wie Opioid-Analgetika in Betracht gezogen werden
  • in der Literatur wurden allergische Reaktionen auf Bromelain beschrieben (wie anaphylaktische Reaktionen und andere Reaktionen vom Soforttyp, die sich als Bronchospasmus, Angioödem, Urtikaria und Schleimhaut- bzw. gastrointestinale Reaktionen manifestierten)
  • im Rahmen einer Studie, in der die Menge an Schwebeteilchen während der Zubereitung dieses Arzneimittels untersucht wurde, wurde keine berufsbedingte Gefahr identifiziert
  • zudem kam es zu verzögerten allergischen Hautreaktionen (Cheilitis) nach langfristiger dermaler Exposition (Mundspülung) sowie Verdachtsfällen von Sensibilisierung nach oraler Exposition und nach wiederholter beruflicher Exposition über die Atemwege
• Hautkontakt
  • bei Hautkontakt sollte dieses Arzneimittel mit Wasser abgewaschen werden, um das Risiko einer Hautsensibilisierung zu verringern
• Kreuzsensibilisierung
  • in der Literatur wurde eine Kreuzsensibilisierung zwischen Bromelain und Papaya/Papain sowie Latex-Proteinen (Latex-Frucht-Syndrom), Bienengift und Olivenbaumpollen beschrieben
• Analgesie
  • das enzymatische Debridement ist eine schmerzhafte Prozedur und darf nur nach einer adäquaten Analgesie und/oder Anästhesie durchgeführt werden
• Brandwunden, für die dieses Arzneimittel nicht empfohlen ist
  • Anwendung nicht empfohlen bei
    • penetrierenden Brandwunden, bei denen es während des Debridements zu einer Exposition von körperfremden Materialien (z.B. Implantate, Schrittmacher oder Shunts) und/oder von lebenswichtigen Strukturen (z.B. größere Gefäße, Augen) kommt oder kommen könnte
    • chemischen Brandwunden
    • mit radioaktiven oder anderen Gefahrstoffen kontaminierten Wunden, um unvorhersehbare Reaktionen mit dem Arzneimittel und ein erhöhtes Risiko einer Ausbreitung der gesundheitsschädlichen Substanz zu verhindern
    • Brandwunden an den Füßen von Diabetikern mit okklusiver Gefäßerkrankung
    • elektrischen Verbrennungen
• Brandwunden, für die nur begrenzte oder keine Erfahrung vorliegt
  • keine Erfahrung mit der Anwendung bei
    • Verbrennungen im Bereich des Perineums und der Genitalien
• Anwendung bei Patienten mit kardiopulmonaler oder pulmonaler Erkrankung
  • das Arzneimittel sollte bei Patienten mit kardiopulmonaler oder pulmonaler Erkrankung, einschließlich von Patienten mit pulmonalem Verbrennungstrauma oder Verdacht auf pulmonales Verbrennungstrauma, mit Vorsicht angewendet werden
• Anwendung bei Patienten mit Varizen
  • dieses Arzneimittel sollte in Bereichen mit Varizen mit Vorsicht angewendet werden, um eine Erosion der Venenwände und ein Blutungsrisiko zu verhüten
• Verbrennungen im Gesicht
  • dieses Arzneimittel muss bei diesen Patienten mit Vorsicht angewendet werden
  • es liegen Berichte in der Literatur zur erfolgreichen Anwendung dieses Arzneimittels bei Verbrennungen im Gesicht vor
  • Verbrennungschirurgen, die keine Erfahrung mit der Anwendungdieses Arzneimittels haben, sollten nicht mit der Anwendung bei Gesichtsverbrennungen beginnen
• Schutz der Augen
  • direkter Augenkontakt muss verhütet werden
  • die Augen müssen während der Behandlung von Verbrennungen im Gesicht sorgfältig geschützt werden
    • dazu wird eine für die Anwendung am Auge geeignete Fettsalbe auf die Augen und eine Paraffin-Salbe als adhäsive Barriere um die Augen herumaufgetragen, um die Augen zu isolieren
    • die Augen werden dann mit einem okklusiven Film abgedeckt
  • sollte dieses Arzneimittel in die Augen gelangen, müssen die betroffenen Augen mindestens 15 Minuten lang mit viel Wasser gespült werden
  • eine Augenärztliche Untersuchung wird vor und nach dem Debridement empfohlen
• systemische Resorption
  • Konzentrat proteolytischer Enzyme angereichert aus Bromelain wird von den Wundflächen in den systemischen Kreislauf resorbiert
  • die pharmakokinetischen Daten zu Patienten, bei denen mehr als 15% der Gesamtkörperoberflächebetroffen sind, sind begrenzt
    • aus Gründen der Sicherheit soll dieses Arzneimittel bei Erwachsenen und pädiatrischen Patienten von 4 bis 18 Jahren nicht aufmehr als 15% der Gesamtkörperoberfläche (TBSA) aufgetragen werden
