Perindopril/Amlodipin Denk 4 mg/5 mg Tabletten

• Substitutionstherapie zur Behandlung der essentiellen Hypertonie und/oder der stabilen koronaren Herzkrankheit bei Patienten, die mit der Kombination der Einzelsubstanzen Perindopril und Amlodipin in derselben Dosierung wie in der Fixkombination bereits gut eingestellt sind

• Substitutionstherapie zur Behandlung der essentiellen Hypertonie und/oder der stabilen koronaren Herzkrankheit bei Patienten, die mit der Kombination der Einzelsubstanzen Perindopril und Amlodipin in derselben Dosierung wie in der Fixkombination bereits gut eingestellt sind
  • Fixdosiskombination nicht als Initialtherapie geeignet
  • wenn eine andere Dosierung erforderlich ist
    • Dosis des Kombinationspräparates ändern oder
    • individuelle Anpassung der freien Kombination in Erwägung ziehen
  • eingeschränkte Nierenfunktion
    • verringerte Elimination, daher regelmäßige Kontrolle von Kreatinin und Kalium im Rahmen der üblichen ärztlichen Überwachung
    • Kreatinin-Clearance < 60 ml / Min.
      • kontraindiziert
      • bei diesen Patienten wird eine individuelle Anpassung der Einzelsubstanzen empfohlen
      • zwischen dem Grad der Niereninsuffizienz und den Veränderungen der Amlodipinplasmaspiegel besteht keine Korrelation
      • Amlodipin ist nicht dialysierbar
  • ältere Patienten
    • verringerte Elimination, daher regelmäßige Kontrolle von Kreatinin und Kalium im Rahmen der üblichen ärztlichen Überwachung
    • ähnliche Amlodipin-Dosen werden von älteren und jüngeren Patienten gleich gut vertragen
    • übliche Dosierung empfohlen
    • Dosiserhöhung jedoch mit Vorsicht
  • eingeschränkte Leberfunktion
    • leichte - mäßige Leberfunktionsstörungen
      • keine Dosierungsempfehlungen vorhanden
      • Dosis vorsichtig auswählen und am unteren Ende des Dosierungsbereichs beginnen
      • um optimale Anfangs- und Erhaltungsdosis bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion herauszufinden, sollte der Patient individuell mit den Einzelkomponenten Amlodipin und Perindopril eingestellt werden
    • ausgeprägte Leberfunktionsstörungen
      • Pharmakokinetik von Amlodipin nicht untersucht
      • Therapie mit Amlodipin mit der niedrigsten Amlodipindosis beginnen und langsam titrieren
  • Kinder und Jugendliche
    • keine Anwendung
    • Sicherheit und Wirksamkeit nicht erwiesen

• Überempfindlichkeit gegen Perindopril oder Amlodipin, sowie gegen ACE-Hemmer oder Dihydropyridin-Derivate
• schwere Nierenfunktionsstörung (siehe jeweilige Herstellerinformation)
• Angioödem in der Anamnese im Zusammenhang mit einer vorangegangenen ACE-Hemmer-Behandlung
• hereditäres oder idiopathisches Angioödem
• 2. oder 3. Schwangeschafts-Trimester
• gleichzeitige Anwendung von Perindopril plus Amlodipin und Aliskiren
  • bei Patienten mit Diabetes mellitus
  • bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung (GFR < 60 ml / min / 1,73 m²)
• gleichzeitige Anwendung mit Sacubitril/Valsartan
• extrakorporale Behandlungen, bei denen Blut mit negativ geladenen Oberflächen in Kontakt kommt
• signifikante bilaterale Nierenarterienstenose oder Nierenarterienstenose bei Einzelniere
• schwere Hypotonie
• Schock, inkl. kardiogener Schock
• Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts (z.B. hochgradige Aortenstenose)
• hämodynamisch instabile Herzinsuffizienz nach einem akuten Myokardinfarkt

(A) - gilt für Amlodipin / (P) - gilt für Perindopril / (K) gilt für Kombinationspräparat speziell

• Infektionen und parasitäre Erkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Rhinitis (A)
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Rhinitis (P)
• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Eosinophilie (P)*
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Leukopenie / Neutropenie (A), (P)
    • Agranulozytose oder Panzytopenie (P)
    • Thrombozytopenie (A), (P)
    • hämolytische Anämie bei Patienten mit kongenitalem G6PD-Mangel (P)
• Erkrankungen des Immunsystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • allergische Reaktionen (P)
    • Überempfindlichkeit (P)
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • allergische Reaktionen (A)
    • Überempfindlichkeit (A)
• Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hyperkaliämie (K), (P)*
    • Hyponatriämie (P)*
    • Hyperglykämie (K)
    • Hypoglykämie (P)*
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Hyperglykämie (A)
• Psychiatrische Erkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Stimmungsschwankungen (inkl. Angst) (A), (P)
    • Schlaflosigkeit (A)
    • Depression (A)
    • Schlafstörungen (P)
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Verwirttheit (A)
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Verwirttheit (P)
• Erkrankungen des Nervensystems
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Schwindel (vor allem zu Behandlungsbeginn) (K), (A), (P)
    • Kopfschmerzen (vor allem zu Behandlungsbeginn) (A), (P)
    • Schläfrigkeit (vor allem zu Behandlungsbeginn) (A)
    • Geschmacksstörungen (P)
    • Parästhesie (P)
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Schläfrigkeit (vor allem zu Behandlungsbeginn) (P)*
    • Geschmacksstörungen (A)
    • Parästhesie (A)
    • Synkope (A),(P)*
    • Hypästhesie (A)
    • Tremor (A)
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Hypertonie (A)
    • periphere Neuropathie (A)
    • zerebrovaskulärer Insult / Schlaganfall, möglicherweise als Folgeerscheinung einer übermäßigen Hypotonie bei Hochrisikopatienten (P)
    • erhöhter Muskeltonus (A)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • extrapyramidale Störungen (extrapyramidales Syndrom) (A)
• Augenerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Sehstörungen (P) (A)
    • Diplopie (A)
• Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Tinnitus (P)
    • Vertigo (P)
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Tinnitus (A)
• Herzerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Palpitationen (A)
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Palpitationen (P)*
    • Tachykardie (P)*
    • Arrhythmie (inkl. Bradykardie, ventrikulärer Tachykardie und Vorhofflimmern) (A)
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Angina pectoris (P)
    • Myokardinfarkt, möglicherweise als Folgeerscheinung einer übermäßigen Hypotonie bei Hochrisikopatienten (A), (P)
    • Arrhythmie (inkl. Bradykardie, ventrikulärer Tachykardie und Vorhofflimmern) (P)
• Gefäßerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Flush (A)
    • Hypotonie (und Folgeerscheinungen der Hypotonie) (P)
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hypotonie (und Folgeerscheinungen der Hypotonie) (A)
    • Vaskulitis (P)*
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Vaskulitis (A)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Raynaud-Phänomen (P)
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und des Mediastinums
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Husten (K), (P)
    • Dyspnoe (P) (A)
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Bronchospasmen (P)
