Suboxone 8 mg/2 mg Sublingualfilm

Erwachsenen und Jugendlichen > 15 Jahre, die einer Suchtbehandlung zugestimmt haben

• Substitutionstherapie bei Opioidabhängigkeit im Rahmen medizinischer, sozialer und psychotherapeutischer Maßnahmen
• Hinweis: Naloxon-Bestandteil soll intravenösen Missbrauch verhindern

• Substitutionstherapie bei Opioidabhängigkeit im Rahmen medizinischer, sozialer und psychotherapeutischer Maßnahmen
  • Erwachsene und Jugendliche (> 15 Jahre)
    • besondere Vorsichtsmaßnahmen vor Einleitung der Therapie
      • Art der Opioidabhängigkeit (d. h. lang- oder kurzwirksames Opioid), Zeitraum seit der letzten Opioidanwendung und Grad der Opioidabhängigkeit berücksichtigen
      • zur Verhinderung eines beschleunigten Entzugs sollte eine Einleitung mit Buprenorphin/Naloxon oder Buprenorphin erst dann erfolgen, wenn objektive und eindeutige Anzeichen eines Entzugs vorliegen (z. B. kann eine Punktzahl, die eine leichte - mäßige Entzugssymptomatik auf der validierten Clinical Opioid Withdrawal Scale (COWS) anzeigt, als Richtwert verwendet werden)
      • heroinabhängige oder von kurzwirksamen Opioiden abhängige Patienten
        • Therapiebeginn
          • bei den ersten Entzugserscheinungen
          • frühestens 6 Stunden nach der letzten Anwendung des Opioids (z. B. Heroin, kurzwirksame Opioide)
      • Patienten unter Methadon
        • vor Therapiebeginn Dosisreduktion der Methadon-Dosis auf max. 30 mg / Tag
        • Therapiebeginn
          • lange Halbwertszeit von Methadon berücksichtigen
          • Therapiebeginn bei Auftreten von Entzugserscheinungen
          • frühestens jedoch 24 Stunden nach der letzten Anwendung von Methadon
          • Buprenorphin kann bei methadonabhängigen Patienten das Auftreten von Entzugssymptomen beschleunigen
    • Initialtherapie
      • Initialdosis: 4 mg Buprenorphin plus 1 mg Naloxon
      • Initialdosis kann bei Bedarf am 1. Tag mehrmals bis zu einer Höchstdosis 12 mg Buprenorphin / 3 mg Naloxon wiederholt werden, um unerwünschte Entzugssymptome zu minimieren und damit der Patient die Behandlung beibehält
      • Naloxon-Exposition ist nach buccaler Anwendung etwas höher ist als nach sublingualer Anwendung:
        • während der Therapieeinleitung sublinguale Anwendung empfohlen
          • minimiert die Naloxon-Exposition und verringert das Risiko eines beschleunigten Entzugs
      • tägliche Überwachung der Dosierung empfohlen, um sicherzustellen, dass die Tablette korrekt unter die Zunge gelegt wird und die Therapieantwort des Patienten beobachten zu können, auf deren Grundlage eine effektive Dosistitration entsprechend der klinischen Wirkung erfolgt
    • Dosisanpassung und Erhaltungstherapie
      • Patient durch schrittweise Dosisanpassung schnell stabil auf eine angemessene Erhaltungsdosis einstellen
      • Dosistitrtaion auf Grundlage einer Neubewertung des klinischen und psychologischen Status des Patienten
      • max. Einzeldosis: 24 mg Buprenorphin / Tag
      • ggf. während des Verlaufs der Erhaltungstherapie den Patienten entsprechend seiner veränderten Bedürfnisse in regelmäßigen Abständen auf eine neue Erhaltungsdosis einstellen
    • seltenere als einmal tägliche Gabe
      • nach Erreichen einer zufriedenstellenden Stabilisierung
        • Reduktion der Dosierungshäufigkeit auf ein 2-Tagesintervall (alternierende Gabe der doppelten individuell titrierten Tagesdosis)
        • in einigen Fällen auch Gabe 3mal / Woche ausreichend (z. B. montags, mittwochs und freitags)
          • Montags- und Mittwochsdosis: doppelte individuell titrierte Tagesdosis
          • Freitagsdosis: Dreifache der individuell titrierten Tagesdosis
        • Maximaldosis: 24 mg Buprenorphin / Tag
        • falls Tagesdosis > 8 mg notwendig: Dosierungsschema evtl. nicht geeignet
    • medizinischer Entzug
      • schrittweise Dosisreduktion auf eine niedrigere Erhaltungsdosis, wenn eine zufrieden stellende Stabilisierung erreicht und Einverständnis des Patienten
