NOVALGIN

• akute starke Schmerzen nach Verletzungen oder Operationen
• Koliken
• Tumorschmerzen
• sonstige akute oder chronische starke Schmerzen, soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind
• hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht

• akute starke Schmerzen nach Verletzungen oder Operationen, Koliken, Tumorschmerzen, sonstige akute oder chronische starke Schmerzen, soweit andere therapeutische Massnahmen nicht indiziert sind, hohes Fieber, das auf andere Massnahmen nicht anspricht
  • Erwachsene und Jugendliche >/= 15 Jahre (> 53 kg KG)
    • Dosierung individuell nach Intensität der Schmerzen, des Fiebers und der individuellen Empfindlichkeit
    • niedrigste schmerz- und fieberkontrollierende Dosis wählen
    • Einzeldosis
      • 1 Zäpfchen (1000 mg Metamizol-Natrium-1-Wasser)
    • in Abhängigkeit von der Tagesmaximaldosis kann eine Einzeldosis bis zu 4-mal am Tag in Abständen von 6 - 8 Stunden angewendet werden
    • tägliche Maximaldosis
      • 4 Zäpfchen (4000 mg Metamizol-Natrium-1-Wasser)
    • Behandlungsdauer
      • entsprechend Art und Schwere der Erkrankung

Dosisanpassung

• ältere Patienten, reduzierter Allgemeinzustand und eingeschränkte Kreatininclearance
  • Dosisreduktion (evtl. verzögerte Ausscheidung der Stoffwechselprodukte von Metamizol)
• eingeschränkte Nieren- und Leberfunktion
  • mehrfache hohe Dosen vermeiden (verminderte Eliminationsgeschwindigkeit)
  • bei nur kurzfristiger Anwendung: keine Dosisreduktion erforderlich
  • keine Erfahrungen zur Langzeitanwendung
• Kinder und Jugendliche
  • < 15 Jahre (</= 53 kg): aufgrund des hohen Wirkstoffgehaltes nicht empfohlen
  • andere Darreichungsformen verfügar

• Überempfindlichkeit gegenüber Metamizol oder anderen Pyrazolonen bzw. Pyrazolidinen
  • schließt auch Patienten ein, die z.B. mit einer Agranulozytose oder schweren Hautreaktionen nach Anwendung dieser Substanzen reagiert haben
• Agranulozytose in der Anamnese, die durch Metamizol, andere Pyrazolone oder Pyrazolidine ausgelöst wurde
• Patienten mit bekanntem Analgetika-Asthma-Syndrom oder bekannter Analgetika-Intoleranz vom Urtikaria-Angioödemtyp
  • d.h. Patienten, die mit Bronchospasmus oder anderen anaphylaktoiden Reaktionsformen (z.B. Urtikaria, Rhinitis, Angioödem) auf Salicylate, Paracetamol oder andere nicht narkotische Analgetika wie z.B. Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin oder Naproxen reagieren
• beeinträchtigte Knochenmarkfunktionen oder Erkrankungen des blutbildenden Systems
• genetisch bedingter GlukoseGlukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (Hämolysegefahr)
• akute intermittierende hepatische Porphyrie (Gefahr der Auslösung einer Porphyrie- Attacke)
• Schwangerschaft (3. Trimenon)
• konzentrationsabhängige Indikationseinschränkung bezüglich Alter / Körpergewicht möglich (Herstellerangaben beachten)

