NIMBEX 5MG

• nicht-depolarisierendes Muskelrelaxans von mittlerer Wirkdauer zur i.v. Anwendung
  • bei chirurgischen und anderen Eingriffen bei Erwachsenen und Kindern ab einem Alter von 1 Monat
  • zur Anwendung bei Erwachsenen während Intensivtherapie
  • als Zusatz bei Allgemeinanästhesie oder im Rahmen der Sedierung im intensivmedizinischen Bereich zur Relaxierung der Muskulatur sowie zur Erleichterung der endotrachealen Intubation und der künstlichen Beatmung

Basiseinheit: 1 ml Injektions-/Infusionslösung enthält 2,68 mg Cisatracuriumbesilat entsprechend 2 mg Cisatracurium

• chirurgische und andere Eingriffe; Anwendung während der Intensivtherapie; Zusatz bei Allgemeinanästhesie oder im Rahmen der Sedierung im intensivmedizinischen Bereich
  • Anwendung nur von einem Anästhesisten oder unter Aufsicht eines Anästhesisten oder eines anderen Arztes, der mit der Anwendung und Wirkung von Muskelrelaxanzien vertraut ist
  • Möglichkeiten zur endotrachealen Intubation, zum Erhalt der Lungenventilation und zur angemessenen arteriellen Oxygenierung müssen zur Verfügung stehen
  • keine gleichzeitige Verabreichung von Propofol-Injektionsemulsion oder alkalischen Lösungen wie Thiopental-Natrium in derselben Spritze oder durch dieselbe Nadel
  • Hinweis zur Überwachung
    • Überwachung der neuromuskulären Funktionen empfohlen, um die Dosierung den individuellen Erfordernissen anpassen zu können
  • i.v. Bolusinjektion
    • Erwachsene
      • endotracheale Intubation
        • 0,15 mg / kg KG
        • gute bis sehr gute Intubationsbedingungen 120 Sekunden nach der Anwendung, bei Anästhesieeinleitung mit Propofol
        • Verkürzung der Zeit bis zum Eintritt der neuromuskulären Blockade durch höhere Dosen
        • durchschnittliche pharmakodynamische Daten nach Verabreichung bei gesunden Patienten während einer Anästhesie mit Opioiden (Thiopental/Fentanyl/Midazolam) oder Propofol
          • 0,1 mg Cisatracurium / kg KG
            • Art der Anästhesie: Opioid
            • Zeitspanne bis zu einer 90 %igen T1-Suppression (T1 einzelne Zuckungen des Daumenadduktors bzw. die erste Zuckung eines Vierfachreizes ("train-of-four") als Antwort auf eine supramaximale elektrische Stimulation des Nervus ulnaris): 3,4 Minuten
            • Zeitspanne bis zu einer maximalen T1-Suppression: 4,8 Minuten
            • Zeitspanne bis zu einer 25 %igen T1-Spontanerholung: 45 Minuten
          • 0,15 mg Cisatracurium / kg KG
            • Art der Anästhesie: Propofol
            • Zeitspanne bis zu einer 90 %igen T1-Suppression: 2,6 Minuten
            • Zeitspanne bis zu einer maximalen T1-Suppression: 3,5 Minuten
            • Zeitspanne bis zu einer 25 %igen T1-Spontanerholung: 55 Minuten
          • 0,2 mg Cisatracurium / kg KG
            • Art der Anästhesie: Opioid
            • Zeitspanne bis zu einer 90 %igen T1-Suppression: 2,4 Minuten
            • Zeitspanne bis zu einer maximalen T1-Suppression: 2,9 Minuten
            • Zeitspanne bis zu einer 25 %igen T1-Spontanerholung: 65 Minuten
          • 0,4 mg Cisatracurium / kg KG
            • Art der Anästhesie: Opioid
            • Zeitspanne bis zu einer 90 %igen T1-Suppression: 1,5 Minuten
            • Zeitspanne bis zu einer maximalen T1-Suppression: 1,9 Minuten
            • Zeitspanne bis zu einer 25 %igen T1-Spontanerholung: 91 Minuten
        • Verlängerung der Wirkdauer einer Anfangsdosis Cisatracurium um bis zu 15 % bei einer Enfluran- oder Isofluran-Anästhesie
      • Erhaltung der Relaxation
        • Verlängerung der neuromuskulären Blockade mit Erhaltungsdosen von Cisatracurium
        • Verlängerung der neuromuskulären Blockade während einer Opioid- oder Propofol-Anästhesie um ca. 20 Minuten mit einer Dosis von 0,03 mg / kg KG
        • aufeinanderfolgende Erhaltungsdosen haben keinen kumulativen Effekt auf die neuromuskuläre Blockade
      • Spontanerholung
        • bei Einsetzen der spontanen Erholung von der neuromuskulären Blockade ist die Zeitspanne bis zur vollständigen Erholung unabhängig von der verabreichten Cisatracurium-Dosis
        • Opioid- oder Propofol-Anästhesie
          • durchschnittliche Zeiten von einer 25 %igen bis zu einer 75 %igen Erholung bzw. von einer 5 %igen bis zu einer 95 %igen Erholung: ca. 13 bzw. 30 Minuten
      • Aufhebung der neuromuskulären Blockade