      • in bestimmten günstigen Fällen kann die Therapie beendet werden
      • Heruntertitrieren der Dosis mit den zur Verfügung stehenden Sublingualfilme in Dosen von 2 mg/0,5 mg, 4 mg/1 mg und 8 mg/2 mg
      • werden niedrigere Buprenorphin-Dosis benötigt: Sublingualtabletten mit 0,4 mg Buprenorphin anwenden
      • nach dem medizinischen Entzug Patienten überwachen, da Möglichkeit eines Rückfalls besteht
    • Wechsel zwischen sublingualem und buccalem Anwendungsort
      • die systemische Exposition von Buprenorphin ist nach buccaler und sublingualer Anwendung von Sublingualfilm in etwa gleich
      • Wechsel zwischen der buccalen und sublingualen Anwendung nach abgeschlossener Therapieeinleitung möglich, ohne größere Gefahr für eine Unter- oder Überdosierung
    • Wechsel zwischen Buprenorphin und Buprenorphin/ Naloxon
      • bei sublingualer Anwendung haben Buprenorphin/ Naloxon und Buprenorphin ähnliche klinische Wirkungen und sind austauschbar
      • vor dem Wechsel zwischen Buprenorphin/ Naloxon und Buprenorphin sollten sich der verordnende Arzt und der Patient über den Wechsel abstimmen
      • Patient überwachen, falls eine Dosisanpassung notwendig wird
    • Wechsel zwischen Sublingualtablette und Sublingualfilm (soweit zutreffend)
      • beim Wechsel zwischen der Anwendung von Sublingualtabletten und Sublingualfilm, Behandlung mit der gleichen Dosis wie bei dem zuvor angewendeten Arzneimittel beginnen
      • ggf. Dosisanpassungen erforderlich
      • potenziell größere relative Bioverfügbarkeit des Sublingualfilms im Vergleich zu Sublingualtabletten
      • klinischen Studien: Pharmakokinetik von Sublingualfilm war nicht immer gleich wie die der entsprechenden Dosisstärken von Sublingualtabletten oder der Kombinationen
        • Umstellung von Sublingualtabletten auf den Sublingualfilm: Patienten auf Überdosierung überwachen
        • Wechsel von Sublingualfilm zu Sublingualtabletten: auf Entzugserscheinungen oder andere Anzeichen für eine Unterdosierung überwachen
      • Kombination verschiedener Darreichungsformen oder die abwechselnde Anwendung von Sublingualfilm und Sublingualtabletten ist nicht ratsam

Dosisanpassung

• ältere Patienten > 65 Jahre
  • keine Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit
  • keine speziellen Dosierungsempfehlungen vorhanden
• Leberfunktionsstörung
  • leichte - mittelschwere Leberfunktionsstörung
    • niedrigere Initialdosen und vorsichtige Dosistitration
  • schwere Leberfunktionsstörung
    • kontraindiziert
• Nierenfunktionsstörung
  • keine Dosisänderung erforderlich
  • schwere Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 30 ml / min): Vorsicht geboten
• Kinder und Jugendliche < 15 Jahre
  • Sicherheit und Wirksamkeit nicht erwiesen (keine Daten)

• Überempfindlichkeit gegen Buprenorphin oder Naloxon
• schwere respiratorische Insuffizienz
• schwere Leberfunktionsstörung
• akuter Alkoholismus oder Delirium tremens
• gleichzeitige Anwendung von Opioid-Antagonisten (Naltrexon, Nalmefen) zur Behandlung von Alkohol- oder Opioidabhängigkeit

• Infektionen und parasitäre Erkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Grippe
    • Infektion
    • Pharyngitis
    • Rhinitis
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Harnwegsinfektion
    • Vaginalinfektion
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • akute Infektionen (wie Pneumonie und Endokarditis) in Fällen intravenösen Missbrauchs von Arzneimitteln
      • eher dem Umstand des Missbrauchs als dem Arzneimittel selbst zuzuschreiben
• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Anämie
    • Thrombozytopenie
    • Leukopenie
    • Lymphadenopathie
    • Leukozytose
• Erkrankungen des Immunsystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Überempfindlichkeit
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • anaphylaktischer Schock
• Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • verminderter Appetit