  • bei pädiatrischen Patienten von 0 bis 3 Jahren soll dieses Arzneimittel nicht auf mehr als 10 % der TBSA aufgetragen werden
• Vorbeugung von Wundkomplikationen
  • bei der Anwendung sind die allgemeinen Prinzipien der Wundbehandlung von Verbrennungen zu beachten
    • dazu gehört adäquate Abdeckung der exponierten Wundfläche
  • in klinischen Studien wurden Wunden mit sichtbaren Dermisresten einer Spontanepithelialisierung überlassen
    • in mehreren Fällen blieb eine adäquate Abheilung aus, und zu einem späteren Zeitpunkt wurde eine Hauttransplantation notwendig
      • führte zu einer Verzögerung des Wundverschlusses, die mit einem erhöhten Risiko für Wundkomplikationen verbunden sein kann
      • daher sollen Wunden mit Bereichen drittgradiger Verbrennung („full thickness") bzw. Wundbereiche mit tiefen Verbrennungen, die nicht zeitnah über eine Spontanepithelisierung abheilen werden so früh wie möglich nach dem Debridement mit diesem Arzneimittel mit einem autologen Hauttransplantat versorgt werden
    • ebenso bei Verbrennungen Grad IIb („deep partial thickness") sorgfältig erwägen, diese früh nach dem Debridement mit diesem Arzneimittel mit einer permanenten Hautdeckung (z.B. einem autologen Hauttransplantat) zu versorgen
    • wie auch nach einem operativen Debridement sollte der mit dem Arzneimittel behandelte Bereich sofort durch vorübergehenden oder permanenten Hautersatz gedeckt oder mit einem Verband bedeckt werden, um eine Austrocknung und/oder die Bildung von „Pseudoeschar" und/oder Infektionen zu vermeiden
    • vor permanenter (z.B. durch ein autologes Hauttransplantat) oder vorübergehender Deckung durch Hautersatz (z.B. ein Allotransplantat) eines frisch debridierten Bereichs darauf achten, dass das Wundbett gesäubert und angefrischt wird, z.B. durch Bürsten oder Abschaben, um ein Anhaften zu ermöglichen
• Koagulopathie
  • nach oraler Verabreichung von Bromelain in der Literatur als mögliche Wirkungen eine Verringerung der Thrombozytenaggregation und des Fibrinogen-Plasmaspiegel sowie eine mäßige Verlängerung der partiellen Thromboplastin- und Prothrombinzeit beschrieben
  • In-vitro-Daten und Daten aus tierexperimentellen Untersuchungen weisen darauf hin, dass Bromelain darüber hinaus die Fibrinolyse fördern kann
  • während der klinischen Entwicklung keine Hinweise auf eine vermehrte Blutungsneigung oder Blutungen am Ort des Debridement
  • die Behandlung sollte nicht bei Patienten mit unkontrollierten Gerinnungsstörungen angewendet werden
  • das Arzneimittel sollte mit Vorsicht bei Patienten angewendet werden, die unter einer Therapie mit Antikoagulanzien oder anderen Arzneimitteln stehen, die die Blutgerinnung beeinflussen, sowie bei Patienten mit niedrigen Thrombozytenzahlen oder erhöhtem Blutungsrisiko anderer Ursache, z.B. aufgrund eines peptischen Ulkus oder einer Sepsis, mit Vorsicht angewendet werden
  • Patienten sind auf mögliche Zeichen einer Gerinnungsstörung und Anzeichen von Blutungen zu kontrollieren
• klinische Überwachung
  • neben der routinemäßigen Überwachung von Verbrennungspatienten (z.B. Vitalzeichen/Volumen-/Flüssigkeits-/Elektrolytstatus, großes Blutbild, Albumin-Serumkonzentration und Leberwerte) müssen bei mit Bromelain behandelten Patienten folgende Parameter überwacht werden
    • Anstieg der Körpertemperatur
    • Zeichen lokaler oder systemischer entzündlicher oder infektiöser Prozesse
    • Störungen, die durch eine analgetische Prämedikation (z.B. Magendilatation, Übelkeit und Risiko von plötzlichem Erbrechen, Obstipation) oder Antibiotika- Prophylaxe (z.B. Durchfall) ausgelöst oder verstärkt werden könnten.
    • Hinweise auf lokale oder systemische allergische Reaktionen
    • potenzielle Auswirkungen auf die Hämostase
• Entfernung von topisch applizierten antibakteriellen Arzneimitteln vor Applikation dieses Arzneimittels
  • vor der Applikation von Bromelain müssen alle topisch applizierten Antiseptika entfernt werden
  • Reste dieser Arzneimittel können die Wirkung von Bromelain herabsetzen, da seine Wirksamkeit reduziert wird
• sachgemäße Handhabung
  • Informationen zur sachgemäßen Handhabung des Arzneimittels s. Herstellerinformation