        • vollständige Aufhebung der neuromuskulären Blockade durch übliche Dosen von Cholinesterase-Hemmstoffen
        • mittlere Zeiten von einer 25 %igen bis zu einer 75 %igen Erholung bzw. bis zur vollständigen klinischen Erholung (T4:T1-Verhältnis >/= 0,7) : ca. 4 bzw. 9 Minuten nach Verabreichung des Antidots bei einer durchschnittlichen T1-Erholung von 10 %
    • Kinder
      • endotracheale Intubation (Kinder im Alter von 1 Monat - 12 Jahre)
        • empfohlene Intubationsdosis: 0,15 mg / kg KG (schnelle Verabreichung über 5 - 10 Sekunden)
        • endotracheale Intubation nach 120 Sekunden
        • pharmakodynamische Daten
          • Kinder 1 - 11 Monate
            • 0,15 mg Cisatracurium / kg KG
              • Art der Anästhesie: Halothan
              • Zeitspanne bis zu einer 90 %igen T1-Suppression: 1,4 Minuten
              • Zeitspanne bis zu einer maximalen T1-Suppression: 2,0 Minuten
              • Zeitspanne bis zu einer 25 %igen T1-Spontanerholung: 52 Minuten
            • 0,15 mg Cisatracurium / kg KG
              • Art der Anästhesie: Opioid
              • Zeitspanne bis zu einer 90 %igen T1-Suppression: 1,4 Minuten
              • Zeitspanne bis zu einer maximalen T1-Suppression: 1,9 Minuten
              • Zeitspanne bis zu einer 25 %igen T1-Spontanerholung: 47 Minuten
          • Kinder 1 Monat - 12 Jahre
            • 0,15 mg Cisatracurium / kg KG
              • Art der Anästhesie: Halothan
              • Zeitspanne bis zu einer 90 %igen T1-Suppression: 2,3 Minuten
              • Zeitspanne bis zu einer maximalen T1-Suppression: 3,0 Minuten
              • Zeitspanne bis zu einer 25 %igen T1-Spontanerholung: 43 Minuten
            • 0,15 mg Cisatracurium / kg KG
              • Art der Anästhesie: Opioid
              • Zeitspanne bis zu einer 90 %igen T1-Suppression: 2,6 Minuten
              • Zeitspanne bis zu einer maximalen T1-Suppression: 3,6 Minuten
              • Zeitspanne bis zu einer 25 %igen T1-Spontanerholung: 38 Minuten
        • Anwendung zur Intubation bei Kindern der ASA-Klassen III - IV nicht untersucht
        • begrenzte Daten zur Anwendung bei Kindern < 2 Jahren bei lang andauernden oder großen chirurgischen
        • kürzere klinische Wirkungsdauer und schnelleres Spontanerholungsprofil als bei Erwachsenen
        • Anwendung einer geringeren Dosierung, wenn Cisatracurium zur Intubation nicht erforderlich ist
          • Kinder 2 - 12 Jahre
            • 0,08 mg Cisatracurium / kg KG
              • Art der Anästhesie: Halothan
              • Zeitspanne bis zu einer 90 %igen T1-Suppression: 1,7 Minuten
              • Zeitspanne bis zu einer maximalen T1-Suppression: 2,5 Minuten
              • Zeitspanne bis zu einer 25 %igen T1-Spontanerholung: 31 Minuten
            • 0,1 mg Cisatracurium / kg KG
              • Art der Anästhesie: Opioid
              • Zeitspanne bis zu einer 90 %igen T1-Suppression: 1,7 Minuten
              • Zeitspanne bis zu einer maximalen T1-Suppression: 2,8 Minuten
              • Zeitspanne bis zu einer 25 %igen T1-Spontanerholung: 28 Minuten
        • keine Untersuchung der Anwendung nach vorheriger Gabe von Suxamethonium
        • Verlängerung der klinischen Wirkungsdauer um bis zu 20 % durch Halothan
        • keine Erkenntnisse zur Anwendung während einer Anästhesie mit hlaogenierten Fluorkohlenwasserstoff-Anästhetika (es kann von einer Verlängerung der klinischen Wirkungsdauer von Cisatracurium ausgegangen werden)
      • Erhaltung der Relaxation (Kinder 2 - 12 Jahre)
        • Verlängerung der neuromuskulären Blockade mit Erhaltungsdosen
        • Verlängerung der klinisch effektiven neuromuskulären Blockade während einer Halothan-Anästhesie um ca. 9 Minuten mit einer Dosis von 0,02 mg / kg KG
        • aufeinanderfolgende Erhaltungsdosen haben keinen kumulativen Effekt auf die neuromuskuläre Blockade
        • Kinder < 2 Jahre
          • keine ausreichenden Daten für eine Dosierungsempfehlung
          • sehr begrenzte Daten: Verlängerung der neuromuskulären Blockade um bis zu 25 Minuten während einer Opioid-Anästhesie mit einer Dosis von 0,03 mg / kg KG
      • Spontanerholung
        • bei Eintreten der Erholung von der neuromuskulären Blockade, ist die Zeitspanne bis zur vollständigen Erholung unabhängig von der verabreichten Dosis