• Erkrankungen des Immunsystems
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • anaphylaktoide oder anaphylaktischen Reaktionen
      • können insbesondere nach parenteraler Applikation auftreten, schwerwiegend und lebensbedrohlich sein, in manchen Fällen sogar mit tödlichem Ausgang
      • können auch auftreten, wenn Metamizol bei früheren Gelegenheiten ohne Komplikationen gegeben wurde
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Analgetika-induziertes Asthma-Syndrom
      • bei Patienten mit Analgetika- Asthma-Syndrom manifestieren sich Unverträglichkeitsreaktionen typischerweise in Form von Asthmaanfällen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • anaphylaktischer Schock
      • kann insbesondere nach parenteraler Applikation auftreten, schwerwiegend und lebensbedrohlich sein, in manchen Fällen sogar mit tödlichem Ausgang
      • kann auch auftreten, wenn Metamizol bei früheren Gelegenheiten ohne Komplikationen gegeben wurde
  • Hinweise
    • solche Reaktionen können sich während der Injektion bzw. unmittelbar nach der Einnahme, aber auch Stunden später entwickeln
      • treten allerdings überwiegend während der ersten Stunde nach Gabe auf
    • leichtere Reaktionen manifestieren sich typischerweise in Haut- und Schleimhautreaktionen (z.B. Juckreiz, Brennen, Rötung, Urtikaria, Schwellungen), Dyspnoe und - seltener - gastrointestinalen Beschwerden
      • solche leichteren Reaktionen können in schwerere Formen übergehen mit generalisierter Urtikaria, schweren Angioödemen (auch im Larynxbereich), schwerem Bronchospasmus, Herzrhythmusstörungen, Blutdruckabfall (manchmal auch mit vorausgehendem Blutdruckanstieg), Kreislaufschock
    • Metamizol ist beim Auftreten von Hautreaktionen sofort abzusetzen
• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Leukopenie
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Thrombozytopenie
    • Agranulozytose, einschließlich Fälle mit tödlichem Ausgang
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • aplastische Anämie
    • Panzytopenie, einschließlich Fälle mit tödlichem Ausgang
  • Hinweise
    • diese Reaktionen können auch auftreten, wenn Metamizol bei früheren Gelegenheiten ohne Komplikationen gegeben wurde
    • diese Reaktion ist nicht dosisabhängig und kann zu jedem Zeitpunkt der Behandlung auftreten
    • äußert sich in hohem Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen, Schluckbeschwerden sowie Entzündung im Mund-, Nasen-, Rachen- und Genital- oder Analbereich
      • bei Patienten, die Antibiotika erhalten, können diese Zeichen allerdings minimal sein
      • Lymphknoten- oder Milzschwellung ist gering oder fehlt ganz
      • Blutsenkung ist stark beschleunigt, die Granulozyten sind erheblich vermindert oder fehlen vollständig
      • im Allgemeinen, aber nicht immer, finden sich normale Werte für Hämoglobin, Erythrozyten und Thrombozyten
    • für die Heilung ist das sofortige Absetzen entscheidend
      • daher dringend empfohlen, Metamizol sofort abzusetzen und nicht erst die Ergebnisse der labordiagnostischen Untersuchungen abzuwarten, wenn es zu einer unerwarteten Verschlechterung des Allgemeinbefindens kommt, das Fieber nicht abklingt oder neu auftritt oder schmerzhafte Schleimhautveränderungen besonders im Mund-, Nasen- und Rachenraum auftreten
    • typische Zeichen einer Thrombozytopenie umfassen eine verstärkte Blutungsneigung und Petechien auf der Haut und den Schleimhäuten
    • bei Auftreten einer Panzytopenie muss die Behandlung sofort abgebrochen werden und das komplette Blutbild überwacht werden, bis es sich normalisiert
• Herzerkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Kounis-Syndrom
• Gefäßerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • hypotensive Reaktionen während oder nach der Anwendung, die möglicherweise pharmakologisch bedingt und nicht von anderen Zeichen einer anaphylaktoiden bzw. anaphylaktischen Reaktion begleitet sind
      • solche Reaktion kann bis zu einem schweren Blutdruckabfall führen
      • auch bei Hyperpyrexie kann es dosisabhängig zu einem kritischen Blutdruckabfall ohne weitere Anzeichen einer Überempfindlichkeitsreaktion kommen
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • gastrointestinale Blutungen
• Leber- und Gallenerkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • arzneimittelbedingter Leberschaden, einschließlich
      • akuter Hepatitis
      • Ikterus
      • erhöhter Leberenzyme
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • fixes Arzneimittelexanthem
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Ausschlag (z.B. makulopapulöses Exanthem)
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Stevens-Johnson-Syndrom (SJS)
    • toxische epidermale Nekrolyse (TEN)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS)
• Erkrankungen der Nieren und Harnwege
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • akute Verschlechterung der Nierenfunktion
      • wobei sich sehr selten eine Proteinurie, Oligo- oder Anurie bzw. ein akutes Nierenversagen entwickeln kann
    • akute interstitielle Nephritis
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Rotfärbung des Urins
      • die auf dem harmlosen, in geringer Konzentration vorliegenden Metamizol-Metaboliten Rubazonsäure beruhen kann

