Sativex 27 mg/25 mg Spr.z.Anwendung i.d.Mundhöhle

• Zusatzbehandlung für eine Symptomverbesserung bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Spastik aufgrund von Multipler Sklerose (MS),
  • die nicht angemessen auf eine andere anti-spastische Arzneimitteltherapie angesprochen haben
  • und die eine klinisch erhebliche Verbesserung von mit der Spastik verbundenen Symptomen während eines Anfangstherapieversuchs aufzeigen

100 Mikroliter Spray (entsprechend 1 Sprühstoß) enthalten 2,7 mg Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und 2,5 mg Cannabidiol (CBD)

• Zusatzbehandlung für eine Symptomverbesserung bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Spastik aufgrund von Multipler Sklerose (MS), die nicht angemessen auf eine andere anti-spastische Arzneimitteltherapie angesprochen haben und die eine klinisch erhebliche Verbesserung von mit der Spastik verbundenen Symptomen während eines Anfangstherapieversuchs aufzeigen
  • Titrationsphase zur Ermittlung der optimalen Dosis
    • Tag 1:
      • Anzahl der Sprühstöße am Morgen: 0
      • Anzahl der Sprühstöße am Abend: 1
      • Gesamtanzahl der Sprühstöße / Tag: 1
    • Tag 2
      • Anzahl der Sprühstöße am Morgen: 0
      • Anzahl der Sprühstöße am Abend: 1
      • Gesamtanzahl der Sprühstöße / Tag: 1
    • Tag 3
      • Anzahl der Sprühstöße am Morgen: 0
      • Anzahl der Sprühstöße am Abend: 2
      • Gesamtanzahl der Sprühstöße / Tag: 2
    • Tag 4
      • Anzahl der Sprühstöße am Morgen: 0
      • Anzahl der Sprühstöße am Abend: 2
      • Gesamtanzahl der Sprühstöße / Tag: 2
    • Tag 5
      • Anzahl der Sprühstöße am Morgen: 1
      • Anzahl der Sprühstöße am Abend: 2
      • Gesamtanzahl der Sprühstöße / Tag: 3
    • Tag 6
      • Anzahl der Sprühstöße am Morgen: 1
      • Anzahl der Sprühstöße am Abend: 3
      • Gesamtanzahl der Sprühstöße / Tag: 4
    • Tag 7
      • Anzahl der Sprühstöße am Morgen: 1
      • Anzahl der Sprühstöße am Abend: 4
      • Gesamtanzahl der Sprühstöße / Tag: 5
    • Tag 8
      • Anzahl der Sprühstöße am Morgen: 2
      • Anzahl der Sprühstöße am Abend: 4
      • Gesamtanzahl der Sprühstöße / Tag: 6
    • Tag 9
      • Anzahl der Sprühstöße am Morgen: 2
      • Anzahl der Sprühstöße am Abend: 5
      • Gesamtanzahl der Sprühstöße / Tag: 7
    • Tag 10
      • Anzahl der Sprühstöße am Morgen: 3
      • Anzahl der Sprühstöße am Abend: 5
      • Gesamtanzahl der Sprühstöße / Tag: 8
    • Tag 11
      • Anzahl der Sprühstöße am Morgen: 3
      • Anzahl der Sprühstöße am Abend: 6
      • Gesamtanzahl der Sprühstöße / Tag: 9
    • Tag 12
      • Anzahl der Sprühstöße am Morgen: 4
      • Anzahl der Sprühstöße am Abend: 6
      • Gesamtanzahl der Sprühstöße / Tag: 10
    • Tag 13
      • Anzahl der Sprühstöße am Morgen: 4
      • Anzahl der Sprühstöße am Abend: 7
      • Gesamtanzahl der Sprühstöße / Tag: 11
    • Tag 14
      • Anzahl der Sprühstöße am Morgen: 5
      • Anzahl der Sprühstöße am Abend: 7
      • Gesamtanzahl der Sprühstöße / Tag: 12
    • schrittweise Dosiserhöhung bis zur optimalen Linderung der Symptome
    • Mindestabstand zwischen den Sprühstößen: 15 Min.
    • Maximaldosis: 12 Sprühstöße / Tag
  • Erhaltungsphase:
    • optimal erreichte Dosis nach der Titrationsphase beibehalten
    • mittlere Dosis bei Patienten mit MS: 8 Sprühstöße / Tag
    • ggf. Retitration nach oben oder unten, wenn sich der Zustand des Patienten oder die Begleitmedikation ändert oder wenn störende Nebenwirkungen auftreten
    • Dosen > 12 Sprühstöße / Tag nicht empfohlen
  • Behandlungsdauer:
    • Überprüfung des Behandlungserfolges nach 4 Wochen
      • keine klin. erhebliche Verbesserung in dieser Zeit: Behandlungsabbruch
      • klin. Verbesserung definiert als Mindestverbesserung von 20 % von mit der Spastik in Verbindung stehenden Symptomen auf einer vom Patienten mitgeteilten Bewertungsskala von 0 - 10
    • Nutzen der Langzeitbehandlung in regelmäßigen Abständen neu bewerten