        • während einer Opioid- oder Halothan-Anästhesie beträgt die durchschnittliche Dauer von einer 25 %igen bis zu einer 75 %igen Erholung bzw. von einer 5 %igen bis zu einer 95 %igen Erholung ca. 11 bzw. 28 Minuten
      • Aufhebung der neuromuskulären Blockade
        • vollständige Aufhebung der neuromuskulären Blockade durch übliche Dosen von Cholinesterase-Hemmstoffen
        • mittlere Zeit von einer 25 %igen bis zu einer 75 %igen Erholung bzw. bis zur vollständigen klinischen Erholung (T4:T1-Verhältnis >/= 0,7) beträt ca. 2 bzw. 5 Minuten nach Verabreichung des Antagonisten bei einer durchschnittlichen T1-Erholung von 13 %
  • i.v. Infusion
    • Erwachsene und Kinder (2 - 12 Jahre)
      • Aufrechterhaltung der neuromuskulären Blockade durch Infusion von Cisatracurium
      • nach den ersten Anzeichen einer Spontanerholung
        • anfängliche Infusionsrate: 3 µg / kg KG / min (0,18 mg / kg KG / h), Erzielung einer 89 %igen bis 99 %igen T1-Unterdrückung
        • nach der anfänglichen Stabilisierungsphase: 1 - 2 µg / kg KG / min (0,06 - 0,12 mg / kg / h) zur Aufrechterhaltung ausreichend
      • bei Anwendung während einer Isofluran- oder Enfluran-Anästhesie kann eine Reduktion der Infusionsrate um bis zu 40 % erforderlich sein
      • Infusionsrate abhängig von der Konzentration von Cisatracurium in der Infusionslösung, dem gewünschten Grad der neuromuskulären Blockade und dem Gewicht des Patienten
      • Richtlinien für den Einsatz von unverdünntem Cisatracurium
        • 20 kg KG
          • 0,6 ml / h bei einer Dosis von 1,0 µg / kg KG / min
          • 0,9 ml / h bei einer Dosis von 1,5 µg / kg KG / min
          • 1,2 ml / h bei einer Dosis von 2,0 µg / kg KG / min
          • 1,8 ml / h bei einer Dosis von 3,0 µg / kg KG / min
        • 70 kg KG
          • 2,1 ml / h bei einer Dosis von 1,0 µg / kg KG / min
          • 3,2 ml / h bei einer Dosis von 1,5 µg / kg KG / min
          • 4,2 ml / h bei einer Dosis von 2,0 µg / kg KG / min
          • 6,3 ml / h bei einer Dosis von 3,0 µg / kg KG / min
        • 100 kg KG
          • 3,0 ml / h bei einer Dosis von 1,0 µg / kg KG / min
          • 4,5 ml / h bei einer Dosis von 1,5 µg / kg KG / min
          • 6,0 ml / h bei einer Dosis von 2,0 µg / kg KG / min
          • 9,0 ml / h bei einer Dosis von 3,0 µg / kg KG / min
      • kontinuierliche Infusion mit konstanter Infusionsrate nicht mit einer progressiven Zu- oder Abnahme der neuromuskulären Blockade verbunden
      • nach der Beendigung der Infusion ist die Zeitspanne bis zur Spontanerholung von der neuromukulären Blockade vergleichbar mit der nach einer einzelnen Bolusinjektion
    • Neugeborene < 1 Monat
      • Anwendung nicht empfohlen (keine Untersuchungen)
• Dosisanpassung
  • ältere Patienten
    • keine Dosisanpassung notwendig
    • möglicherweise leicht verzögerter Wirkungseintritt
  • eingeschränkte Nierenfunktion
    • keine Dosisanpassung notwendig
    • möglicherweise leicht verzögerter Wirkungseintritt
  • eingeschränkte Leberfunktion
    • keine Dosisanpassung notwendig
    • möglicherweise leicht beschleunigter Wirkungseintritt möglich
  • kardiovaskuläre Erkrankungen
    • schwere kardiovaskuläre Erkrankungen (New York Heart Association (NYHA)-Klasse I-III), die sich einer koronararteriellen Bypass-Operation unterziehen
      • bei schneller Bolusinjektion (über 5 - 10 Sekunden) bei keiner der untersuchten Dosierungen (bis einschließlich 0,4 mg / kg KG (8 x ED95)) klinisch signifikante kardiovaskuläre Effekte
      • nur wenige klinische Daten für Dosierungen > 0,3 mg / kg KG
    • Kinder in der Herzchirurgie
      • Einsatz von Cisatracurium nicht untersucht
  • Intensivmedizin
    • Erwachsene
      • Anwendung als Bolusinjektion und/oder als Infusion
      • Anfangsdosis: 3 µg / kg KG / min (0,18 mg / kg KG / h)
      • erforderliche Dosen können von Patient zu Patient erheblich schwanken und auch während der Behandlung steigen oder fallen
      • klinische Studien: durchschnittliche Infusionsrate 3 µg / kg KG / min [Bereich 0,5 - 10,2 µg / kg KG / min (0,03 - 0,6 mg / kg KG / h)]
      • durchschnittliche Zeit bis zur vollständigen Spontanerholung nach Langzeitinfusion (bis zu 6 Tagen) ungefähr 50 Minuten
      • Erholungsprofil ist unabhängig von der Dauer der Infusion

• bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Cisatracurium oder Atracurium

• Erkrankungen des Immunsystems
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • anaphylaktische Reaktionen
    • anaphylaktischer Schock
• Herzerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Bradykardie
• Gefäßerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Hypotonie
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hautrötung (Flush)
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Bronchospasmus
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hautausschlag
• Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Myopathie
    • Muskelschwäche

• zur einmaligen Anwendung bei einem Patienten (keine antimikrobiellen Konservierungsmittel)
• Anwendung als i.v. Bolusinjektion oder als i.v. Infusion

• als Vorsichtsmaßnahme sollte das Stillen während der Behandlung unterbrochen werden
  • es wird empfohlen, für 5 Halbwertszeiten von Cisatracurium auf das Stillen zu verzichten, d. h.
    • etwa 3 Stunden nach der letzten Cisatracurium-Dosis oder nach dem Ende der Cisatracurium-Infusion
• Risiko für das gestillte Kind kann nicht ausgeschlossen werden
  • aufgrund der kurzen Halbwertszeit ist jedoch ein Einfluss auf das gestillte Kind nicht zu erwarten
    • wenn die Mutter wieder mit dem Stillen beginnt, nachdem die Wirkungen der Substanz abgeklungen sind
• nicht bekannt, ob Cisatracurium oder seine Metaboliten in die Muttermilch übergehen

• Cisatracurium sollte nicht während der Schwangerschaft angewendet werden
  • keine ausreichenden Daten zur Anwendung von Cisatracurium bei schwangeren Frauen vorliegend
  • mögliches Risiko für Menschen unbekannt
• tierexperimentelle Studien
  • unzureichende Daten bezgl.
    • Auswirkungen auf die Schwangerschaft
    • embryonaler / fetaler Entwicklung
    • Geburt
    • postnataler Entwicklung
• Fertilität
  • keine Studien zur Fertilität durchgeführt

• Allgemein
  • Cisatracurium lähmt die Atem- und Skelettmuskulatur, ohne das Bewusstsein oder die Schmerzwahrnehmung zu beeinträchtigen
    • Cisatracurium sollte nur von folgenden Ärzten verabreicht werden
      • einem Anästhesisten
      • unter Aufsicht eines Anästhesisten
      • unter Aufsicht eines anderen Arztes, der mit der Anwendung und Wirkung von Muskelrelaxanzien vertraut ist
    • folgende Möglichkeiten müssen zur Verfügung stehen
      • zur endotrachealen Intubation
      • zum Erhalt der Lungenventilation
      • zur angemessenen arteriellen Oxygenierung
• Überempfindlichkeit
  • Cisatracurium sollte nur mit Vorsicht an Patienten verabreicht werden, die eine Überempfindlichkeit gegenüber anderen Muskelrelaxanzien gezeigt haben
    • Berichte über hohe Rate (> 50 %) einer Kreuzüberempfindlichkeit zwischen Muskelrelaxanzien
• Herzfrequenz
  • Cisatracurium weist keine signifikanten Vagus- oder Ganglien-blockierenden Effekte auf
    • kein klinisch relevanter Einfluss auf die Herzfrequenz
  • wirkt nicht Bradykardien entgegen, die durch Gabe anderer bei der Anästhesie verwendeter Arzneimittel, oder die nach Vagusreizung im Laufe von chirurgischen Eingriffen eventuell verursacht worden sind
• Patienten mit Myasthenia gravis oder anderen neuromuskulären Erkrankungen
  • zeigen eine stark erhöhte Empfindlichkeit gegenüber nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanzien
  • bei diesen Patienten wird eine Anfangsdosis </= 0,02 mg / kg Körpergewicht (KG) empfohlen
• Säure-Basen- und / oder Serumelektrolyt-Haushalt
  • schwere Störungen können die Empfindlichkeit von Patienten gegenüber Muskelrelaxanzien herauf- oder herabsetzen
• Neugeborene < 1 Monat
  • keine Erfahrungen zur Anwendung von Cisatracurium bei Neugeborenen < 1 Monat vorliegend
    • in dieser Patientengruppe wurden keine klinischen Prüfungen durchgeführt
• maligne Hyperthermie
  • keine Studien über die Anwendung von Cisatracurium bei Patienten, bei denen in der Vergangenheit eine maligne Hyperthermie aufgetreten ist, vorliegend
  • tierexperimentelle Studien
    • Studien an für maligne Hyperthermie empfindlichen Schweinen
      • Cisatracurium löst dieses Syndrom bei dieser Spezies nicht aus
• Operation mit induzierter Unterkühlung
  • keine Studien zur Anwendung von Cisatracurium bei Patienten, die einer Operation mit induzierter Unterkühlung (25 - 28 °C) unterzogen werden, vorhanden
  • Infusionsrate, die benötigt wird, um eine angemessene Relaxierung während des operativen Eingriffs zu erhalten, kann unter diesen Bedingungen signifikant reduziert sein (wie bei anderen Muskelrelaxanzien)
• Patienten mit Verbrennungen
  • Cisatracurium wurde nicht bei Patienten mit Verbrennungen untersucht
  • Möglichkeit einer Dosiserhöhung und einer verkürzten Wirkungsdauer muss berücksichtigt werden, wenn Cisatracurium diesen Patienten verabreicht wird (wie bei anderen nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanzien)
• Patienten auf der Intensivstation
  • tierexperimentelle Studien
    • Laudanosin, ein Metabolit von Cisatracurium und Atracurium, wurde mit einer vorübergehenden Hypotonie und bei einigen Arten mit zerebral erregenden Effekten in Verbindung gebracht
      • nach Verabreichung hoher Dosen in Tierstudien
    • bei der empfindlichsten Tierart traten diese Effekte bei Plasma-Laudanosin-Konzentrationen auf, die vergleichbar zu denjenigen waren, die bei einigen Patienten auf der Intensivstation nach längerer Infusion von Atracurium gemessen wurden
  • entsprechend der niedrigeren Infusionsrate von Cisatracurium betragen die Plasma-Laudanosin-Konzentrationen ca. 1/3 gegenüber denen nach einer Atracurium-Infusion
  • seltene Meldungen über Krämpfe bei Patienten auf Intensivstationen, die neben anderen Arzneimitteln Atracurium erhalten haben
    • diese Patienten hatten gewöhnlich eine oder mehrere medizinische Prädispositionen für Krämpfe, z.B.
      • Schädeltrauma
      • hypoxische Enzephalopathie
      • Hirnödem
      • virale Enzephalitis
      • Urämie
    • kausaler Zusammenhang mit Laudanosin wurde nicht festgestellt