• Zäpfchen möglichst nach dem Stuhlgang tief in den Enddarm einführen
• es stehen verschiedene Darreichungsformen zur Verfügung
• die Wahl der Applikationsart richtet sich nach dem gewünschten therapeutischen Effekt und dem Zustand des Patienten
• in vielen Fällen ist die orale Gabe ausreichend, um eine zufriedenstellende Wirkung zu erzielen
• ist ein schnell einsetzender Effekt erforderlich oder ist die orale bzw. rektale Gabe nicht indiziert, wird die intravenöse oder intramuskuläre Injektion empfohlen
• 30 - 60 Min. nach oraler und 30 Min. nach parenteraler Gabe kann eine deutliche Wirkung erwartet werden
• bei der Wahl der Applikationsweise ist zu bedenken, dass die parenterale Medikamentengabe mit einem höheren Risiko anaphylaktischer bzw. anaphylaktoider Reaktionen verbunden ist

• insbesondere wiederholte Anwendung von Metamizol während der Stillzeit muss vermieden werden
• im Falle einer Einzelanwendung von Metamizol ist Müttern zu raten, die Muttermilch für 48 Stunden nach der Anwendung zu sammeln und zu verwerfen
• Abbauprodukte von Metamizol gehen in beträchtlicher Menge in die Muttermilch über
  • Risiko für das gestillte Kind kann nicht ausgeschlossen werden

• kontraindiziert im 3. Trimenon der Schwangerschaft
  • Anwendung während des 3. Trimenons geht mit fetotoxischen Effekten einher (Einschränkung der Nierenfunktion und Konstriktion des Ductus arteriosus)
    • perinatale Komplikationen infolge einer Reduktion der kindlichen und mütterlichen Thrombozytenaggregabilität können ebenfalls nicht ausgeschlossen werden (obwohl Metamizol ein nur schwacher Prostaglandinsynthese- Hemmer ist)
  • im Falle einer versehentlichen Anwendung von Metamizol im 3. Trimenon sollten Fruchtwasser und Ductusarteriosus mittels Ultraschall und Echokardiographie untersucht werden
• Anwendung im 1. Trimenon und 2. Trimenon generell nicht empfohlen
  • in Einzelfällen könnten Einzeldosen Metamizol während des 1. und 2. Trimenons vertretbar sein, wenn keine anderen Behandlungsoptionen bestehen
  • basierend auf publizierten Daten zu Schwangeren, die während des 1. Trimenons Metamizol ausgesetzt waren (n = 568)
    • keine Hinweise auf teratogene oder embryotoxische Effekte gefunden
• nur begrenzt Daten zur Anwendung von Metamizol bei Schwangeren vorliegend
• Metamizol passiert die Plazentaschranke
• tierexperimentelle Studien
  • Metamizol zeigte Reproduktionstoxizität, jedoch keine teratogenen Effekte