    • Husten (A)
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • eosinophile Pneumonie (P)
• Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • abdominale Schmerzen (A), (P)
    • Übelkeit (A),(P)
    • Erbrechen (P)
    • Dyspepsie (P), (A)
    • Diarrhoe (P), (A)
    • Verstopfung (P), (A)
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Erbrechen (A)
    • veränderte Darmentleerungsgewohnheiten (A)
    • Mundtrockenheit (A), (P)
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Gingivahyperplasie (A)
    • Pankreatitis (A), (P)
    • Gastritis (A)
• Leber- und Gallenerkrankungen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Heptatitis, Ikterus (A)
    • Hepatitis, entweder zytolytisch oder cholestatisch (P)
    • Leberenzymwerte erhöht (meist mit Cholestase einhergehend) (A)
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Ausschlag, Exanthem (P)
    • Pruritus (P)
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Ausschlag, Exanthem (A)
    • Pruritus (A)
    • vermehrtes Schwitzen (A), (P)
    • Alopezie (A)
    • Purpura (A)
    • Hautverfärbung (A)
    • Pemphigoid (P)*
    • Angioödem (Gesicht, Gliedmaßen, Lippen, Schleimhäute, Zunge, Glottis und/oder Kehlkopf (P)
    • Urtikaria (P) (A)
    • Lichtempfindlichkeitsreaktion (P)*
    • Erythema multiforme (K)
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Verschlimmerung einer Psoriasis (P)
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Angioödem (Gesicht, Gliedmaßen, Lippen, Schleimhäute, Zunge, Glottis und/oder Kehlkopf (A)
    • Lichtempfindlichkeitsreaktion (A)
    • Erythema multiforme (A),(P)
    • Quincke-Ödem (A)
    • Stevens-Johnson-Syndrom (A)
    • exfoliative Dermatitis (A)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • toxische epidermale Nekrolyse
• Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Gelenkschwellungen (Knöchelschwellungen) (A)
    • Muskelkrämpfe (P) (A)
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Rückenschmerzen (A)
    • Arthralgie, Myalgie (A), (P)*
• Erkrankungen der Nieren und Harnwege
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Störungen beim Wasserlassen, Nykturie, Pollakisurie (A)
    • Niereninsuffizienz (P)
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • akutes Nierenversagen (P)
• Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • erektile Dysfunktion (A), (P)
    • Gynäkomastie (A)
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Ödeme (A)
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Ermüdung / Müdigkeit (A)
    • Asthenie (P) (A)
    • periphere Ödeme (K)
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • periphere Ödeme (P)*
    • Ermüdung (K)
    • Thoraxschmerzen (A), (P)*
    • Unwohlsein (A), (P)*
    • Schmerzen (A)
    • Fieber (P)*
• Untersuchungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Gewicht erhöht / erniedrigt (A)
    • Blutharnstoff erhöht (P)*
    • Kreatinin im Blut erhöht (P)*
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Bilirubin im Blut erhöht (P)
    • Leberenzymwerte erhöht (P)
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Hämoglobin erniedrigt, Hämatokrit erniedrigt (P)
    • Leberenzymwerte erhöht (A)
• Verletzungen, Vergiftungen und durch Eingriffe bedingte Komplikationen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Stürze (P)*

Legende * =

• Häufigkeit wurde anhand von Daten aus klinischen Studien für unerwünschte Ereignisse aus Spontanberichten berechnet

Hinweis: Einzelfälle von SIADH (SyndromSyndrom der inadäquaten ADH-Sekretion) wurden bei anderen ACE-Hemmern berichtet, dieses Syndrom ist eine sehr seltene jedoch potentiell mögliche Komplikation im Zusammenhang mit einer ACE-Hemmer-Therapie einschließlich Perindopril

• Einnahme der Tablette 1mal / Tag vorzugsweise morgens und vor einer Mahlzeit

• Anwendung während der Stillzeit nicht empfohlen
  • es muss entschieden werden, ob das Stillen oder die Behandlung zu unterbrechen ist
  • dabei Nutzen des Stillens für das Kind und der Nutzen der Therapie für die Mutter berücksichtigen
• Perindopril
  • Anwendung nicht empfohlen, da keine Erkenntnisse zur Anwendung von Perindopril während der Stillzeit vorliegen
  • alternative antihypertensive Therapie mit geeignetem Sicherheitsprofil während der Stillzeit wählen, vor allem, wenn Früh- oder Neugeborene gestillt werden
• Amlodipin
  • geht in die Muttermilch über
  • es ist nicht bekannt, ob Amlodipin Auswirkungen auf Säuglinge hat
  • Anteil der mütterlichen Dosis, der auf den Säugling übergeht, wird in einem Interquartilbereich von 3 bis 7 % geschätzt, mit einem Maximum von 15 %

• Anwendung im 1. Trimester der Schwangerschaft: nicht empfohlen
• Anwendung im 2. und 3. Trimester der Schwangerschaft: kontraindiziert
• Perindopril
  • Anwendung von ACE-Hemmern im 1. Trimester der Schwangerschaft: nicht empfohlen
    • teratogenes Risiko
      • keine endgültigen epidemiologischen Daten vorliegend
      • geringfügig erhöhtes Risiko kann nicht ausgeschlossen werden
    • Patientinnen die schwanger werden wollen, sollten auf eine alternative Therapie mit einem geeigneten Sicherheitsprofil für Schwangere umgestellt werden, es sei denn die Fortsetzung des ACE-Hemmers ist zwingend notwendig
    • wenn Schwangerschaft festgestellt: Behandlung sofort beenden und wenn nötig alternative Therapie beginnen
  • Anwendung von ACE-Hemmern im 2. / 3. Trimester der Schwangerschaft: kontraindiziert
    • fetotoxische Effekte (verminderte Nierenfunktion, Oligohydramnion, verzögerte Schädelossifikation)
    • neonatal-toxische Effekte (Nierenversagen, Hypotonie, Hyperkaliämie)
    • wenn Exposition: Ultraschalluntersuchungen der Nierenfunktion und des Schädels empfohlen
  • Säuglinge, deren Mütter ACE-Hemmer eingenommen haben: häufiger auf Hypotonie untersuchen
  • Fertilität: keine Auswirkungen bekannt
• Amlodipin
  • Sicherheit in der Schwangerschaft nicht erwiesen
  • tierexperimentelle Studien
    • bei hohen Dosen Reproduktionstoxizität
  • Anwendung während der Schwangerschaft nur,
    • wenn keine sichereren Therapiealternativen zur Verfügung stehen
    • wenn Krankheit ein höheres Risiko für Mutter und Fötus bedingt
  • Fertilität
    • bei einigen Patienten, die mit Calciumkanalblockern behandelt worden waren, wurden reversible biochemische Veränderungen im Kopfteil der Spermatozoen beobachtet
    • klinische Daten über einen möglichen Einfluss von Amlodipin auf die Fertilität ungenügend
    • Studie an Ratten: Nebenwirkungen auf die Fertilität der männlichen Tiere nachgewiesen

• Überempfindlichkeit / Angioödem
  • Berichte über Angioödem des Gesichts, der Gliedmaßen, Lippen, Schleimhäute, Zunge, Glottis und/oder des Kehlkopfes in seltenen Fällen bei Patienten, die mit ACE-Hemmern einschließlich Perindopril behandelt wurden
  • Auftreten zu jedem Zeitpunkt während der Behandlung möglich
  • bei Auftreten eines Angioödems
    • unverzügliches Absetzen der Behandlung
    • sorgfältige Überwachung bis Symptome vollständig abgeklungen sind
  • Schwellungen, die auf Gesicht und Lippen beschränkt sind
    • Verlauf kann ohne Behandlung rückläufig sein
    • Antihistaminika zur Linderung der Symptome hilfreich
  • Angioödem mit Kehlkopfödem
    • tödlicher Ausgang möglich
  • Angioödem bei dem Zunge, Glottis oder der Kehlkopf betroffen sind
    • Gefahr der Atemwegsobstruktion
    • sofort entsprechende Gegenmaßnahmen ergreifen: Verabreichung von Adrenalin und / oder Maßnahmen zur Atemwegssicherung
    • Patienten streng medizinisch überwachen bis zum vollständigen Abklingen der Symptome
  • Patienten mit Angioödem in der Anamnese, das nicht durch einen ACE-Hemmer bedingt war
    • erhöhtes Risiko eines Angioödems möglich
  • intestinales Angioödem bei mit ACE-Hemmern behandelten Patienten selten beobachtet
    • Symptome: abdominale Schmerzen (mit oder ohne Übelkeit und Erbrechen)
    • manchmal ohne vorangegangenes Angioödem im Gesicht oder mit normalen C1-Esterase-Spiegel
    • Diagnose durch abdominale CT-Untersuchung, Ultraschall oder während einer Operation
    • Symptome klangen nach Absetzen des ACE-Hemmers ab
    • intestinales Angioödem in die Differentialdiagnose bei Patienten, die unter abdominalen Schmerzen leiden, einbeziehen
  • aufgrund des erhöhten Risikos eines Angioödems ist die Kombination von Perindopril mit Sacubitril/Valsartan kontraindiziert
  • Behandlung mit Sacubitril/Valsartan darf erst 36 Stunden nach Einnahme der letzten Perindopril-Dosis begonnen werden
  • nach Absetzen der Behandlung mit Sacubitril/Valsartan darf die Therapie mit Perindopril erst 36 Stunden nach der letzten Sacubitril/Valsartan-Dosis begonnen werden
  • gleichzeitige Anwendung anderer NEP (Neprilysin)-Inhibitoren (z.B. Racecadotril) mit ACE-Hemmern kann ebenso das Risiko eines Angioödems erhöhen
  • daher ist bei Patienten, die Perindopril einnehmen, vor Beginn einer Behandlung mit NEP-Inhibitoren (z.B. Racecadotril) eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich
  • gleichzeitige Anwendung von mTOR-Inhibitoren (z.B. Sirolimus, Everolimus, Temsirolimus)
    • erhöhtes Risiko für ein Angioödem möglich, z.B. Anschwellen der Luftwege oder Zunge mit oder ohne Beeinträchtigung der Atemfunktion
• anaphylaktoide Reaktionen bei LDL-Apherese
  • selten traten bei Patienten, die ACE-Hemmer während einer LDL (low density lipoprotein)-Apherese mit Dextransulfat erhielten, lebensbedrohliche anaphylaktoide Reaktionen auf
  • diese Reaktionen konnten vermieden werden, wenn der ACE-Hemmer vorübergehend vor jeder Apherese abgesetzt wurde
• anaphylaktoide Reaktionen während einer Desensibilisierung
  • anaphylaktische Reaktionen möglich bei Anwendung von ACE-Hemmern im Rahmen einer Desensibilisierung (z.B. gegen Insektengifte)
  • Reaktionen können ggf. durch vorübergehendes Absetzen des ACE-Hemmers vermieden werden, treten aber bei versehentlicher erneuter Einnahme wieder auf
• Hämodialyse-Patienten
  • es liegen Berichte über anaphylaktoide Reaktionen bei Patienten vor, die unter Therapie mit ACE-Hemmern eine Dialyse mit High-Flux-Membranen erhielten
  • bei diesen Patienten sollte eine andere Dialysemembran oder eine andere Antihypertensiva-Klasse erwogen werden
• Neutropenie / Agranulozytose/ Thrombozytopenie/ Anämie
  • Neutropenie / Agranulozytose, Thrombozytopenie und Anämie wurden bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie berichtet
  • normale Nierenfunktion und ohne weitere komplizierende Faktoren: Neutropenie nur selten auftretend
  • Komplikationen möglich, daher Anwendung nur mit äußerster Vorsicht
    • bei Patienten mit
      • kollagenösen vaskulären Erkrankungen
      • immunsuppressiver Therapie
      • Behandlung mit Allopurinol
      • Behandlung mit Procainamid
      • einer Kombination dieser komplizierenden Faktoren
    • vor allem bei gleichzeitigem Vorliegen einer Nierenfunktionseinschränkung
    • manche dieser Patienten entwickelten schwere Infektionen, die vereinzelt auch auf intensive Antibiotikatherapie nicht ansprachen
    • regelmäßige Kontrolle der Leukozytenzahl
    • Patienten müssen instruiert werden, jegliche Anzeichen einer Infektion (z. B. Halsentzündung, Fieber) zu melden
• renovaskuläre Hypertonie
  • erhöhtes Risiko für Hypotonie und Niereninsuffizienz, wenn Patienten mit bilateraler Nierenarterienstenose oder einer Arterienstenose bei Einzelniere mit ACE-Hemmern behandelt werden
  • Behandlung mit Diuretika kann ein zusätzlicher Risikofaktor sein
  • Verlust der renalen Funktion kann auch unter nur geringfügigen Änderungen des Serum- Kreatininspiegels auftreten, selbst bei Patienten mit unilateraler Nierenarterienstenose
• duale Blockade des ReninRenin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)
  • Belege existieren, dass die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren das Risiko für Hypotonie, Hyperkaliämie und eine Abnahme der Nierenfunktion (einschließlich eines akuten Nierenversagens) erhöht
  • duale Blockade des RAAS durch gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren wird nicht empfohlen
  • wenn Therapie mit einer dualen Blockade als absolut notwendig erachtet wird
    • sollte dies nur unter Aufsicht eines Spezialisten und
    • unter Durchführung engmaschiger Kontrollen von Nierenfunktion, Elektrolytwerten und Blutdruck erfolgen
  • ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten sollten bei Patienten mit diabetischer Nephropathie nicht gleichzeitig angewendet werden
• primärer Hyperaldosteronismus
  • Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus reagieren im Allgemeinen nicht auf Antihypertensiva, die das Renin-Angiotensin-System hemmen
  • Anwendung nicht empfohlen
• Schwangerschaft
  • Behandlung mit ACE-Hemmern sollte nicht während einer Schwangerschaft begonnen werden
  • bei Patientinnen mit Schwangerschaftswunsch
    • Umstellung auf eine alternative blutdrucksenkende Behandlung mit geeignetem Sicherheitsprofil für Schwangere
    • Ausnahme: eine Fortführung der Behandlung mit ACE-Hemmern ist zwingend erforderlich
  • sobald eine Schwangerschaft festgestellt wird
    • Behandlung sofort beenden
    • falls erforderlich, mit einer Alternativbehandlung beginnen
• Hypotonie
  • ACE-Hemmer
    • können einen Blutdruckabfall verursachen
    • symptomatische Hypotonie wird selten bei Patienten mit unkomplizierter Hypertonie beobachtet
    • tritt eher auf bei Patienten mit
      • schwerer, Renin-abhängiger Hypertonie
      • reduziertem Plasmavolumen, verursacht z. B. durch
        • Diuretika
        • kochsalzarme Diät
        • Dialyse
        • Diarrhö oder Erbrechen
        • oder solchen mit schwerer, Renin-abhängiger Hypertonie
    • Blutdruck, Nierenfunktion und der Serumkaliumspiegel während der Behandlung engmaschig kontrollieren bei Patienten mit
      • einem hohen Risiko für symptomatische Hypotonie
      • ischämischen Herzerkrankungen, bei denen ein starker Blutdruckabfall einen Myokardinfarkt auslösen kann
      • zerebrovaskulären Erkrankungen, bei denen ein starker Blutdruckabfall einen zerebrovaskulären Zwischenfall auslösen kann
  • bei Auftreten einer Hypotonie
    • Patient in Rückenlage bringen
    • wenn nötig, isotonische Natriumchloridlösung 9 mg/ml (0,9 %) (intravenöse Infusion) verabreichen
  • eine vorübergehend auftretende Hypotonie ist keine Kontraindikation für weitere Dosen
    • Gabe kann gewöhnlich problemlos erfolgen, sobald sich der Blutdruck nach einer Volumenexpansion wieder erhöht hat
• Aorten- und Mitralklappenstenose / Hypertrophe Kardiomyopathie
  • ACE-Hemmer-Anwendung mit Vorsicht bei Patienten mit
    • Mitralklappenstenose und Abflussbehinderung aus dem linken Ventrikel, wie z. B. Aortenstenose
    • hypertropher Kardiomyopathie
• Anwendung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
  • eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 60 ml/min)
    • eine individuelle Dosis-Anpassung mit den Einzelsubstanzen wird empfohlen
    • regelmäßige Überwachung von Kalium und Kreatinin ist bei diesen Patienten notwendig
  • Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min): Kontraindikation
  • bei einigen Patienten mit bilateraler Nierenarterienstenose oder Stenose der Nierenarterie bei Einzelniere
    • unter ACE-Hemmern Erhöhungen des Serumharnstoff- und Kreatininspiegels beobachtet
    • üblicherweise nach Therapieende reversibel
    • Risiko besteht vor allem bei Patienten mit Niereninsuffizienz
  • gleichzeitiges Vorliegen einer renovaskulären Hypertonie
    • erhöhtes Risiko für schwere Hypotonie und Niereninsuffizienz
  • bei einigen Bluthochdruckpatienten ohne vorbestehende manifeste Nierengefäßerkrankung
    • leichter und vorübergehenden Anstieg des Serumharnstoffs und des Serum-Kreatinins
    • vor allem wenn Perindopril gleichzeitig mit einem Diuretikum verabreicht wurde
    • tritt eher bei Patienten mit vorbestehender Nierenschädigung auf
  • Amlodipin
    • kann bei Patienten mit Nierenversagen in normaler Dosierung angewendet werden
    • Veränderungen der Plasmakonzentration von Amlodipin korrelieren nicht mit dem Grad der Nierenfunktionsstörung
    • ist nicht dialysierbar
• Nierentransplantation
  • keine Erfahrungen zur Anwendung kurz nach einer Nierentransplantation
  • Behandlung nicht empfohlen
• Anwendung bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion
  • ACE-Hemmer
    • selten wurden ACE-Hemmer mit einem Syndrom in Zusammenhang gebracht, das mit cholestatischem Ikterus beginnt, sich zu einer schweren hepatischen Nekrose entwickelt und manchmal zum Tod führt
    • Mechanismus dieses Syndroms ist nicht bekannt
    • Patienten, die unter ACE-Hemmer-Therapie eine Gelbsucht entwickeln oder deutlich erhöhte Leberenzymwerte zeigen
      • ACE-Hemmer absetzen
      • entsprechend nachbehandeln
  • Amlodipin bei eingeschränkter Leberfunktion
    • Halbwertszeit verlängert
    • AUC-Werte höher
    • Dosisempfehlungen bestehen nicht
    • Amlodipin sollte daher bei diesen Patienten am unteren Ende des Dosierungsbereichs begonnen werden und sowohl bei Therapiebeginn als auch bei einer Dosiserhöhung mit Vorsicht verabreicht werden
    • stark eingeschränkte Leberfunktion
      • es können eine langsame Dosistitration sowie engmaschige Überwachung notwendig sein
• ethnische Unterschiede
  • ACE-Hemmer bei Patienten mit schwarzer Hautfarbe verglichen zu Patienten mit nicht schwarzer Hautfarbe
    • angioneurotische Ödeme häufiger
    • evtl. geringere Blutdrucksenkung (Prävalenz eines niedrigen Reninspiegels bei diesen Personen generell höher)
• Husten
  • Auftreten von Husten beobachtet
  • charakteristischerweise ist der Husten
    • nicht produktiv
    • persistierend
    • und verschwindet nach Absetzen der Therapie
  • bei der Differentialdiagnose eines Hustens sollte ein ACE-Hemmer-induzierter Husten daher in Betracht gezogen werden
• chirurgischer Eingriff / Anästhesie
  • Perindopril
    • Hemmung der Bildung von Angiotensin-II infolge einer kompensatorischen Renin-Freisetzung bei Patienten,
      • die einem größeren chirurgischen Eingriff unterzogen werden
      • im Rahmen einer Anästhesie mit Arzneimitteln behandelt werden, die eine Blutdrucksenkung bewirken
    • Behandlung daher am Tag vor dem chirurgischen Eingriff absetzen
    • bei Auftreten einer Hypotonie durch diesen Mechanismus: Volumenexpansion zur Behebung
• Hyperkaliämie
  • Perindopril
    • Anstieg des Kaliumspiegels möglich (alle ACE-Hemmer, inkl. Perindopril)
    • Patientenzustände die ein Risiko für Hyperkaliämie mit sich bringen
      • Niereninsuffizienz
      • Verschlechterung der Nierenfunktion
      • höheres Alter (>70 Jahre)
      • nicht eingestellter Diabetes mellitus
      • Dehydratation
      • akute kardiale Dekompensation
      • metabolische Acidose
      • gleichzeitige Einnahme von kaliumsparenden Diuretika (z.B. Spironolacton, Eplerenon, Triamteren, Amilorid - allein oder in Kombination)
      • gleichzeitige Einnahme von Kaliumsupplementen oder kaliumhaltigen Salzersatzmitteln
        • kann v. a. bei Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion zu einem signifikanten Anstieg des Serumkaliumspiegels führen
      • gleichzeitige Einnahme von Arzneimitteln, die zu einer Erhöhung des Kaliumspiegels führen (z.B. Heparin, Cotrimoxazol auch bekannt als Trimethoprim/Sulfamethoxazol, ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten, Acetylsalicylsäure >/= 3g / Tag, COX-2-Hemmer, nicht selektive NSAR, Immunsuppressiva wie Ciclosporin und Tacrolimus, Trimethoprim)
    • Hyperkaliämie kann schwerwiegende, manchmal lebensbedrohliche Arrhythmien zur Folge haben
    • wenn die gleichzeitige Einnahme dennoch angezeigt erscheint, dann sollte diese mit Vorsicht und unter häufiger Kontrolle der Serumkaliumspiegel erfolgen
• Diabetiker
  • Blutzuckerspiegel engmaschig kontrollieren
    • wenn die Diabetiker gleichzeitig mit Insulin oder oralen Antidiabetika behandelt werden
    • während des ersten Therapiemonats mit der Perindopril-Amlodipin-Kombination
• hypertensive Krise
  • Amlodipin: Sicherheit und Wirksamkeit von Amlodipin bei einer hypertensiven Krise konnten nicht bestätigt werden
• Anwendung bei Patienten mit Herzinsuffizienz
  • bei der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz ist Vorsicht geboten
  • Calciumkanalblocker (einschließlich Amlodipin)
    • in einer placebokontrollierten Langzeitstudie gab es im Vergleich zur Placebogruppe bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA-Klassen III und IV) unter Amlodipin vermehrte Berichte von Lungenödemen
    • sollten bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz mit Vorsicht angewendet werden
      • Risiko zukünftiger kardiovaskulärer Ereignisse erhöht
      • können Mortalitätsrisiko erhöhen
• ältere Patienten
  • Einleitung einer Behandlung und Dosiserhöhung (abhängig von der Nierenfunktion) sollte mit Vorsicht erfolgen
  • Nierenfunktion sollte vor einer Dosiserhöhung überprüft werden
  • regelmäßige Kontrolle der Kalium- und Kreatininspiegel
• aufgeführte Warnhinweise für die Einzelsubstanzen gelten auch für die Perindopril plus Amlodipin Fixkombination
• Interaktionen
  • gleichzeitige Anwendung von Perindopril/Amlodipin und Lithium, kaliumsparenden Arzneimitteln oder Kaliumsupplementen, oder Dantrolen wird nicht empfohlen