Dosisanpassung

• Kinder < 18 Jahren:
  • Anwendung nicht empfohlen (keine ausreichenden Daten)
• ältere Patienten
  • keine speziellen Studien vorhanden
  • ggf. größere Anfälligkeit für die Entwicklung von Nebenwirkungen im ZNS
  • besonders auf die persönliche Sicherheit achten, etwa bei der Zubereitung von warmen Mahlzeiten und Getränken
• Leberfunktionsstörungen
  • keine Daten mit Mehrfachdosierung vorhanden
  • leichte Leberfunktionsstörung
    • keine Dosisanpassung erforderlich
  • mittelschwere bis schwere Leberfunktionsstörung
    • Anwendung nicht empfohlen
• Nierenfunktionsstörungen
  • keine speziellen Studien vorhanden
  • Wirkungen möglicherweise übertrieben oder verlängert
  • häufige klinische Beurteilung empfohlen
• Auftreten von Nebenwirkungen während der Titrationsphase:
  • Nebenwirkungen meist schwach und häufig nach einigen Tagen abklingend
  • Beibehaltung der aktuellen Dosierung, Dosisreduktion oder zeitweise Behandlungsunterbrechung je nach Schwere und Intensität erwägen

• Überempfindlichkeit gegen Cannabisextrakte
• bekannte oder vermutete Anamnese oder Familienanamnese von Schizophrenie oder anderer psychotischer Krankheit
• Anamnese von schwerer Persönlichkeitsstörung oder einer anderen erheblichen psychiatrischen Störung mit Ausnahme von einer Depression, die mit ihrem zugrundeliegenden Zustand in Verbindung steht
• Stillzeit
  • wegen beachtlicher Mengen von Cannabinoiden, die in der Muttermilch wahrscheinlich enthalten sein können
  • wegen möglicher Entwicklungsstörungen bei Kindern

• Infektionen und parasitäre Erkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Rachenkatarrh
• Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Anorexie (einschließlich reduzierter Appetit)
    • erhöhter Appetit
• Psychiatrische Erkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Depression
    • Desorientierung
    • Dissoziation
    • euphorische Stimmung
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Halluzination (unbestimmt, auditiv, visuell)
    • Sinnestäuschungen
    • Paranoia
    • Suizidgedanken
    • Wahnvorstellungen
• Störungen des Nervensystems
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Schwindelanfälle
      • hauptsächlich während der Anfangstitrationsphase, üblicherweise schwach bis mäßig, lassen nach einigen Tagen nach, selbst wenn die Behandlung fortgeführt wird
      • bei Einhaltung der empfohlenen Dosierung gemäß Titrationsschema, wurde das Auftreten von Schwindelanfällen in den ersten vier Wochen stark reduziert
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Amnesie
    • Gleichgewichtsstörung
    • Aufmerksamkeitsstörung
    • Dysarthrie
    • Dysgeusie
    • Lethargie
    • Gedächtnisstörung
    • Schläfrigkeit
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Synkope
• Augenerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • verschwommenes Sehen
• Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Vertigo
• Herzerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Palpitationen
    • Tachykardie
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • ein einziger Fall von Herzrhythmusstörung berichtet, obwohl dies im Zusammenhang mit einer akuten Nussallergie stand
• Gefäßerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hypertonie
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hustenreiz
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Konstipation
    • Diarrhoe
    • Mundtrockenheit
    • Glossodynie
    • Mundschleimhautaphthen
    • Nausea
    • Unbehagen und Schmerzen in der Mundhöhle
    • Erbrechen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Abdominalschmerz (oben)
    • Mundschleimhautverfärbung
    • Mundschleimhautstörung
    • Mundschleimhautexfoliation
    • Stomatitis
    • Zahnverfärbung
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Müdigkeit
      • bei Einhaltung der empfohlenen Dosierung gemäß Titrationsschema, wurde das Auftreten von Müdigkeit in den ersten vier Wochen stark reduziert
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Schmerzen an der Verwendungsstelle
    • Asthenie
    • Unbehagen
    • Trunkenheitsgefühl
    • Indisposition
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Reizung an der Verwendungsstelle
• Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Sturz

• Behandlung muss von einem Arzt mit Fachwissen über die Behandlung dieser Patientengruppe begonnen und überwacht werden
• Anwendung ausschließlich in der Mundhöhle
• Sprühflasche vor der Anwendung schütteln
• Applikation an verschiedenen Stellen des Mundhöhlenbereichs
• Anwendungsort bei jeder Verwendung ändern
• Titrationsphase:
  • Gabe der Nachmittags-/Abenddosierung zu einem beliebigen Zeitpunkt zwischen 16 Uhr und der Bettruhe
  • Gabe der Morgendosierung zu einem beliebigen Zeitpunkt zwischen Aufwachen und Mittag
  • Abstand zwischen den Sprühstößen mind. 15 Min.
• Erhaltungsdosis:
  • nach Erreichen der optimalen Dosis können Patienten die Dosen je nach individuellem Ansprechen und Verträglichkeit über den Tag verteilen

• kontraindiziert während der Stillzeit
• verfügbare Daten zur Pharmakodynamik und Toxizität bei Tieren haben gezeigt, das Cannabinoide bzw. seine Metabolite in die Muttermilch übergehen
• Risiko für das gestillte Baby kann nicht ausgeschlossen werden

• sollte nicht während der Schwangerschaft verwendet werden, außer die Vorteile der Behandlung überwiegen die möglichen Gefahren für den Fötus bzw. Embryo
• keine ausreichenden Erfahrungen beim Menschen hinsichtlich der Wirkung auf die Fortpflanzung vorliegend
  • Männer und gebärfähige Frauen sollten deshalb verlässliche Verhütungsmethoden über die Dauer der Therapie und 3 Monate nach Beendigung der Therapie einsetzen
• Patientinnen, die hormonelle Kontrazeptiva anwenden, sollte geraten werden, während der Cannabinoid-Therapie alternative, nicht-hormonelle/zuverlässige Barrieremethoden zur Empfängnisverhütung zu verwenden
• Fertilität
  • in Fertilitätsstudien bei Nagetieren wirkte sich die Behandlung nicht auf die Fertilität der untersuchten Männchen oder Weibchen aus
  • auch die Fertilität der Jungen wurde durch eine Behandlung der Mutter nicht beeinträchtigt

• Schwindelanfälle
  • schwache oder mäßige Schwindelanfälle häufig berichtet
  • treten am häufigsten in den ersten Wochen der Behandlung auf
• Kinder und Jugendliche (< 18 Jahren)
  • Anwendung nicht empfohlen, da nicht ausreichend Daten zur Sicherheit und zur Wirksamkeit vorliegen
• Herz-Kreislauf-System
  • Änderungen der Pulsfrequenz und des Blutdrucks nach Einführung der Anfangsdosis beobachtet, so dass Vorsicht während der Anfangsdosistitration dringend geboten ist
  • Ohnmachtsanfälle beobachtet während der Anwendung
  • Anwendung bei Patienten mit einer schweren Herz-Kreislauf-Erkrankung nicht empfohlen
    • bei Anwendung bei gesunden Freiwilligen mit bis zu 18 Sprühstößen 2mal / Tag gab es jedoch keine klinisch bedeutsamen Änderungen der QTc-, PR- oder QRS-Intervalldauer, Herzfrequenz oder des Blutdrucks
• Patienten mit Anamnese von Epilepsie oder rezidiven Anfällen
  • Behandlung sollte vorsichtig erfolgen bis weitere Informationen verfügbar sind
• Psychiatrische Symptome wie Angst, Illusionen, Stimmungsschwankungen und paranoide Vorstellungen während der Behandlung berichtet
  • sind wahrscheinlich das Ergebnis von vorübergehenden Wirkungen auf das ZNS und im Allgemeinen von schwacher bis mäßiger Schwere und gut verträglich
  • davon auszugehen, dass diese nachlassen, wenn die Medikation reduziert oder unterbrochen wird
• Desorientierung (oder Verwirrung), Halluzinationen und Wahnvorstellungen oder vorübergehende psychotische Reaktionen
  • wurden ebenfalls berichte
  • in einigen Fällen konnte ein Zusammenhang zwischen Anwendung und Suizidgedanken nicht ausgeschlossen werden; in allen diesen Fällen sollte die Anwendung sofort beendet und der Patient überwacht werden, bis das Symptom vollständig abgeklungen ist
• Leber- oder Nierenfunktionsstörung
  • keine speziellen Studien bei Patienten mit erheblicher Leber- oder Nierenfunktionsstörung durchgeführt
  • THC und CBD werden in der Leber verstoffwechselt
  • ca. ein Drittel der Ursprungssubstanzen und ihrer Stoffwechselprodukte werden im Urin ausgeschieden (der Rest mit den Faeces)
  • einige THC-Stoffwechselprodukte können psychoaktiv sein
  • da die systemische Exposition und Wirkung von Leber- und Nierenfunktion abhängen, kann die Wirkung bei Patienten mit eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion übermäßig verstärkt oder verlängert sein
    • bei diesen Patientengruppen regelmäßige klinische Bewertung durch einen Arzt mit Erfahrung empfohlen
• Sturzrisiko
  • Risiko eines Anstiegs von Stürzen bei Patienten, deren Spastik reduziert wurde und deren Muskelstärke nicht ausreicht, um Haltung und Gang aufrechtzuerhalten
  • zusätzlich zu erhöhtem Sturzrisiko könnten die Nebenwirkungen im Zentralnervensystem eine Auswirkung auf verschiedene Aspekte der persönlichen Sicherheit haben, wie etwa bei der Zubereitung von Mahlzeiten und heißen Getränken
  • obwohl theoretisches Risiko besteht, dass es zu additiver Wirkung bei muskelrelaxierenden Wirkstoffen wie Baclofen und Benzodiazepinen kommt und dadurch das Risiko von Stürzen erhöht wird, wurde dies nicht bei klinischen Studien beobachtet; Patienten sollten aber vor dieser Möglichkeit gewarnt werden
• Frauen im gebärfähigen Alter
  • Frauen im gebärfähigen Alter müssen während der Anwendung eine hochwirksame Empfängnisverhütung anwenden
    • derzeit nicht bekannt, ob das Arzneimittel die Wirksamkeit hormoneller Kontrazeptiva verringern kann
  • Frauen, die hormonelle Kontrazeptiva verwenden, sollten für die Dauer der Therapie und für drei Monate nach Absetzen der Therapie eine zusätzliche Verhütungsmethode anwenden
• Missbrauch
  • Patienten, die eine Anamnese von Suchtmittelmissbrauch haben, können eher dazu neigen, das Arzneimittel ebenfalls zu missbrauchen
• Therapieabbruch
  • abruptes Ende einer Langzeitbehandlung hat nicht zu einem einheitlichen Muster oder Zeitprofil von entzugsartigen Erscheinungen geführt
  • wahrscheinliche Folgen begrenzt auf vorübergehende Schlaf-, Gefühls- oder Appetitsstörungen bei manchen Patienten
• Abhängigkeit
  • keine Erhöhung der täglichen Dosierung bei Langzeitanwendung beobachtet
  • die von den Patienten selbst berichtete „Rauschwirkung" war gering
  • aus diesem Grund ist eine Abhängigkeit unwahrscheinlich
• Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass im Falle von Auslandsreisen die Mitnahme dieses Medikaments in manchen Ländern illegal sein kann
  • Patienten sollten dazu aufgefordert werden, vor der Reise den rechtlichen Status zu überprüfen
• Nebenwirkungen berichtet, die mit der Art der Anwendung des Medikaments in Verbindung gebracht werden könnten
  • Reaktionen an der Anwendungsstelle bestanden hauptsächlich aus milden bis mäßigen stechenden Schmerzen zum Zeitpunkt der Anwendung
    • zu den häufigen Reaktionen an der Anwendungsstelle gehören Schmerzen an der Anwendungsstelle, Schmerzen und Beschwerden im Mundbereich, Dysgeusie, Mundschleimhautaphthen und Glossodynie
  • zwei Fälle von möglicher Leukoplakie beobachtet, aber keiner davon wurde histologisch bestätigt; ein dritter Fall stand nicht im Zusammenhang
  • Patienten, bei denen Beschwerden oder Aphthen an der Anwendungsstelle des Medikaments auftreten
    • Patienten sollten die Anwendungsstelle im Mund wechseln und nicht weiterhin auf die Wunde oder entzündete Mundschleimhaut sprühen
  • bei einer Langzeitanwendung sollte eine regelmäßige Untersuchung der Mundschleimhaut durchgeführt werden
    • falls Läsionen oder persistente Schmerzen auftreten, sollte die Medikation unterbrochen werden, bis die Symptome vollständig abklingen
• Auslandsreisen
  • Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass im Falle von Auslandsreisen die Mitnahme dieses Medikaments in manchen Ländern illegal sein kann
  • Patienten sollten dazu aufgefordert werden, vor der Reise den rechtlichen Status des Arzneimtitels zu überprüfen