    • Hyperglykämie
    • Hyperlipidämie
    • Hypoglykämie
• Psychiatrische Erkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Schlaflosigkeit
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Angstgefühl
    • Nervosität
    • Depression
    • verminderte Libido
    • abnormes Denken
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • abnorme Träume
    • Agitiertheit
    • Apathie
    • Depersonalisation
    • Arzneimittel-/Drogenabhängigkeit
    • Feindseligkeit
    • euphorische Stimmung
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Halluzinationen
• Erkrankungen des Nervensystems
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Kopfschmerzen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Migräne
    • Schwindel
    • Somnolenz
    • Parästhesie
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Amnesie
    • Aufmerksamkeitsstörungen
    • Hyperkinesie
    • Krampfanfall
    • Sprachstörung
    • Tremor
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • hepatische Enzephalopathie
    • Synkope
• Augenerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Erkrankung des Tränenapparats
    • Amblyopie
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Miosis
    • Konjunktivitis
    • verschwommenes Sehen
• Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Vertigo
• Herzerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Myokardinfarkt
    • Angina pectoris
    • Palpitationen
    • Tachykardie
    • Bradykardie
• Gefäßerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Vasodilatation
    • Hypertonie
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hypotonie
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Orthostasesyndrom/Orthostatische Hypotonie
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Husten
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Dyspnoe
    • Asthma
    • Gähnen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Bronchospasmus
    • Atemdepression
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Obstipation
    • Übelkeit
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Abdominalschmerz
    • Erbrechen
    • Dyspepsie
    • Diarrhoe
    • Flatulenz
    • Rötung der Mundschleimhaut
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Mundulzeration
    • Zungenverfärbung
    • orale Hypoästhesie
    • Glossodynie
    • Ödeme im Mund
    • Mundschmerzen
    • orale Parästhesie
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Glossitis
    • Stomatitis
• Leber- und Gallenerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Leberfunktion anomal
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • (akute) Hepatitis
    • Ikterus
    • Lebernekrose
    • hepatorenales Syndrom
    • schwerwiegende akute Hepatitis in Fällen intravenösen Missbrauchs von Arzneimitteln
      • eher dem Umstand des Missbrauchs als dem Arzneimittel selbst zuzuschreiben
• Erkankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Hyperhidrosis
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Hautausschlag
    • Pruritus
    • Urtikaria
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Akne
    • Alopezie
    • Dermatitis exfoliativa
    • trockene Haut
    • Raumforderung der Haut
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Angioödem
    • lokale septische Reaktionen (Abszess, Cellulitis) in Fällen intravenösen Missbrauchs von Arzneimitteln
      • eher dem Umstand des Missbrauchs als dem Arzneimittel selbst zuzuschreiben
• Sklelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Rückenschmerzen
    • Arthralgie
    • Myalgie
    • Muskelspasmen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Arthritis
• Erkrankungen der Nieren und Harnwege
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Anomalie des Urins
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Albuminurie
    • Hämaturie
    • Nephrolithiasis
    • Dysurie
    • Harnretention
• Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Erektionsstörung
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Amenorrhoe
    • Ejakulationsstörung
    • Menorrhagie
    • Metrorrhagie
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Arzneimittelentzugssyndrom
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Asthenie
    • Fieber
    • Schüttelfrost
    • Brustkorbschmerz
    • Schmerz
    • Unwohlsein
    • periphere Ödeme
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hypothermie
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • neonatales Arzneimittelentzugssyndrom
• Untersuchungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • anomale Leberfunktionstests
    • Gewichtsabnahme/verringertes Gewicht
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • erhöhter Kreatininwert im Blut
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • erhöhte Transaminasewerte
• Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Verletzung
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hitzschlag
    • Vergiftung (Intoxikation)

• Sublingualfilm nicht teilen oder in kleinere Dosen unterteilen
• nur zur sublingualen Anwendung und/oder buccalen Anwendung
• zur Therapieeinleitung: sublinguale Anwendung
• während Erhaltungstherapie: buccal und/oder sublingual anwenden
• der Film darf nicht geschluckt werden
• Film muss unter die Zunge platziert oder an die Innenseite einer Wange gelegt und dort belassen werden, bis er sich vollständig aufgelöst hat
• Mund anfeuchten, bevor der Film platziert wird
• Film nach der Platzierung nicht mehr bewegen
• Patienten dürfen nicht schlucken und keine Nahrung oder Getränke zu sich nehmen, bis sich der Film vollständig aufgelöst hat
• Patient in die richtige Anwendungstechnik einweisen
• buccale Anwendung
  • ein Film an die Innenseite der rechten oder linken Wange legen
  • wenn zusätzlicher Film für verordnete Dosis erforderlich, den zusätzlichen Film an die gegenüberliegende Wangenseite legen
  • Film muss an der Innenseite der Wange verbleiben, bis er sich vollständig aufgelöst hat
  • falls ein dritter Film notwendig, diesen an die Innenseite der rechten oder linken Wange legen, nachdem sich die ersten beiden Filme aufgelöst haben
• sublinguale Anwendung
  • Film unter die Zunge legen
  • wenn zusätzlicher Film für verordnete Dosis erforderlich, den zusätzlichen Film auf der anderen Seite unter die Zungen legen
  • Film bis zur Auflösung unter der Zunge halten
  • falls ein dritter Film notwendig, diesen unter die Zunge legen, nachdem sich die ersten beiden Filme aufgelöst haben
• Tagesdosis kann aus mehreren Filmen unterschiedlicher Stärke zusammengesetzt sein
  • entweder alle gleichzeitig oder aufgeteilt auf zwei Teildosierungen anwenden
  • zweite Teildosis direkt nachdem sich der erste Teil der Dosis aufgelöst hat, sublingual und/oder buccal anwenden
  • nicht mehr als zwei Filme gleichzeitig anwenden
  • Filme dürfen sich nicht überlappen

• Stillen soll während der Behandlung unterbrochen werden
• Buprenorphin
  • Buprenorphin und dessen Metaboliten werden in die Muttermilch ausgeschieden
• Naloxon
  • nicht bekannt, ob Naloxon beim Menschen in die Muttermilch übergeht
• tierexperimentelle Studien
  • Untersuchungen an Ratten haben gezeigt, dass Buprenorphin die Laktation hemmt

• Anwendung während der Schwangerschaft nur, wenn der potentielle Nutzen das potentielle Risiko für den Fötus überwiegt
  • Einsatz von Buprenorphin / Naloxon sollte während der Schwangerschaft durch den Arzt sorgfältig überprüft werden
• bisher keine oder nur sehr begrenzte Erfahrungen mit der Anwendung von Buprenorphin/Naloxon bei Schwangeren vorliegend
• tierexperimentelle Studien
  • haben Reproduktionstoxizität gezeigt
  • das potentielle Risiko für den Menschen ist unbekannt
• Buprenorphin
  • gegen Ende der Schwangerschaft kann Buprenorphin auch nach kurzer Anwendungsdauer eine Atemdepression beim Neugeborenen hervorrufen
  • Langzeitanwendung von Buprenorphin während der letzten drei Schwangerschaftsmonate kann zum Entzugssyndrom beim Neugeborenen führen (z.B. Hypertonie, neonataler Tremor, neonatale Agitation, Myoklonus oder Krämpfe)
    • das Syndrom tritt im Allgemeinen mit einer Verzögerung von einigen Stunden bis einigen Tagen nach der Geburt auf
  • wegen der langen Halbwertszeit von Buprenorphin sollte das ungeborene Kind gegen Ende der Schwangerschaft mehrere Tage lang überwacht werden, um dem Risiko einer Atemdepression oder eines Entzugssyndroms bei Neugeborenen vorzubeugen
• Fertilität
  • tierexperimentelle Studien haben eine Verringerung der weiblichen Fertilität unter hohen Dosen gezeigt
    • systemische Exposition > 2,4-fache der Exposition des Menschen bei der empfohlenen Höchstdosis von 24 mg Buprenorphin, basierend auf den AUC-Werten

• nicht bestimmungsgemäßer Gebrauch, Missbrauch und Abzweigung zum illegalen Gebrauch
  • Buprenorphin kann, wie andere legale oder illegale Opioide auch, missbräuchlich oder nicht bestimmungsgemäß angewendet werden
    • Risiken einer missbräuchlichen oder nicht bestimmungsgemäßen Anwendung sind z.B. Überdosierung, Verbreitung von hämatogen übertragenen viralen oder lokalen und systemischen Infektionen, Atemdepression und Leberschädigung
    • missbräuchliche Anwendung von Buprenorphin durch Personen, denen das Arzneimittel nicht verordnet wurde, beinhaltet außerdem das Risiko neuer Drogenabhängiger, die Buprenorphin als Hauptdroge missbrauchen, wenn das Arzneimittel direkt vom betreffenden Patienten zum illegalen Gebrauch in Umlauf gebracht oder wenn es nicht genügend gegen Diebstahl gesichert wird
  • suboptimale Behandlung mit Buprenorphin/Naloxon kann einen Arzneimittelmissbrauch durch den Patienten zur Folge haben, was zu Überdosierung oder Behandlungsabbruch führen kann
    • ein Patient, der eine zu niedrige Dosis Buprenorphin/Naloxon erhält, könnte auf unkontrollierte Entzugssymptome weiterhin mit der Selbstbehandlung mit Opioiden, Alkohol oder sonstigen Sedativa/ Hypnotika, wie zum Beispiel Benzodiazepinen, reagieren
  • um das Risiko eines nicht bestimmungsgemäßen Gebrauchs, Missbrauchs und des Abzweigens zum illegalen Gebrauch zu minimieren, sollten bei der Verordnung und Ausgabe von Buprenorphin geeignete Vorsichtsmaßnahmen ergriffen werden, wie z.B. zu Behandlungsbeginn nicht mehrere Dosen gleichzeitig verordnen und dem Bedarf des Patienten angemessene Nachbeobachtungstermine zur klinischen Überwachung durchführen
  • Kombination von Buprenorphin mit Naloxon
    • durch die Kombination von Buprenorphin mit Naloxon sollen ein nicht bestimmungsgemäßer Gebrauch und Missbrauch von Buprenorphin vermieden werden
    • da der Naloxon-Bestandteil in diesem Arzneimittel das Auftreten von Entzugssymptomen bei von Heroin, Methadon oder sonstigen Opioid-Agonisten abhängigen Personen beschleunigen kann, ist die Wahrscheinlichkeit, dass das Kombinationsarzneimittel missbräuchlich intravenös oder intranasal angewendet wird, voraussichtlich geringer als bei der alleinigen Gabe von Buprenorphin
• schlafbezogene Atmungsstörungen
  • Opioide können schlafbezogene Atmungsstörungen verursachen, einschließlich zentraler Schlafapnoe (ZSA) und schlafbezogener Hypoxämie
  • Anwendung von Opioiden erhöht dosisabhängig das Risiko für ZSA
    • bei Patienten, bei denen ZSA auftritt, sollte eine Verringerung der Gesamtopioiddosis in Betracht gezogen werden
• Atemdepression
  • einige Todesfälle infolge von Atemdepression beschrieben, insbesondere bei kombinierter Anwendung von Buprenorphin mit Benzodiazepinen, oder wenn Buprenorphin nicht gemäß der Fachinformation angewendet wurde
    • Todesfälle auch in Zusammenhang mit der gleichzeitigen Anwendung von Buprenorphin und anderen zentral dämpfenden Mitteln, z.B. Alkohol oder anderen Opioiden, berichtet
    • bei Anwendung von Buprenorphin bei einigen nicht opioidabhängigen Personen, die keine Toleranz gegenüber den Wirkungen von Opioiden haben, kann eine möglicherweise tödliche Atemdepression auftreten
  • Arzneimittel sollte bei Patienten mit Asthma bronchiale oder respiratorischer Insuffizienz (z.B. chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, Cor pulmonale, eingeschränkter Atemreserve, Hypoxie, Hyperkapnie, vorbestehender Atemdepression oder Kyphoskoliose [Verkrümmung der Wirbelsäule mit daraus potentiell resultierender Atemnot]) mit Vorsicht angewendet werden
  • Buprenorphin/Naloxon kann bei Kindern und nicht abhängigen Personen bei versehentlicher oder absichtlicher Einnahme zu einer schweren, möglicherweise tödlichen Atemdepression führen
    • Patienten müssen ermahnt werden, die Arzneimittelpackung an einem sicheren Ort aufzubewahren, sie nie im Voraus zu öffnen, dieses Arzneimittel für Kinder und andere Haushaltsmitglieder unzugänglich aufzubewahren und es nie vor Kindern einzunehmen
    • bei versehentlicher Einnahme oder Verdacht auf Einnahme umgehend Notdienst verständigen
• ZNS-dämpfende Wirkung
  • Buprenorphin/Naloxon kann Benommenheit hervorrufen, insbesondere wenn es zusammen mit Alkohol oder zentral dämpfenden Mitteln (z.B. Benzodiazepinen, Tranquilizern, Sedativa oder Hypnotika) eingenommen wird
• Risiken bei gleichzeitiger Anwendung von Sedativa wie Benzodiazepinen oder verwandten Arzneimitteln
  • gleichzeitige Anwendung von Buprenorphin/Naloxon und Sedativa wie Benzodiazepinen oder verwandten Arzneimitteln kann zu Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen
  • aufgrund dieser Risiken sollte die gleichzeitige Verordnung mit solchen Sedativa Patienten vorbehalten bleiben, denen keine anderen Behandlungsoptionen zur Verfügung stehen
  • wenn entschieden wird, Buprenorphin/Naloxon zusammen mit Sedativa zu verordnen
    • sollte die niedrigste wirksame Dosis der Sedativa angewendet werden
    • sollte die Behandlungsdauer möglichst kurz sein
    • Patienten sollten engmaschig auf Anzeichen und Symptome einer Atemdepression und Sedierung beobachtet werden.
      • diesbezüglich dringend empfohlen, Patienten und deren Betreuungspersonen darüber zu informieren, dass sie auf diese Symptome achten müssen
• Serotoninsyndrom
  • gleichzeitige Anwendung von Buprenorphin/Naloxon mit anderen serotonergen Arzneimitteln wie MAO-Hemmern, selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitors, SSRI), SerotoninSerotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (Serotonin Norepinephrine Re-Uptake Inhibitors, SNRI) oder trizyklischen Antidepressiva kann zu einem Serotoninsyndrom, einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung, führen
  • wenn eine gleichzeitige Behandlung mit anderen serotonergen Arzneimitteln klinisch angezeigt ist, sorgfältige Beobachtung des Patienten empfohlen
    • insbesondere bei Behandlungsbeginn und Dosiserhöhungen
  • Symptome des Serotoninsyndroms umfassen u.a. Veränderungen des Gemütszustandes, autonome Instabilität, neuromuskuläre Auffälligkeiten und/oder gastrointestinale Symptome
  • wenn ein Serotoninsyndrom vermutet wird, sind je nach der Schwere der Symptome eine Dosisverringerung oder das Absetzen der Behandlung in Erwägung zu ziehen
• Abhängigkeit
  • Buprenorphin wirkt am µ (my)-Opioidrezeptor partiell agonistisch und eine Dauertherapie führt zur Abhängigkeit vom Opioidtyp
  • tierexperimentelle Studien und die klinische Erfahrung haben gezeigt, dass Buprenorphin zur Abhängigkeit führen kann, wobei diese Abhängigkeit jedoch nicht so stark ausgeprägt ist wie bei einem vollen Agonisten, wie z.B. Morphin
  • plötzliches Absetzen der Behandlung nicht empfohlen, da dies zu einem Entzugssyndrom führen kann, das möglicherweise auch verzögert eintritt
• Hepatitis und hepatische Ereignisse
  • in klinischen Studien und Nebenwirkungsberichten nach Markteinführung bei Opioidabhängigen Fälle von akuter Leberschädigung beschrieben
    • Spektrum der abnormen Veränderungen reicht von passageren asymptomatischen Erhöhungen der Lebertransaminasen bis hin zu Berichten von Leberversagen, Lebernekrose, hepatorenalem Syndrom, hepatischer Enzephalopathie und Tod
  • in vielen Fällen könnten vorbestehende mitochondriale Störungen (genetische Erkrankung, Abweichungen der Leberenzymwerte, Infektionen mit dem Hepatitis-B- oder Hepatitis-C-Virus, Alkoholmissbrauch, Anorexie, die gleichzeitige Anwendung eines anderen potenziell hepatotoxischen Arzneimittels) oder ein fortbestehender intravenöser Drogenmissbrauch ursächlich sein oder dazu beitragen
    • vor der Verordnung von Buprenorphin/Naloxon und während der Therapie müssen diese zugrundeliegenden Faktoren berücksichtigt werden
  • bei Verdacht auf ein hepatisches Ereignis weitergehende biologische und ätiologische Abklärung erforderlich
    • ausgehend von den Befunden kann das Arzneimittel vorsichtig abgesetzt werden, um Entzugssymptome und einen erneuten illegalen Drogenmissbrauch zu verhindern
    • bei Fortführung der Therapie Leberfunktion engmaschig überwachen
• beschleunigt einsetzendes Opioidentzugssyndrom
  • zu Beginn der Behandlung mit Buprenorphin/Naloxon muss sich der Arzt über das partiell agonistische Wirkungsprofil von Buprenorphin im Klaren sein, und dass es bei opioidabhängigen Patienten zum beschleunigten Eintreten von Entzugssymptomen führen kann, insbesondere wenn es früher als 6 Stunden nach der letzten Anwendung von Heroin oder einem anderen kurzwirksamen Opioid oder früher als 24 Stunden nach der letzten Methadon-Dosis angewendet wird
  • Patienten sollten in der Umstellungsphase von Buprenorphin oder Methadon auf Buprenorphin/Naloxon genau beobachtet werden, da über Entzugssymptome berichtet wurde
  • zur Verhinderung eines beschleunigten Entzugs sollte eine Einleitung mit Buprenorphin/Naloxon erfolgen, wenn objektive Anzeichen eines Entzugs vorliegen
  • Entzugssymptome können auch mit einer suboptimalen Dosierung verbunden sein
• Leberfunktionsstörung
  • Einfluss einer beeinträchtigten Leberfunktion auf die Pharmakokinetik von Buprenorphin und Naloxo in einer Anwendungsbeobachtungsstudie untersucht
    • sowohl Buprenorphin als auch Naloxon werden extensiv in der Leber metabolisiert, und bei Patienten mit mittelschwerer und schwerer Leberfunktionsstörung wurden erhöhte Plasmaspiegel von Buprenorphin und Naloxon im Vergleichzu gesunden Personen festgestellt
  • Patienten sollten auf Anzeichen und Symptome eines beschleunigten Opioid-Entzugs oder einer durch erhöhte Naloxon- und/oder Buprenorphin-Spiegel verursachten Toxizität oder Überdosierung überwacht werden
  • empfohlen, vor Therapiebeginn Leberfunktionstests zur Ermittlung der Ausgangswerte durchzuführen und den Virushepatitis-Status zu dokumentieren
    • Patienten, die positiv auf eine Virushepatitis getestet werden, Begleitmedikation erhalten und/oder an einer vorbestehenden Leberfunktionsstörung leiden, haben ein größeres Risiko für einen Leberschaden
  • regelmäßige Überwachung der Leberfunktion empfohlen
  • Buprenorphin/Naloxon sollten bei Patienten mit mittelschwerer Leberfunktionsstörung mit Vorsicht angewendet werden
  • Anwendung von Buprenorphin/Naloxon ist bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz kontraindiziert
• Nierenfunktionsstörung
  • Ausscheidung über die Niere kann verzögert sein, da 30 % der angewendeten Dosis renal eliminiert werden
  • Metaboliten von Buprenorphin akkumulieren bei Patienten mit Niereninsuffizienz
  • Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 30 ml/Min.)
    • Vorsicht bei der Anwendung
• CYP3A4-Hemmer
  • Arzneimittel, die das Enzym CYP3A4 hemmen, können zu erhöhten Buprenorphin-Konzentrationenführen
    • Reduzierung der Buprenorphin/Naloxon-Dosis kann erforderlich sein
  • bei Patienten, die bereits mit CYP3A4-Hemmern behandelt werden, sollte die Dosistitration von Buprenorphin/Naloxon vorsichtig erfolgen, da bei diesen Patienten eine geringere Dosis ausreichend sein kann
• Klasseneffekte
  • Hypotonie
    • Opioide können bei ambulant behandelten Patienten eine orthostatische Hypotonie verursachen.
  • erhöhter Liquordruck
    • Opioide können zu einem erhöhten Liquordruck führen, der Krampfanfälle verursachen kann, so dass Opioide bei Patienten mit Kopfverletzungen, intrakraniellen Läsionen, anderen Zuständen mit möglicher Erhöhung des Liquordrucks oder Krampfanfällen in der Krankengeschichte mit Vorsicht anzuwenden sind
  • Anwendung mit Vorsicht bei
    • Patienten mit Hypotonie, Prostatahypertrophie oder Urethralstenose
    • Patienten mit Myxödem, Hypothyreose oder Nebenniereninsuffizienz (z.B. Morbus Addison)
    • Patienten mit Dysfunktion der Gallenwege (Opioide können den Druck im Gallengang erhöhen)
    • älteren oder geschwächten Patienten
  • eine durch Opioide verursachte Miosis, Veränderungen des Bewusstseinszustands und Veränderungen der Schmerzwahrnehmung als Symptom einer Krankheit können die Patientenbeurteilung beeinträchtigen und die Diagnose oder den klinischen Verlauf einer Begleiterkrankung verschleiern
  • gleichzeitige Einnahme von Monoaminoxidase-Hemmern (MAO-Hemmern)
    • kann, ausgehend von der Erfahrung mit Morphin, zu einer Verstärkung der Wirkung von Opioiden führen
• Anwendung bei Jugendlichen (15 - < 18 Jahre)
  • aufgrund mangelnder Daten für Jugendliche (Alter 15 - < 18 Jahre) sollten Patienten dieser Altersgruppe während der Therapie engmaschiger überwacht werden
• Doping
  • Anwendung kann bei Dopingkontrollen zu positiven Ergebnissen führen
• Wechsel zwischen sublingualem und buccalem Anwendungsort
  • die systemische Exposition von Buprenorphin ist nach buccaler und sublingualer Anwendung in etwa gleich
  • daher können Patienten nach abgeschlossener Therapieeinleitung zwischen der buccalen und sublingualen Anwendung wechseln ohne dass eine größere Gefahr für eine Unter- oder Überdosierung besteht
• Wechsel zwischen Buprenorphin und Buprenorphin/Naloxon
  • bei sublingualer Anwendung haben Buprenorphin/Naloxon und Buprenorphin ähnliche klinische Wirkungen und sind austauschbar
  • vor dem Wechsel zwischen Buprenorphin/Naloxon und Buprenorphin sollten sich der verordnende Arzt und der Patient über den Wechsel abstimmen und der Patient sollte überwacht werden
  • wenn ein Patient zwischen Buprenorphin-haltigen Arzneimitteln oder Buprenorphin- und Naloxonhaltigen Arzneimitteln wechselt, sind eventuelle Dosisanpassungen aufgrund der potenziellen Unterschiede in der Bioverfügbarkeit notwendig
• Wechsel zwischen sublingualen Darreichungsformen
  • Patienten, die zwischen der Anwendung von verschiedenen sublingualen Darreichungsformen wechseln, sollten die Behandlung mit der gleichen Dosis wie bei dem zuvor angewendeten Arzneimittel beginnen
  • beim Wechsel zwischen Arzneimitteln können jedoch Dosisanpassungen erforderlich werden
  • aufgrund der unterschiedlichen Bioverfügbarkeiten sollten Patienten, die umgestellt werden, auf Überdosierung, Entzugserscheinungen und Unterdosierung überwacht werden
  • in klinischen Studien gezeigt, dass die Pharmakokinetik nicht immer gleich war wie die der entsprechenden Dosisstärken von anderen sublingualen Darreichungsformen oder der Kombinationen
  • beim Wechsel zwischen den sublingualen Darreichungsformen sollte der Patient überwacht werden, falls eine Dosisanpassung notwendig wird
  • die Kombination verschiedener Darreichungsformen oder die abwechselnde Anwendung von verschiedenen sublingualenDarreichungsformen ist nicht ratsam