Revatio 0.8 mg/ml Injektionslösung Durchstechfl.

Erwachsene (>/= 18 Jahre)

• Behandlung von Patienten mit PAH, die momentan oral appliziertes Sildenafil verschrieben bekommen haben und zeitweise nicht imstande sind, eine orale Therapie durchzuführen, ansonsten aber klinisch und hämodynamisch stabil sind
• Hinweis:
  • orale Anwendung: zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit pulmonaler arterieller Hypertonie (PAH) der WHO-Funktionsklassen II und III zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit.
  • Wirksamkeit konnte nachgewiesen werden bei primärer PAH und bei pulmonaler Hypertonie in Verbindung mit einer Bindegewebskrankheit

Basiseinheit: 1 ml Injektionslösung enthält 0,8 mg / ml Sildenafil (als Citrat) - jede Durchstechflasche zu 20 ml enthält 12,5 ml Lösung (10 mg Sildenafil als Citrat)

• PAH (pulmonale arterielle Hypertonie)
  • Erwachsene
    • Hinweise
      • Einleitung und Überwachung der Behandlung durch einen Arzt der Erfahrung mit der Behandlung von PAH hat
      • im Falle einer klinischen Verschlechterung trotz Behandlung: andere Formen der Behandlung in Erwägung ziehen
      • Patienten, die bereits oral appliziertes Sildenafil verschrieben bekommen haben
        • als Ersatz für eine orale Applikation verabreichen, wenn sie zeitweise nicht imstande sind, Sildenafil oral einzunehmen
      • Sicherheit und Wirksamkeit von Dosen über 12,5 ml (10 mg) 3mal / Tag wurde nicht untersucht
    • 12,5 ml (10 mg) 3mal / Tag als i.v. Bolusinjektion
      • 10 mg Dosis Sildenafil Injektionslösung ist so berechnet, dass sie eine mit einer oralen 20 mg Dosis vergleichbare Exposition mit Sildenafil und seinem N-desmethyl-Metaboliten sicherstellt und gleichwertige pharmakologische Effekte gewährleistet
    • Patienten, die zusätzlich weitere Arzneimittel anwenden
      • jede Dosisanpassung nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abschätzung vornehmen
      • Patienten, die bereits CYP3A4-Hemmer wie Erythromycin oder Saquinavir erhalten
        • Dosisreduktion: 10 mg 2mal / Tag
      • gleichzeitige Gabe mit stärkeren CYP3A4-Hemmern wie Clarithromycin, Telithromycin und Nefazodon
        • Dosisreduktion: 10 mg 1mal / Tag
      • gleichzeitige Gabe mit den stärksten CYP3A4-Hemmern wie z.B. Ketoconazol, Itraconazol, Ritonavir
        • kontraindiziert
      • weitere Hinweise s. Fachinformation
      • gleichzeitige Gabe mit CYP3A4-Induktoren
        • ggf. Dosisanpassung für Sildenafil notwendig
    • Absetzen der Behandlung
      • anhand bisheriger, limitierter Daten: plötzliches Absetzen verursacht keinen Rebound-Effekt mit einer Verschlechterung der PAH
      • zur Vermeidung einer möglichen und plötzlichen klinischen Verschlechterung während des Absetzens: allmähliche Dosisreduktion in Erwägung ziehen
      • während des Absetzens: engmaschige Überwachung

Dosisanpassung

• ältere Patienten (>/= 65 Jahre)
  • keine Dosisanpassung erforderlich
  • anhand der 6 Min.-Gehstrecke gemessene klinische Wirksamkeit kann ggf. verringert sein
• eingeschränkte Nierenfunktion
  • eingeschränkte Nierenfunktion einschließlich schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30 ml / Min.)
    • keine initiale Dosisanpassung erforderlich
    • nur wenn die Therapie nicht gut vertragen wird
      • Dosisreduktion nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Bewertung: 10 mg 2mal / Tag
• eingeschränkte Leberfunktion
  • eingeschränkte Leberfunktion (Child-Pugh-Klassen A und B)
    • keine initiale Dosisanpassung erforderlich
    • nur wenn die Therapie nicht gut vertragen wird
      • Dosisreduktion nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Bewertung: 10 mg 2mal / Tag
  • schwere Einschränkung der Leberfunktion (Child-Pugh-Klasse C)
    • kontraindiziert
• Kinder und Jugendliche (< 18 Jahre)
  • Anwendung nicht empfohlen aufgrund unzureichender Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit
  • Neugeborene mit persistierender pulmonaler Hypertonie des Neugeborenen (PPHN)
    • keine Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikationen, da das Risiko größer als der Nutzen