• Agranulozytose
  • Behandlung mit Metamizol kann eine Agranulozytose auslösen, die tödlich verlaufen kann
  • sie kann auch auftreten, wenn Metamizol früher ohne Komplikationen angewendet wurde
  • eine durch Metamizol ausgelöste Agranulozytose ist eine idiosynkratische Nebenwirkung
    • sie ist nicht dosisabhängig und kann jederzeit während der Behandlung und auch kurz nach deren Beendigung auftreten
  • Patienten müssen angewiesen werden, ihre Behandlung abzubrechen und sofort einen Arzt aufzusuchen, falls Symptome auftreten, die auf eine Agranulozytose hinweisen (z. B. Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen und schmerzhafte Schleimhautveränderungen, insbesondere im Mund, in der Nase und im Rachen oder im Genital- oder Analbereich)
  • wenn Metamizol gegen Fieber angewendet wird, können einige Symptome einer beginnenden Agranulozytose unbemerkt bleiben
  • ebenso können die Symptome bei Patienten unter Antibiotikatherapie verschleiert werden
  • bei Auftreten von Symptomen, die auf eine Agranulozytose hinweisen
    • muss sofort ein Blutbild (einschließlich Differentialblutbild) erstellt werden und die Behandlung muss unterbrochen werden, bis die Ergebnisse vorliegen
  • wenn sich der Verdacht auf eine Agranulozytose bestätigt
    • darf die Behandlung nicht wieder begonnen werden
  • bereits bei Auftreten einer Neutropenie (< 1.500 Neutrophile/mm³) muss die Behandlung sofort abgebrochen und das komplette Blutbild überwacht werden, bis es sich normalisiert
• seltenes, aber lebensbedrohendes Risiko des Schocks und der Agranulozytose
  • Patienten, die auf Metamizol anaphylaktoide Reaktionen zeigen
    • sind auch besonders gefährdet, in gleicher Weise auf andere nicht-narkotische Analgetika zu reagieren
  • Patienten, die auf Metamizol eine anaphylaktische oder andere immunologisch vermittelte Reaktion (z.B. Agranulozytose) zeigen
    • sind auch besonders gefährdet, in gleicher Weise auf andere Pyrazolone und Pyrazolidine zu reagieren
  • Patienten, die auf andere Pyrazolone, Pyrazolidine oder andere nicht narkotische Analgetika eine anaphylaktische oder andere immunologisch vermittelte Reaktion zeigen
    • besitzen ebenfalls ein hohes Risiko, entsprechend auf Metamizol zu reagieren
• Thrombozytopenie
  • wenn Zeichen einer Thrombozytopenie wie eine verstärkte Blutungsneigung und Petechien auf der Haut und den Schleimhäuten auftreten, muss sofort die Anwendung von Metamizol abgebrochen und das Blutbild (einschließlich Differenzialblutbild) kontrolliert werden
  • mit dem Abbruch der Behandlung darf nicht gewartet werden, bis die Ergebnisse der Laboruntersuchungen vorliegen
• Panzytopenie
  • bei Auftreten einer Panzytopenie Behandlung sofort abbrechen und das komplette Blutbild überwachen, bis es sich normalisiert
  • alle Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass sie sofort den Arzt aufsuchen sollten, wenn während der Behandlung Krankheitszeichen und Symptome auftreten, die auf eine Blutdyskrasie hindeuten (z.B. allgemeines Unwohlsein, Infektion, anhaltendes Fieber, Blutergüsse, Blutungen, Blässe)
• anaphylaktische / anaphylaktoide Reaktionen
  • bei der Wahl der Applikationsweise ist zu bedenken, dass die parenterale Gabe von Metamizol mit einem höheren Risiko anaphylaktischer bzw. anaphylaktoider Reaktionen verbunden ist
  • Gefahr möglicherweise schwerer anaphylaktoider Reaktionen auf Metamizol deutlich erhöht für Patienten mit:
    • Analgetika-Asthma-Syndrom oder Analgetika-Intoleranz vom Urtikaria-/Angioödem- Typ
    • Asthma bronchiale, insbesondere mit gleichzeitig bestehender Rhinosinusitis und Nasenpolypen
    • chronischer Urtikaria
    • Intoleranz gegenüber Farbstoffen (z. B. Tartrazin) bzw. Konservierungsmitteln (z.B. Benzoate)
    • Alkoholintoleranz
      • solche Patienten reagieren schon auf geringe Mengen an alkoholischen Getränken mit Symptomen wie Niesen, Augentränen und starker Gesichtsrötung
