Ramipril/Amlodipin AL 5 mg/5 mg Hartkapseln

ALIUD Pharma GmbH
Rezeptpflichtig
Wirkstoff: Amlodipin/Ramipril →
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Packungsgröße Menge Apothekenpreis
N1 30 ST 22,55 €
N3 100 ST 38,26 €
– 90 ST 36,26 €

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Fachinformationen

Indikation

  • Behandlung der Hypertonie bei Erwachsenen.
  • Ramipril/Amlodipin AL® wird angewendet als Substitutionstherapie bei Patienten, deren Blutdruck mit Ramipril und Amlodipin in derselben Dosiskombination wie im Kombinationspräparat, aber als Einzeltabletten, ausreichend eingestellt sind.

Dosierung

  • Ramipril/Amlodipin AL® sollte nicht als initiale Behandlung einer Hypertonie eingesetzt werden. Die Dosis jeder Komponente sollte gemäß dem Patientenprofil und der Blutdruckkontrolle individuell eingestellt werden. Wenn eine Dosisanpassung notwendig wird, muss die Dosierung zunächst individuell unter Verwendung der Einzelkomponenten Ramipril und Amlodipin bestimmt werden und sobald diese festgelegt ist, kann auf Ramipril/Amlodipin AL® umgestellt werden.
  • Die empfohlene Dosis beträgt eine Kapsel täglich. Die Tageshöchstdosis beträgt eine Kapsel 10 mg/10 mg.
  • Besondere Patientengruppen
    • Ältere Patienten
      • Bei älteren Patienten wird eine niedrigere Anfangsdosis empfohlen und die Dosissteigerung sollte vorsichtig erfolgen.
    • Eingeschränkte Nierenfunktion
      • Um die optimale Anfangsdosis und Erhaltungsdosis für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion zu finden, ist die Dosis individuell durch separate Titration der Einzelkomponenten Amlodipin und Ramipril einzustellen.
      • Die Tageshöchstdosis von Ramipril bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollte anhand der Kreatinin-Clearance bestimmt werden:
        • bei einer Kreatinin-Clearance >/= 60 ml/min beträgt die Tageshöchstdosis 10 mg,
        • bei einer Kreatinin-Clearance von 10 - 60 ml/min beträgt die Tageshöchstdosis 5 mg,
        • hypertensive Patienten unter Hämodialyse: Ramipril ist kaum dialysierbar; die Tageshöchstdosis beträgt 5 mg; das Arzneimittel sollte wenige Stunden nach Abschluss der Hämodialyse verabreicht werden.
      • Bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist keine Dosierungsanpassung von Amlodipin erforderlich. Amlodipin ist nicht dialysierbar. Amlodipin muss bei Dialysepatienten mit besonderer Vorsicht angewendet werden.
      • Die Nierenfunktion und der Serum-Kaliumspiegel sind während der Behandlung mit Ramipril/Amlodipin AL® zu überwachen. Bei Verschlechterung der Nierenfunktion muss die Anwendung von Ramipril/Amlodipin AL® unterbrochen werden und durch die einzelnen Komponenten in angemessener Dosierung ersetzt werden.
    • Eingeschränkte Leberfunktion
      • Die Tageshöchstdosis beträgt 2,5 mg Ramipril. Dosierungen mit 2,5 mg Ramipril können nicht mit Ramipril/Amlodipin AL® erreicht werden.
    • Kinder und Jugendliche
      • Die Sicherheit und Wirksamkeit von Ramipril/Amlodipin AL® wurden bei Kindern noch nicht nachgewiesen. Die gegenwärtig verfügbaren Daten werden in der Kategorie "Nebenwirkungen" und den Abschnitten 5.1 und 5.2 der Fachinformation beschriebenn. Es können aber keine spezifischen Dosierungsempfehlungen gegeben werden.

Kontraindikationen

  • In Bezug auf Ramipril/Amlodipin:
    • Überempfindlichkeit gegen Ramipril, Amlodipin, andere ACE (Angiotensin-converting-Enzym)-Hemmer, Dihydropyridinderivate oder einen der genannten sonstigen Bestandteile.
  • In Bezug auf Ramipril:
    • Die gleichzeitige Anwendung von Ramipril/Amlodipin AL® mit Aliskiren-haltigen Arzneimitteln ist bei Patienten mit Diabetesmellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) kontraindiziert.
    • Gleichzeitige Anwendung einer Sacubitril/Valsartan-Therapie. Die Behandlung mit Ramipril darf frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis Sacubitril/Valsartan begonnen werden.
    • Angioödem in der Vorgeschichte (hereditär, idiopathisch oder früheres Angioödem aufgrund der Einnahme von ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten [AIIRAs]),
    • extrakorporale Behandlungen, bei denen es zu einem Kontakt zwischen Blut und negativ geladenen Oberflächen kommt,
    • signifikante beidseitige Nierenarterienstenose oder Nierenarterienstenose bei nur einer funktionsfähigen Niere,
    • zweites und drittes Schwangerschaftstrimester,
    • hypotensive oder hämodynamisch instabile Patienten.
  • In Bezug auf Amlodipin:
    • Schwere Hypotonie,
    • Schock (einschließlich kardiogener Schock),
    • Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts (z. B. hochgradige Aortenstenose),
    • hämodynamisch instabile Herzinsuffizienz nach akutem Myokardinfarkt.

Therapiehinweise

Mit Flüssigkeit einnehmen.

Nebenwirkungen

  • Im Sicherheitsprofil von Ramipril sind anhaltender trockener Husten und Reaktionen aufgrund eines Blutdruckabfalls genannt. Zu schweren Nebenwirkungen gehören Schlaganfall, Myokardinfarkt, Angioödeme, Hyperkaliämie, Nieren- oder Leberschädigung, Pankreatitis, schwere Hautreaktionen und Neutropenie/Agranulozytose.
  • Die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen der Behandlung mit Amlodipin sind Schläfrigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Palpitationen, Hautrötung mit Wärmegefühl, Bauchschmerzen, Übelkeit, Knöchelschwellungen, Ödeme und Müdigkeit.
  • Die Häufigkeit der Nebenwirkungen ist gemäß der folgenden Konvention definiert:
    • Sehr häufig (>/= 1/10)
    • Häufig (>/= 1/100 bis < 1/10)
    • Gelegentlich (>/= 1/1.000 bis < 1/100)
    • Selten (>/= 1/10.000 bis < 1/1.000)
    • Sehr selten (< 1/10.000)
    • Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).
  • Während der separaten Behandlung mit Ramipril und Amlodipin wurden die folgenden Nebenwirkungen beobachtet:
    • Ramipril
      • Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
        • Gelegentlich:
          • Eosinophilie
        • Selten:
          • Rückgang der Leukozytenzahl (einschließlich Neutropenie oder Agranulozytose), oder der Erythrozytenzahl, verringerte Hämoglobinwerte, Rückgang der Thrombozytenzahl
        • Nicht bekannt:
          • Knochenmarkdepression, Panzytopenie, hämolytische Anämie
      • Erkrankungen des Immunsystems
        • Nicht bekannt:
          • Anaphylaktische oder anaphylaktoide Reaktionen, Anstieg antinukleärer Antikörper
      • Endokrine Erkrankungen
        • Nicht bekannt
          • Syndrom der inadäquaten antidiuretischen Hormonsekretion (SIADH)
      • Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
        • Häufig
          • Anstieg des Serumkaliums
        • Gelegentlich
          • Anorexie, Appetitlosigkeit
        • Nicht bekannt
          • Abfall des Serumnatriums
      • Psychiatrische Erkrankungen
        • Gelegentlich
          • Depressive Verstimmungen, Angst, Nervosität, Unruhe, Schlafstörungen einschließlich Somnolenz
        • Selten
          • Verwirrtheit
        • Nicht bekannt
          • Aufmerksamkeitsstörungen
      • Erkrankungen des Nervensystems
        • Häufig
          • Kopfschmerzen, Schwindel
        • Gelegentlich
          • Vertigo, Parästhesien, Verlust des Geschmackssinns, Geschmacksstörungen
        • Selten
          • Tremor, Gleichgewichtsstörung
        • Nicht bekannt
          • Zerebrale Ischämie einschließlich ischämischen Schlaganfalls und transitorischer ischämischer Attacken, Beeinträchtigung der psychomotorischen Fähigkeiten, Gefühl des Brennens, Geruchsstörungen
      • Augenerkrankungen
        • Gelegentlich
          • Sehstörungen einschließlich verschwommenen Sehens
        • Selten
          • Konjunktivitis
      • Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
        • Selten
          • Hörstörungen, Tinnitus
      • Herzerkrankungen
        • Gelegentlich
          • Myokardischämie einschließlich Angina pectoris oder Myokardinfarkt, Tachykardie, Arrhythmie, Palpitationen, periphere Ödeme
      • Gefäßerkrankungen
        • Häufig
          • Hypotonie, orthostatischer Blutdruckabfall, Synkope
        • Gelegentlich
          • Flush
        • Selten
          • Gefäßstenose, Hypoperfusion, Vaskulitis
        • Nicht bekannt
          • Raynaud-Syndrom
      • Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
        • Häufig
          • Trockener Reizhusten, Bronchitis, Sinusitis, Dyspnoe
        • Gelegentlich
          • Bronchospasmus einschließlich Verschlimmerung eines Asthma bronchiale, Schwellungen der Nasenschleimhaut
      • Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
        • Häufig
          • Entzündungen des MagenMagen-Darm-Traktes, Verdauungsstörungen, Bauchschmerzen, Dyspepsie, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen
        • Gelegentlich
          • Pankreatitis (in Ausnahmefällen mit Todesfolge), Anstieg der Pankreasenzyme, Angioödeme des Dünndarms, Schmerzen im Oberbauch einschließlich Gastritis, Obstipation, Mundtrockenheit
        • Selten
          • Glossitis
        • Nicht bekannt
          • Stomatitis aphtosa
      • Leber- und Gallenerkrankungen
        • Gelegentlich
          • Erhöhung von Leberenzymen und/oder konjugiertem Bilirubin
        • Selten
          • Cholestatische Gelbsucht, Leberzellschäden
        • Nicht bekannt
          • Akutes Leberversagen, cholestatische oder zytolytische Hepatitis (in Ausnahmefällen mit Todesfolge)
      • Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
        • Häufig
          • Exanthem, insbesondere makulopapulös
        • Gelegentlich
          • Angioödeme (in Ausnahmefällen kann die Atemwegsobstruktion aufgrund der Angioödeme tödlich sein), Pruritus, Hyperhidrose
        • Selten
          • Exfoliative Dermatitis, Urtikaria, Onycholyse
        • Sehr selten
          • Photosensibilität
        • Nicht bekannt
          • Toxische epidermale Nekrolyse, Stevens-Johnson-Syndrom, Erythema multiforme, Pemphigus, Verschlimmerung einer Psoriasis, psoriasiforme Dermatitis, pemphigoides oder lichenoides Exanthem oder Enanthem, Alopezie
      • Skelettmuskulatur-, Bindegewebs und Knochenerkrankungen
        • Häufig
          • Muskelkrämpfe, Myalgie
        • Gelegentlich
          • Arthralgie
      • Erkrankungen der Nieren und Harnwege
        • Gelegentlich
          • Nierenfunktionsstörungen einschließlich akuten Nierenversagens, gesteigerte Diurese, Verschlechterung einer vorbestehenden Proteinurie, Anstieg von Serumharnstoff, Anstieg von Serumkreatinin
      • Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
        • Gelegentlich
          • Vorübergehende erektile Impotenz, verminderte Libido
        • Nicht bekannt
          • Gynäkomastie
      • Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
        • Häufig
          • Brustschmerzen, Müdigkeit
        • Gelegentlich
          • Fieber
        • Selten
          • Asthenie
    • Amlodipin
      • Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
        • Sehr selten
          • Leukopenie, Thrombozytopenie
      • Erkrankungen des Immunsystems
        • Sehr selten
          • Allergische Reaktionen
      • Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
        • Sehr selten
          • Hyperglykämie
      • Psychiatrische Erkrankungen
        • Gelegentlich
          • Depression, Stimmungsschwankungen (einschließlich Angst), Schlaflosigkeit
        • Selten
          • Verwirrung
      • Erkrankungen des Nervensystems
        • Häufig
          • Schläfrigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen (insbesondere zu Beginn der Behandlung)
        • Gelegentlich
          • Tremor, Geschmacksstörungen, Synkope, Hypoästhesien, Parästhesien
        • Sehr selten
          • Erhöhter Muskeltonus, periphere Neuropathie
        • Nicht bekannt
          • Extrapyramidales Syndrom
      • Augenerkrankungen
        • Gelegentlich
          • Sehstörungen (einschließlich Diplopie)
      • Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
        • Gelegentlich
          • Tinnitus
      • Herzerkrankungen
        • Häufig
          • Palpitationen
        • Gelegentlich
          • Arrhythmie (einschließlich Bradykardie, ventrikulärer Tachykardie und Vorhofflimmern)
        • Sehr selten
          • Myokardinfarkt
      • Gefäßerkrankungen
        • Häufig
          • Hautrötung mit Wärmegefühl
        • Gelegentlich
          • Hypotone Kreislaufreaktion
        • Sehr selten
          • Vaskulitis
      • Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
        • Gelegentlich
          • Dyspnoe, Rhinitis
        • Sehr selten
          • Husten
      • Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
        • Häufig
          • Bauchschmerzen, Übelkeit, Dyspepsie, veränderte Darmentleerungsgewohnheiten (einschließlich Durchfall und Verstopfung)
        • Gelegentlich
          • Erbrechen, Mundtrockenheit
        • Sehr selten
          • Pankreatitis, Gastritis, Gingivahyperplasie
      • Leber- und Gallenerkrankungen
        • Sehr selten
          • Hepatitis, Ikterus, Anstieg hepatisches Enzym*
      • Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
        • Gelegentlich
          • Alopezie, Purpura, Hautverfärbung, vermehrtes Schwitzen, Pruritus, Ausschlag, Exanthem, Urtikaria
        • Sehr selten
          • Angioödem, Erythema exsudativum multiforme, exfoliative Dermatitis, Stevens-Johnson-Syndrom, Quincke-Ödem, Lichtempfindlichkeit
        • Nicht bekannt
          • Toxische epidermale Nekrolyse
      • Skelettmuskulatur-, Bindegewebs und Knochenerkrankungen
        • Häufig
          • Knöchelschwellungen, Muskelkrämpfe
        • Gelegentlich
          • Arthralgien, Myalgien, Rückenschmerzen
      • Erkrankungen der Nieren und Harnwege
        • Gelegentlich
          • Störungen beim Wasserlassen, Nykturie, erhöhte Miktionsfrequenz
      • Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
        • Gelegentlich
          • Impotenz, Gynäkomastie
      • Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
        • Sehr häufig
          • Ödeme
        • Häufig
          • Müdigkeit, Schwächegefühl
        • Gelegentlich
          • Thoraxschmerzen, Schmerzen, Unwohlsein
      • Untersuchungen
        • Gelegentlich
          • Gewicht erhöht, Gewicht erniedrigt
      • * meistens im Zusammenhang mit Cholestase
    • Kinder und Jugendliche
      • In Bezug auf Ramipril
        • Die Sicherheit von Ramipril wurde bei 325 Kindern und Jugendlichen im Alter von 2 bis 16 Jahren in zwei klinischen Studien untersucht. Während die Art und der Schweregrad der Nebenwirkungen ähnlich wie bei Erwachsenen sind, ist die Häufigkeit der folgenden Nebenwirkungen bei Kindern höher:
          • Tachykardie, verstopfte Nase und Rhinitis: „häufig" (d.h. >/= 1/100 bis < 1/10) bei Kindern und Jugendlichen und „gelegentlich" (d.h. >/= 1/1.000 bis < 1/100) bei Erwachsenen.
          • Konjunktivitis: „häufig" (d.h. >/= 1/100 bis < 1/10) bei Kindern und Jugendlichen und „selten" (d.h. >/= 1/10.000 bis < 1/1.000) bei Erwachsenen.
          • Tremor und Urtikaria: „gelegentlich" (d.h. >/= 1/1.000 bis < 1/100) bei Kindern und Jugendlichen und „selten" (d.h. >/= 1/10.000 bis < 1/1.000) bei Erwachsenen.
        • Das Gesamtsicherheitsprofil von Ramipril bei Kindern und Jugendlichen unterscheidet sich nicht signifikant vom Sicherheitsprofil bei Erwachsenen.

Anwendungshinweise

  • Ramipril/Amlodipin AL® kann unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden, da die Bioverfügbarkeit nicht durch Nahrungsaufnahme beeinflusst wird. Es wird empfohlen, Ramipril/Amlodipin AL® täglich zur selben Tageszeit einzunehmen.

Stillzeithinweise

  • Auf Grundlage der die Schwangerschaft und Stillzeit betreffenden Wirkungen der einzelnen Kombinationskomponenten:
    • Ramipril/Amlodipin wird nicht empfohlen während der Stillzeit. Bei der Entscheidung, entweder weiter zu stillen/abzustillen oder die Behandlung mit Amlodipin fortzusetzen/abzusetzen, sind der Nutzen des Stillens für das Kind und der Nutzen der Therapie mit Amlodipin für die Mutter zu berücksichtigen.
  • In Bezug auf Ramipril
    • Da ungenügende Erkenntnisse zur Anwendung von Ramipril in der Stillzeit vorliegen, wird Ramipril nicht empfohlen. Eine alternative antihypertensive Therapie mit einem besser geeigneten Sicherheitsprofil bei Anwendung in der Stillzeit ist vorzuziehen, insbesondere wenn Neugeborene oder Frühgeborene gestillt werden.
  • In Bezug auf Amlodipin
    • Amlodipin geht beim Menschen in die Muttermilch über. Der Anteil der mütterlichen Dosis, der auf den Säugling übergeht, wird in einem Interquartilbereich von 3 bis 7% geschätzt, mit einem Maximum von 15%. Es ist nicht bekannt, ob Amlodipin Auswirkungen auf Säuglinge hat. Bei der Entscheidung, entweder weiter zu stillen/ abzustillen oder die Behandlung mit Amlodipin fortzusetzen/ abzusetzen, sind der Nutzen des Stillens für das Kind und der Nutzen der Therapie mit Amlodipin für die Mutter zu berücksichtigen.

Schwangerschaftshinweise

  • Auf Grundlage der die Schwangerschaft und Stillzeit betreffenden Wirkungen der einzelnen Kombinationskomponenten:
    • Ramipril/Amlodipin wird im ersten Schwangerschaftstrimester nicht empfohlen und ist im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester kontraindiziert.
  • In Bezug auf Ramipril
    • Ramipril wird im ersten Schwangerschaftstrimester nicht empfohlen und ist im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester kontraindiziert.
    • Es liegen keine endgültigen epidemiologischen Daten hinsichtlich eines teratogenen Risikos nach Anwendung von ACE-Hemmern während des ersten Schwangerschaftstrimesters vor; ein geringfügig erhöhtes Risiko kann jedoch nicht ausgeschlossen werden. Sofern ein Fortsetzen der ACE-Hemmer-Therapie nicht als notwendig erachtet wird, sollten Patientinnen, die planen, schwanger zu werden, auf eine alternative antihypertensive Therapie mit geeignetem Sicherheitsprofil für Schwangere umgestellt werden. Wird eine Schwangerschaft festgestellt, ist eine Behandlung mit ACE-Hemmern unverzüglich zu beenden und, wenn erforderlich, eine alternative Therapie zu beginnen.
    • Es ist bekannt, dass eine Therapie mit ACE-Hemmern während des zweiten und dritten Schwangerschaftstrimesters fetotoxische Effekte (verminderte Nierenfunktion, Oligohydramnion, verzögerte Schädelossifikation) und neonatal-toxische Effekte (Nierenversagen, Hypotonie, Hyperkaliämie) hat. Im Falle einer Exposition mit ACE-Hemmern ab dem zweiten Schwangerschaftstrimester werden Ultraschalluntersuchungen der Nierenfunktion und des Schädels empfohlen. Säuglinge, deren Mütter ACE-Hemmer eingenommen haben, sollten häufig wiederholt auf Hypotonie, Oligurie und Hyperkaliämie untersucht werden.
  • In Bezug auf Amlodipin
    • Die Sicherheit von Amlodipin während einer Schwangerschaft konnte bisher noch nicht bestätigt werden.
    • In tierexperimentellen Studien wurde bei hohen Dosen eine Reproduktionstoxizität beobachtet.
    • Eine Anwendung während der Schwangerschaft wird nur dann empfohlen, wenn keine sichereren Therapiealternativen zur Verfügung stehen und die Krankheit ein höheres Risiko für Mutter und Fötus bedingt.
  • Fertilität
    • Bei einigen Patienten, die mit Calciumblockern behandelt worden waren, wurden reversible biochemische Veränderungen im Kopfteil der Spermatozoen beobachtet. Die klinischen Daten in Hinblick auf einen möglichen Einfluss von Amlodipin auf die Fertilität sind noch ungenügend. In einer Studie an Ratten zeigten sich Auswirkungen auf die Fertilität der männlichen Tiere.

Warnhinweise

  • Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
    • Alle Warnhinweise, die sich auf die einzelnen Wirkstoffe, wie unten aufgelistet, beziehen, gelten auch für die feste Kombination von Ramipril/Amlodipin.
    • Bei Patienten, die gleichzeitig Diuretika einnehmen, ist Vorsicht geboten, da es bei diesen Patienten zu Volumen- und/oder Salzmangel kommen kann. Nierenfunktion und Serumkalium sind zu kontrollieren.
    • In Bezug auf Ramipril
      • Duale Blockade des ReninRenin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)
        • Es gibt Belege dafür, dass die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren das Risiko für Hypotonie, Hyperkaliämie und eine Abnahme der Nierenfunktion (einschließlich eines akuten Nierenversagens) erhöht. Eine duale Blockade des RAAS durch die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren wird deshalb nicht empfohlen.
        • Wenn die Therapie mit einer dualen Blockade als absolut notwendig erachtet wird, sollte dies nur unter Aufsicht eines Spezialisten und unter Durchführung engmaschiger Kontrollen von Nierenfunktion, Elektrolytwerten und Blutdruck erfolgen.
        • ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten sollten bei Patienten mit diabetischer Nephropathie nicht gleichzeitig angewendet werden.
      • Besondere Patientengruppen
        • Schwangerschaft
          • Eine Behandlung mit ACE-Hemmern wie Ramipril oder Angiotensin-II-Antagonisten (AIIRAs) sollte nicht während der Schwangerschaft begonnen werden. Bei Patientinnen mit Schwangerschaftswunsch sollte eine Umstellung auf eine alternative blutdrucksenkende Behandlung mit geeignetem Sicherheitsprofil für Schwangere erfolgen, es sei denn, eine Fortführung der Behandlung mit ACE-Hemmern/AIIRAs ist zwingend erforderlich. Wird eine Schwangerschaft festgestellt, ist die Behandlung mit ACE-Hemmern/AIIRAs unverzüglich zu beenden und, wenn erforderlich, eine alternative Therapie zu beginnen.
        • Patienten mit hohem Hypotonierisiko
          • Patienten mit erhöhter Aktivität des ReninRenin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
            • Bei Patienten mit erhöhter Aktivität des ReninRenin-Angiotensin-Aldosteron-Systems besteht das Risiko eines plötzlichen ausgeprägten Blutdruckabfalls und einer Verschlechterung der Nierenfunktion aufgrund der ACE-Hemmung. Dies gilt insbesondere, wenn ein ACE-Hemmer zum ersten Mal oder erstmals gleichzeitig mit einem Diuretikum verabreicht wird oder bei der ersten Dosissteigerung.
            • Eine signifikante Aktivierung des ReninRenin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, die eine ärztliche Überwachung mit Kontrolle des Blutdrucks erfordert, ist z. B. bei folgenden Patienten zu erwarten:
              • Patienten mit schwerer Hypertonie,
              • Patientenmit dekompensierter Herzinsuffizienz,
              • Patienten mit hämodynamisch relevanter linksventrikulärer Ein- oder Ausflussbehinderung (z. B. Aorten- oder Mitralklappenstenose),
              • Patienten mit einseitiger Nierenarterienstenose und einer zweiten funktionsfähigen Niere,
              • Patienten mit manifestem oder latentem Flüssigkeits- oder Salzmangel (einschließlich Patienten unter Diuretika),
              • Patienten mit Leberzirrhose und/oder Aszites,
              • Patienten, bei denen ein größerer operativer Eingriff durchgeführt wird oder während einer Anästhesie mit Arzneimitteln, die eine Hypotonie verursachen können.
            • Vor Beginn der Behandlung ist es generell empfehlenswert, eine Dehydratation, Hypovolämie oder einen Salzmangel auszugleichen (bei Patienten mit Herzinsuffizienz sind solche Maßnahmen jedoch sorgfältig gegenüber dem Risiko einer Volumenüberlastung abzuwägen).
          • Transiente oder persistierende Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt.
          • Patienten mit dem Risiko einer Myokard- oder Zerebralischämie bei akuter Hypotonie.
            • In der Anfangsphase der Behandlung muss der Patient sorgfältig ärztlich überwacht werden.
        • Ältere Patienten
          • Siehe Kategorie "Dosierung".
      • Operationen
        • Es wird empfohlen, die Behandlung mit ACE-Hemmern wie Ramipril möglichst einen Tag vor einer Operation abzubrechen.
      • Kontrolle der Nierenfunktion
        • Die Nierenfunktion sollte vor und während der Behandlung überwacht und eine Dosisanpassung, insbesondere in den ersten Behandlungswochen, entsprechend vorgenommen werden. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion bedürfen einer besonders engmaschigen Kontrolle. Insbesondere bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz oder nach Nierentransplantation besteht das Risiko einer Einschränkung der Nierenfunktion.
      • Angioödeme
        • Bei Patienten unter ACE-Hemmern, einschließlich Ramipril, wurde das Auftreten von Angioödemen berichtet.
        • Eine gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern und Sacubitril/Valsartan ist wegen des erhöhten Risikos eines Angioödems kontraindiziert. Eine Behandlung mit Sacubitril/Valsartan darf frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis Ramipril begonnen werden. Eine Behandlung mit Ramipril darf frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis Sacubitril/Valsartan begonnen werden.
        • Eine gleichzeitige Gabe von ACE-Hemmern mit Racecadotril, mTOR-Inhibitoren (z. B. Sirolimus, Everolimus, Temsirolimus) und Vildagliptin kann zu einem erhöhten Risiko eines Angioödems führen (z. B. Schwellung der Atemwege oder der Zunge mit oder ohne Atembeschwerden). Vorsicht ist geboten, wenn die Behandlung mit Racecadotril, mTOR-Inhibitoren (z. B. Sirolimus, Everolimus, Temsirolimus) und Vildagliptin bei Patienten begonnen wird, die bereits einen ACE-Hemmer einnehmen.
        • Bei Auftreten eines Angioödems ist die Behandlung mit Ramipril abzubrechen.
        • Es ist sofort eine Notfallbehandlung einzuleiten. Der Patient ist mindestens 12 bis 24 Stunden zu beobachten und erst nach vollständiger Rückbildung der Symptome zu entlassen. Unter der Behandlung mit ACE-Hemmern wie Ramipril wurden Fälle von intestinalem Angioödem berichtet. Diese Patienten stellten sich mit Abdominalschmerz (mit oder ohne Übelkeit und Erbrechen) vor.
      • Anaphylaktische Reaktionen während einer Hyposensibilisierung
        • Unter ACE-Hemmung erhöhen sich die Wahrscheinlichkeit und der Schweregrad von anaphylaktischen und anaphylaktoiden Reaktionen auf Insektengift und andere Allergene. Vor einer Hyposensibilisierung sollte ein vorübergehendes Absetzen von Ramipril erwogen werden.
      • Überwachung der Elektrolyte: Hyperkaliämie
        • ACE-Hemmer können eine Hyperkaliämie bewirken, da sie die Freisetzung von Aldosteron verhindern. Die Wirkung ist im Allgemeinen bei Patienten mit normaler Nierenfunktion nicht bedeutsam. Allerdings kann es bei Patienten mit einer beeinträchtigten Nierenfunktion, Älteren (> 70 Jahre), nicht oder unzureichend behandelten Diabetikern oder bei Patienten, die Kalium-Ergänzungsmittel (einschließlich Salzersatzmitteln), kaliumsparende Diuretika und andere Wirkstoffe, die das Serumkalium erhöhen (z. B. Heparin, Trimethoprim oder Cotrimoxazol, auch als Trimethoprim/Sulfamethoxazol bekannt) und insbesondere Aldosteron-Antagonisten oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker einnehmen, oder bei Patienten mit Dehydratation, akuter kardialer Dekompensation oder metabolische Azidose, zu einer Hyperkaliämie kommen. Kaliumsparende Diuretika und Angiotensin-Rezeptor-Blocker sollten bei Patienten, die ACE-Hemmer erhalten, mit Vorsicht angewendet werden. Serumkalium und Nierenfunktion sind zu überwachen.
      • Überwachung der Elektrolyte: Hyponatriämie
        • Das SyndromSyndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) und eine nachfolgende Hyponatriämie wurden bei einigen mit Ramipril behandelten Patienten beobachtet. Es wird empfohlen, die Serumnatriumspiegel bei älteren Patienten und bei anderen Patienten mit dem Risiko einer Hyponatriämie regelmäßig zu kontrollieren.
      • Neutropenie/Agranulozytose
        • Neutropenie/Agranulozytose sowie Thrombozytopenie und Anämie wurden selten beobachtet, und über Knochenmarkdepression wurde berichtet. Zur Erkennung einer möglichen Leukopenie wird eine Kontrolle der Leukozytenwerte empfohlen. Eine häufigere Überwachung ist ratsam in der Anfangsphase der Behandlung sowie bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, bei Patienten mit gleichzeitig bestehender Kollagenose (z. B. Lupus erythematodes oder Sklerodermie) und allen Patienten, die gleichzeitig mit anderen Arzneimitteln behandelt werden, die Veränderungen des Blutbildes verursachen können.
      • Ethnische Unterschiede
        • ACE-Hemmer verursachen bei Patienten mit schwarzer Hautfarbe häufiger Angioödeme als bei Patienten mit nicht schwarzer Hautfarbe.
        • Wie bei anderen ACE-Hemmern ist es möglich, dass Ramipril bei schwarzen Patienten weniger effektiv zur Blutdrucksenkung beiträgt als bei nicht schwarzen Patienten, möglicherweise aufgrund der höheren Prävalenz einer Hypertonie mit niedrigem Renin- Spiegel bei Hypertonikern mit schwarzer Hautfarbe.
      • Husten
        • Über Husten wurde unter der Therapie mit ACE-Hemmern berichtet. Typischerweise ist der Husten nicht produktiv, persistierend und klingt nach Beendigung der Therapie ab. Durch ACE-Hemmer induzierter Husten sollte in der Differenzialdiagnose des Hustens berücksichtigt werden.
    • In Bezug auf Amlodipin
      • Sicherheit und Wirksamkeit von Amlodipin bei einer hypertensiven Krise konnten noch nicht bestätigt werden.
      • Besondere Patientengruppen
        • Patienten mit Herzinsuffizienz
          • Bei der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz ist Vorsicht geboten. In einer placebokontrollierten Langzeitstudie gab es im Vergleich zur Palcebogruppe bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA-Klassen III und IV) unter Amlodipin vermehrte Berichte von Lungenödemen. Calciumkanalblocker, einschließlich Amlodipin, sollten bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz mit Vorsicht angewendet werden, da sie das Risiko zukünftiger kardiovaskulärer Ereignisse sowie das Mortalitätsrisiko erhöhen können.
        • Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion
          • Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion ist die Halbwertszeit von Amlodipin verlängert und die AUC-Werte sind höher. Dosisempfehlungen bestehen nicht. Amlodipin sollte daher bei diesen Patienten am unteren Ende des Dosierungsbereichs begonnen werden und sowohl bei Therapiebeginn als auch bei einer Dosiserhöhung mit Vorsicht verabreicht werden. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Leberfunktion können eine langsame Dosistitration sowie engmaschige Überwachung notwendig sein.
        • Ältere Patienten
          • Bei älteren Patienten sollte die Dosis nur mit Vorsicht erhöht werden.
  • Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
    • In Bezug auf Ramipril
      • Kontraindizierte Kombinationen
        • Daten aus klinischen Studien haben gezeigt, dass eine duale Blockade des ReninRenin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) durch gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren im Vergleich zur Anwendung einer einzelnen Substanz, die auf das RAAS wirkt, mit einer höheren Rate an unerwünschten Ereignissen wie Hypotonie, Hyperkaliämie und einer Abnahme der Nierenfunktion (einschließlich eines akuten Nierenversagens) einher geht.
        • Arzneimittel, die das Risiko für Angioödeme erhöhen
          • Eine gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern mit Sacubitril/Valsartan ist wegen des erhöhten Risikos eines Angioödems kontraindiziert.
          • Extrakorporale Behandlungen, bei denen zu einem Kontakt zwischen Blut und negativ geladenen Oberflächen kommt, wie Hämodialyse oder Hämofiltration mit bestimmten High-Flux-Membranen (z. B. Polyacrylnitrilmembranen) und LDL-Apherese mit Dextransulfat, aufgrund eines erhöhten Risikos schwerer anaphylaktoider Reaktionen. Wenn eine solche Behandlung erforderlich ist, sollte die Verwendung einer anderen Dialysemembran oder eine andere Antihypertensiva-Klasse erwogen werden.
      • Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
        • Kaliumsparende Diuretika, Kalium-Ergänzungsmittel oder kaliumhaltige Salzersatzmittel
          • Obwohl der Serumkaliumwert üblicherweise im Normbereich bleibt, kann bei einigen Patienten, die mit Ramipril behandelt werden, eine Hyperkaliämie auftreten. Kaliumsparende Diuretika (z. B. Spironolacton, Triamteren oder Amilorid), Kalium-Ergänzungsmittel, kaliumhaltige Salzersatzmittel, Heparin oder andere das Plasmakalium erhöhende Wirkstoffe (einschließlich Angiotensin-II-Antagonisten, Tacrolimus) können zu einem signifikanten Anstieg des Serumkaliums führen. Vorsicht ist auch geboten, wenn Ramipril zusammen mit anderen Mitteln gegeben wird, die das Serumkalium erhöhen, wie Trimethoprim und Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol), weil Trimethoprim bekanntermaßen wie ein kaliumsparendes Diuretikum wie Amilorid wirkt. Deshalb wird die Kombination von Ramipril mit den vorgenannten Arzneimitteln nicht empfohlen. Wenn die gleichzeitige Anwendung angezeigt ist, muss sie mit Vorsicht und unter regelmäßiger Kontrolle des Serumkaliums erfolgen.
        • Ciclosporin
          • Bei gleichzeitiger Anwendung von ACE-Hemmern und Ciclosporin kann eine Hyperkaliämie auftreten. Es wird empfohlen, das Serumkalium zu überwachen.
        • Heparin
          • Bei gleichzeitiger Anwendung von ACE-Hemmern und Heparin kann eine Hyperkaliämie auftreten. Es wird empfohlen, dasSerumkalium zu überwachen.
        • Antihypertensiva (z.B. Diuretika) und andere blutdrucksenkende Wirkstoffe (z. B. Nitrate, trizyklische Antidepressiva, Anästhetika, akute Alkoholaufnahme, Baclofen, Alfuzosin, Doxazosin, Prazosin, Tamsulosin, Terazosin)
          • Mögliche Verstärkung des Risikos eines Blutdruckabfalls.
          • Vasopressorische Sympathomimetika und andere Wirkstoffe (z. B. Isoproterenol, Dobutamin, Dopamin, Epinephrin), die die antihypertensive Wirkung von Ramipril schwächen können.
          • Eine regelmäßige Kontrolle des Blutdrucks ist empfehlenswert.
        • Allopurinol, Immunsuppressiva, Kortikosteroide, Procainamid, Zytostatika und andere Substanzen, die das Blutbild beeinflussen können
          • Erhöhte Wahrscheinlichkeit hämatologischer Reaktionen.
        • Lithiumsalze
          • ACE-Hemmer können die Lithiumausscheidung herabsetzen, sodass die toxische Wirkung von Lithium zunehmen kann. Es ist eine regelmäßige Kontrolle des Lithiumserumspiegels erforderlich.
        • Antidiabetika einschließlich Insulin
          • Es kann zu einer Hypoglykämie kommen. Eine regelmäßige Kontrolle des Blutzuckerspiegels ist empfehlenswert.
        • Nichtsteroidale Antiphlogistika und Acetylsalicylsäure
          • Eine Verminderung der antihypertensiven Wirkung von Ramipril ist zu erwarten. Außerdem kann die gleichzeitige Behandlung mit ACE-Hemmern und NSAIDs das Risiko einer Nierenfunktionsstörung und eines Anstiegs des Serumkaliumspiegels erhöhen.
          • Eine gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern und Racecadotril, mTOR-Inhibitoren (z. B. Sirolimus, Everolimus, Temsirolimus) und Vildagliptin kann zu einem erhöhten Risiko eines Angioödems führen.
    • Im Zusammenhang mit Amlodipin
      • Wirkungen anderer Arzneimittel auf Amlodipin
        • CYP3A4-Inhibitoren
          • Die gleichzeitige Anwendung von Amlodipin mit starken oder mäßigen CYP3A4-Inhibitoren (Protease-Inhibitoren, Azol-Antimykotika, Makrolide wie z. B. Erythromycin oder Clarithromycin, Verapamil oder Diltiazem) kann zu einer signifikanten Erhöhung der Amlodipinexposition führen. Die klinischen Konsequenzen der geänderten Pharmakokinetik können bei Älteren ausgeprägter sein. Daher können eine klinische Kontrolle sowie eine Dosisanpassung notwendig werden.
        • CYP3A4-Induktoren
          • Bei gleichzeitiger Anwendung von bekannten CYP3A4-Induktoren kann es zu unterschiedlichen Plasmaspiegeln von Amlodipin kommen. Somit sollte der Blutdruck überwacht und eine Dosisregulierung in Betracht gezogen werden, sowohl während als auch nach der gleichzeitigen Gabe insbesondere von starken CYP3A4-Induktoren (z. B. Rifampicin, Johanniskraut [Hypericum perforatum]).
          • Die gleichzeitige Anwendung von Amlodipin mit Grapefruit oder Grapefruitsaft wird nicht empfohlen, weil dadurch die Bioverfügbarkeit von Amlodipin bei einigen Patienten erhöht sein kann. Dies würde zu einer verstärkten Blutdrucksenkung führen.
        • Dantrolen (Infusion)
          • Im Tiermodell wurde nach Verabreichung von Verapamil und intravenösem Dantrolen letales Kammerflimmern und Kreislaufkollaps in Verbindung mit Hyperkaliämie beobachtet. Aufgrund des Hyperkaliämie-Risikos wird empfohlen, eine gleichzeitige Gabe von Calciumblockern wie Amlodipin bei den Patienten zu vermeiden, die anfällig für eine maligne Hyperthermie sind oder wegen einer malignen Hyperthermie behandelt werden.
      • Einfluss von Amlodipin auf andere Arzneimittel
        • Die blutdrucksenkende Wirkung von Amlodipin verstärkt die Blutdrucksenkung anderer blutdrucksenkender Arzneimittel.
        • In klinischen Wechselwirkungsstudien zeigte Amlodipin keinen Einfluss auf die Pharmakokinetik von Atorvastatin, Digoxin oder Warfarin.
        • Simvastatin
          • Die gleichzeitige Mehrfachgabe von 10 mg Amlodipin mit 80 mg Simvastatin führte, im Vergleich zur alleinigen Gabe von Simvastatin, zu einer 77%igen Erhöhung der Simvastatinexposition. Bei Patienten, die Amlodipin erhalten, ist die Dosis von Simvastatin auf 20 mg täglich zu beschränken.
        • Tacrolimus
          • Es besteht das Risiko eines erhöhten Tacrolimusspiegels im Blut bei gleichzeitiger Gabe mit Amlodipin. Um eine Toxizität von Tacrolimus zu vermeiden, muss bei der Verabreichung von Amlodipin an einen Patienten unter Tacrolimusbehandlung der Tacrolimusspiegel im Blut überwacht und die Tacrolimusdosis gegebenenfalls angepasst werden.
        • Mechanistic Target of Rapamycin (mTOR)-Inhibitoren
          • mTOR-Hemmer, wie z. B. Sirolimus, Temsirolimus und Everolimus, sind CYP3A-Substrate und Amlodipine ist ein schwacher CYP3A-Inhibitor. Amlodipin kann bei gleichzeitiger Anwendung mit mTOR-Inhibitoren die mTOR-Inhibitoren-Exposition erhöhen.
        • Ciclosporin
          • Es wurden keine Studien zur Erfassung von Arzneimittelwechselwirkungen mit Ciclosporin und Amlodipin an gesunden Probanden oder anderen Patientengruppen durchgeführt. Eine Ausnahme sind Patienten mit Nierentransplantation, bei denen variable Anstiege der Talspiegelkonzentrationen (durchschnittlich 0% bis 40%) von Ciclosporin beobachtet wurden. Bei Patienten mit Nierentransplantation sollte unter Anwendung von Amlodipin eine Überwachung der Ciclosporinspiegel erwogen und, falls erforderlich, eine Dosisreduktion von Ciclosporin vorgenommen werden.
  • Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen
    • Ramipril/Amlodipin kann einen geringen oder mäßigen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen haben. Einige Nebenwirkungen (z. B. Symptome eines niedrigen Blutdrucks wie Schwindel, Kopfschmerzen, Ermüdung) können die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit des Patienten einschränken und stellen somit in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z. B. Führen eines Fahrzeugs oder Bedienen von Maschinen), ein Risiko dar. Dies gilt insbesondere zu Beginn der Behandlung oder bei einem Wechsel des Präparats. Vorsicht ist hier angezeigt, speziell zu Beginn der Behandlung.
  • Überdosierung
    • In Bezug auf Ramipril
      • Symptome
        • Zu Symptomen einer Überdosierung von ACE-Hemmern gehören übermäßige Dilatation peripherer Gefäße (mit ausgeprägter Hypotonie, Schock), Bradykardie, Elektrolytstörungen und Nierenversagen.
      • Behandlung
        • Der Patient muss engmaschig überwacht werden; die Therapie ist symptomatisch und unterstützend. Zu hilfreichen Maßnahmen gehören eine primäre Detoxifikation (Magenspülung, Gabe eines Adsorpionsmittels) und Maßnahmen zur Wiederherstellung des hämodynamischen Gelichgewichts, wie wie die Gabe von alpha1-adrenergen Agonisten oder von Angiotensin II (Angiotensinamid). Ramiprilat, der aktive Metabolit von Ramipril, ist kaum dialysierbar.
    • In Bezug auf Amlodipin
      • Mit absichtlichen Überdosierungen beim Menschen gibt es nur begrenzte Erfahrungen.
      • Symptome
        • Die vorliegenden Daten lassen vermuten, dass eine markante Überdosierung zu ausgeprägter peripherer Vasodilatation und möglicherweise zu reflektorischer Tachykardie führen kann. Ausgeprägte und möglicherweise anhaltende systemische Hypotonie bis hin zu und einschließlich einer tödlichen Schockreaktion wurden berichtet.
        • Als Folge einer Überdosierung mit Amlodipin wurde selten von nicht-kardiogenem Lungenödem berichtet, welches sich verzögert manifestieren kann (24 - 48 Stunden nach Einnahme) und Beatmungshilfe erforderlich macht. Frühzeitige Wiederbelebungsmaßnahmen (einschließlich Flüssigkeitsüberschuss) zum Erhalt der Durchblutung und der Herzleistung können Auslöser sein.
      • Behandlung
        • Bei klinisch relevanter Hypotonie aufgrund einer Überdosis Amlodipin bedarf es aktiver Unterstützung des Herz-Kreislauf-Systems einschließlich engmaschiger Überwachung von Herz- und Lungenfunktion, Hochlagerung der Extremitäten und Kontrolle des Flüssigkeitsbilanz und der Urinausscheidung.
        • Zur Wiederherstellung des Gefäßtonus und des Blutdrucks kann ein Vasokonstriktor verabreicht werden, sofern dieser nicht kontraindiziert ist. Intravenös verabreichtes Calciumgluconat kann bei der Umkehr der Effekte der Calciumkanalblockade von Nutzen sein.
        • Eine Magenspülung kann in bestimmten Fällen sinnvoll sein. Bei gesunden Probanden hat sich gezeigt, dass durch die Gabe von Aktivkohle bis zu 2 Stunden nach der Einnahme von 10 mg Amlodipin die Resorption von Amlodipin verringert wird.
        • Da Amlodipin ingroßem Umfangan Plasmaproteine gebunden wird, ist eine Dialyse nicht erfolgversprechend.