• Überempfindlichkeit gegen Sildenafil
• gleichzeitige Gabe mit NO-Donatoren (wie Amylnitrit) oder Nitraten jeglicher Form aufgrund der hypotensiven Effekte von Nitraten
• Begleittherapie von PDE5-Hemmern, inkl. Sildenafil, mit Guanylatcyclase-Stimulatoren wie Riociguat ist kontraindiziert, da es möglicherweise zu einer symptomatischen Hypotonie kommen kann
• Kombination mit den stärksten CYP3A4-Hemmern (z.B. Ketoconazol, Itraconazol, Ritonavir)
• Patienten, die aufgrund einer nicht arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie (NAION) ihre Sehkraft auf einem Auge verloren haben, unabhängig davon, ob der Sehverlust mit einer vorherigen Einnahme eines PDE5-Hemmers in Zusammenhang stand oder nicht
• Sicherheit von Sildenafil bei folgenden Patientengruppen nicht untersucht; Anwendung bei diesen Gruppen ist daher kontraindiziert
  • schwere Einschränkung der Leberfunktion
  • kürzlich zurückliegender Schlaganfall oder Herzinfarkt
  • ausgeprägte Hypotonie (Blutdruck < 90/50 mmHg) bei Behandlungsbeginn

• Infektionen und parasitäre Erkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Cellulitis
    • Grippe
    • Bronchitis
    • Sinusitis
    • Rhinitis
    • Gastroenteritis
• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Anämie
• Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Flüssigkeitsretention
• Psychiatrische Erkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Schlaflosigkeit
    • Angst
• Erkrankungen des Nervensystems
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Kopfschmerzen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Migräne
    • Tremor
    • Parästhesie
    • Brennen
    • Hypästhesie
• Augenerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Retinablutungen
    • Sehstörungen
    • verschwommenes Sehen
    • Photophobie
    • Chromopsie
    • Zyanopsie
    • Augenreizungen
    • okuläre Hyperämie
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • verminderte Sehschärfe
    • Doppeltsehen
    • Fremdkörpergefühl im Auge
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • berichtet unter Patienten, die PDE-5-Hemmer zur Behandlung der erektilen Dysfunktion einnahmen:
      • nicht arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION)
      • Verschluss von Netzhautgefäßen
      • Gesichtsfelddefekte
• Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Vertigo
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • plötzlicher Hörverlust
• Gefäßerkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Flush
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hypotonie
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Nasenbluten
    • Husten
    • Nasenschleimhautschwellung
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Durchfall
    • Dyspepsie
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Gastritis
    • gastroösophagealer Reflux
    • Hämorrhoiden
    • abdominelles Spannungsgefühl
    • Mundtrockenheit
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Alopezie
    • Erythem
    • nächtliche Schweißausbrüche
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Ausschlag
• Skelettmuskulatur- und Bindegewebserkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Gliederschmerzen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Myalgie
    • Rückenschmerzen
• Erkrankungen der Nieren und Harnwege
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hämaturie
• Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Penisblutung
    • Hämatospermie
    • Gynäkomastie
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Priapismus
    • vermehrte Erektionen
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Fieber
• Hinweis
  • Nebenwirkungen von intravenös appliziertem Sildenafil sind ähnlich denen nach oraler Sildenafil-Gabe

• zur i.v. Anwendung als Bolusinjektion
• weitere Hinweise s. Fachinformation

• verschreibende Ärzte sollten klinischen Bedarf der Mutter für eine Anwendung von Sildenafil und mögliche nachteilige Auswirkungen auf den gestillten Säugling sorgfältig gegeneinander abwägen
• keine geeigneten und gut kontrollierten Studien an stillenden Frauen vorliegend
• Daten von einer stillenden Frau weisen darauf hin, dass Sildenafil und sein aktiver Metabolit N-Desmethylsildenafil in sehr geringen Konzentrationen in die Muttermilch ausgeschieden werden
• keine klinischen Daten dazu vorliegend, ob Sildenafil nachteilige Auswirkungen auf gestillte Neugeborene/Kinder hat
  • aufgenommenen Mengen lassen jedoch keine nachteiligen Auswirkungen erwarten

• aufgrund fehlender Daten sollte das Arzneimittel bei schwangeren Frauen nicht angewendet werden, es sei denn, eine Anwendung ist dringend erforderlich
• keine Daten für die Anwendung von Sildenafil bei schwangeren Frauen
• Frauen im gebärfähigen Alter und Kontrazeption bei Männern und Frauen
  • wegen fehlender Daten zu den Auswirkungen bei Schwangeren wird Sildenafil bei Frauen im gebärfähigen Alter nur dann empfohlen, wenn gleichzeitig ein wirksamer Empfängnisschutz angewandt wird
• tierexperimentelle Studien:
  • zeigen keine direkt oder indirekt schädlichen Wirkungen in Bezug auf Schwangerschaft und embryonale/fetale Entwicklung
  • zeigten eine Toxizität hinsichtlich der postnatalen Entwicklung
• Fertilität
  • auf der Basis von Standarduntersuchungen zur Fertilität zeigten die präklinischen Daten keine besonderen Risiken für den Menschen

• keine klinischen Daten zur intravenösen Applikation von Sildenafil bei klinisch oder hämodynamisch instabilen Patienten verfügbar
  • Anwendung bei solchen Patienten daher nicht empfohlen
• Wirksamkeit bei Patienten mit schwerer PAH (Funktionsklasse IV) bisher nicht untersucht
  • falls sich der klinische Zustand verschlechtert, sollten Therapien in Erwägung gezogen werden, die für ein schweres Stadium der Krankheit empfohlen werden (z.B. Epoprostenol)
• Patienten mit PAH der WHO-Funktionsklasse I
  • Nutzen-Risiko-Profil von Sildenafil bei diesen Patienten nicht untersucht
• Studien mit Sildenafil wurden bei PAH in Verbindung mit primären (idiopathischen) Bindegewebskrankheiten und mit angeborenen Herzerkrankungen durchgeführt
  • Anwendung von Sildenafil bei anderen Formen der PAH nicht empfohlen
• Retinitis pigmentosa
  • Sicherheit von Sildenafil bei Patienten mit bekannter erblich bedingter degenerativer Retinaerkrankung wie z.B. Retinitis pigmentosa (eine Minderheit dieser Patienten hat eine genetisch bedingte Störung der retinalen Phosphodiesterasen) nicht untersucht
  • Anwendung kann daher nicht empfohlen werden
• gefäßerweiternde Wirkung
  • bei der Verordnung von Sildenafil sollen Ärzte sorgfältig abwägen, ob Patienten mit bestimmten Grunderkrankungen durch die leichte bis mäßige gefäßerweiternde Wirkung von Sildenafil beeinträchtigt werden könnten
  • hierzu zählen z.B. Patienten mit
    • Hypotonie
    • Dehydratation
    • einer schweren Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts
    • oder schwerer Einschränkung der autonomen Blutdruckkontrolle
• kardiovaskuläre Risikofaktoren
  • nach der Markteinführung von Sildenafil zur Behandlung der erektilen Dysfunktion schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse im zeitlichen Zusammenhang mit der Anwendung von Sildenafil berichtet, einschließlich
    • Herzinfarkt
    • instabiler Angina pectoris
    • plötzlichen Herztodes
    • ventrikulärer Arrhythmie
    • zerebrovaskulärer Blutung
    • transitorischer ischämischer Attacke
    • Hypertonie
    • Hypotonie
  • die meisten dieser Patienten hatten vorbestehende kardiovaskuläre Risikofaktoren
  • für viele Ereignisse berichtet, dass sie während oder kurz nach dem Geschlechtsverkehr auftraten, und für einige wenige, dass sie kurz nach der Anwendung von Sildenafil ohne sexuelle Aktivität auftraten
  • nicht möglich zu beurteilen, ob Ereignisse direkt mit den kardiovaskulären Risikofaktoren oder mit anderen Faktoren in Zusammenhang stehen
• Priapismus
  • Vorsicht bei der Anwendung von Sildenafil bei Patienten mit anatomischen Penismissbildungen (wie etwa Angulation, Fibrose im Bereich der Corpora cavernosa oder die Peyronie-Krankheit) sowie bei Patienten mit für Priapismus prädisponierenden Erkrankungen (wie Sichelzellenanämie, Plasmozytom, Leukämie)
  • nach der Markteinführung verlängerte Erektionen und Priapismus unter Sildenafil-Behandlung berichtet
    • falls Erektion länger als 4 Stunden anhält, sollte der Patient sofort medizinische Hilfe suchen
  • wird ein Priapismus nicht sofort behandelt, kann dies zu Gewebeschädigung im Penis und dauerhaftem Potenzverlust führen
• Vaso-okklusive Krise bei Patienten mit Sichelzellenanämie
  • bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie nach einer Sichelzellenanämie sollte Sildenafil nicht angewendet werden
  • in klinischer Studie wurden vaso-okklusive Krisen, die zu einer Krankenhauseinweisung führten, bei den Patienten, die Sildenafil erhielten, häufiger berichtet als unter Placebo, was zu einem vorzeitigen Abbruch dieser Studie führte
• Sehstörungen
  • in Zusammenhang mit der Einnahme von Sildenafil und anderen PDE5-Hemmern sind Fälle von Sehstörungen spontan berichtet worden
  • Fälle von nicht arteriitischer anteriorer ischämischer Optikusneuropathie, einer seltenen Erkrankung, sind in Zusammenhang mit der Einnahme von Sildenafil und anderen PDE5-Hemmern spontan und in einer Beobachtungsstudie berichtet worden
  • im Falle jeglicher plötzlicher Sehstörungen Behandlung sofort abbrechen und alternative Therapie in Betracht ziehen
• Alphablocker
  • wenn Patienten unter Alphablocker-Therapie Sildenafil erhalten, ist Vorsicht geboten, da eine gleichzeitige Anwendung bei empfindlichen Personen zu symptomatischer Hypotonie führen kann
  • um die Möglichkeit einer orthostatischen Hypotonie möglichst gering zu halten
    • Patienten, die mit Alphablockern behandelt werden, sollten vor Behandlungsbeginn mit Sildenafil hämodynamisch stabil eingestellt sein
  • Ärzte sollten die Patienten darüber aufklären, wie sie sich beim Auftreten von Symptomen einer orthostatischen Hypotonie verhalten sollen
• Blutungsstörungen
  • Studien an menschlichen Thrombozyten erbrachten Hinweise, dass Sildenafil die antiaggregatorische Wirkung von Nitroprussid-Natrium in vitro verstärkt
  • keine Daten über die Unbedenklichkeit der Anwendung von Sildenafil an Patienten mit Blutungsstörungen oder aktiven peptischen Ulzera
  • daher sollte die Gabe von Sildenafil bei diesen Patienten nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen
• Vitamin-K-Antagonisten
  • bei Patienten mit PAH, insbes. bei einer PAH in Verbindung mit einer Bindegewebskrankheit, besteht bei Beginn einer Therapie mit Sildenafil unter laufender Behandlung mit einem Vitamin-K-Antagonisten möglicherweise ein erhöhtes Blutungsrisiko
• Venenverschlusskrankheit
  • bisher keine Daten für die Anwendung von Sildenafil bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie in Verbindung mit einer pulmonalen Venenverschlusskrankheit
  • allerdings wurden für die Anwendung von Vasodilatatoren (hauptsächlich Prostacyclin) bei solchen Patienten Fälle von lebensbedrohlichen Lungenödemen beschrieben
  • sollten bei der Anwendung von Sildenafil bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie Zeichen eines Lungenödems auftreten, ist an die Möglichkeit einer Venenverschlusskrankheit zu denken
• Anwendung von Sildenafil zusammen mit Bosentan
  • Wirksamkeit von Sildenafil bei Patienten, die gleichzeitig Bosentan erhalten, nicht abschließend nachgewiesen
• gleichzeitige Gabe von anderen PDE5-Hemmern
  • Sicherheit und Wirksamkeit von Sildenafil in Kombination mit anderen PDE5-Hemmern, einschl. Viagra, in PAH-Patienten nicht untersucht worden
  • Anwendung in dieser Kombination nicht empfohlen