      • Alkoholintoleranz kann Hinweis auf ein bisher nicht diagnostiziertes Analgetika-Asthma-Syndrom sein
  • Auftreten eines anaphylaktischen Schocks vorwiegend bei empfindlichen Patienten
    • besondere Vorsicht bei Patienten mit Asthma oder Atopie
  • vor der Gabe von Metamizol muss der Patient entsprechend befragt werden
    • bei Patienten mit erhöhtem Risiko für anaphylaktoide Reaktionen darf Metamizol nur nach sorgfältiger Abwägung möglicher Risiken gegen den erwarteten Nutzen eingesetzt werden
    • wird Metamizol in solchen Fällen gegeben, ist der Patient engmaschig ärztlich zu überwachen und Notfallbereitschaft sicherzustellen
• schwere Hautreaktionen
  • schwere kutane Nebenwirkungen (SCARs), einschließlich Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), toxischer epidermaler Nekrolyse (TEN) und Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS), die lebensbedrohlich oder tödlich sein können, im Zusammenhang mit der Metamizolbehandlung berichtet
  • Patienten sind über die Anzeichen und Symptome zu informieren und engmaschig auf Hautreaktionen zu überwachen
  • wenn Anzeichen und Symptome auftreten, die auf diese Reaktionen hinweisen, sollte Metamizol sofort abgesetzt werden und die Behandlung mit Metamizol darf zu keinem Zeitpunkt erneut begonnen werden
• arzneimittelbedingter Leberschaden
  • Fälle von akuter Hepatitis, die ein vorwiegend hepatozelluläres Muster hatten und innerhalb weniger Tage bis weniger Monate nach Behandlungsbeginn auftraten, wurden bei Patienten berichtet, die mit Metamizol behandelt wurden
    • zu den Anzeichen und Symptomen zählten erhöhte Leberenzymwerte im Serum mit oder ohne Ikterus, häufig im Zusammenhang mit anderen Arzneimittelüberempfindlichkeits-Reaktionen (z.B. Hautausschlag, Blutbildveränderungen, Fieber und Eosinophilie) oder begleitet von Merkmalen einer Autoimmunhepatitis
  • die meisten Patienten erholten sich nach Absetzen der Metamizolbehandlung
    • in Einzelfällen jedoch von einer Progression zum akuten Leberversagen mit der Notwendigkeit einer Lebertransplantation berichtet
  • Mechanismus des metamizolbedingten Leberschadens
    • ist nicht eindeutig geklärt
    • aus den Daten ergeben sich jedoch Hinweise auf einen immun-allergischen Mechanismus
  • Patienten sollten angewiesen werden, sich an ihren Arzt zu wenden, falls Symptome auftreten, die auf einen Leberschaden hinweisen
    • bei solchen Patienten sollte die Behandlung mit Metamizol abgesetzt und die Leberfunktion überprüft werden
  • Metamizol sollte nicht erneut angewendet werden, wenn zuvor unter der Behandlung mit Metamizol ein Leberschaden aufgetreten ist, für den keine andere Ursache gefunden werden konnte
• isolierte hypotensive Reaktionen
  • Metamizol kann hypotensive Reaktionen auslösen (möglicherweise dosisabhängig)
    • bei parenteraler Gabe höheres Risiko als bei enteraler
  • Gefahr solcher Reaktionen ebenfalls erhöht bei:
    • Patienten mit vorher bestehender Hypotonie, Volumenmangel oder Dehydratation, instabilem Kreislauf oder beginnendem Kreislaufversagen (z.B. bei Patienten mit Herzinfarkt oder Polytrauma)
    • Patienten mit hohem Fieber
  • sorgfältige Indikationsprüfung und engmaschige Überwachung bei diesen Patienten
    • vorbeugende Maßnahmen (z.B. Kreislaufstabilisierung) evtl. erforderlich, um das Risiko von hypotensiven Reaktionen zu reduzieren
  • Metamizol darf nur unter sorgfältiger Überwachung der hämodynamischen Parameter eingesetzt werden bei Patienten, bei denen eine Senkung des Blutdrucks auf jeden Fall vermieden werden muss, z.B.
    • bei schwerer koronarer Herzkrankheit
    • bei relevanten Stenosen der hirnversorgenden Gefäße
• Patienten mit Nieren- oder Leberfunktionsstörungen
  • Anwendung nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung und entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen