Tambocor 15 ml Injektionslösung

• Behandlung und Rezidivprophylaxe von symptomatischen und behandlungsbedürftigen tachykarden supraventrikulären Herzrhythmusstörungen
• Behandlung und Rezidivprophylaxe von tachykarden ventrikulären Herzrhythmusstörungen, wenn diese nach Beurteilung des Arztes lebensbedrohend sind und wenn andere Therapieformen unwirksam sind oder nicht vertragen werden

Basiseinheit: 1 Ampulle (15 ml) Injektionslösung enthält 150 mg Flecainidacetat

• Allgemeine Hinweise
  • Einstellung von Patienten mit lebensbedrohenden ventrikulären Herzrhythmusstörungen auf Flecainid unter stationären Bedingungen
  • Einstellung auf das Antiarrhythmikum bei ventrikulären Herzrhythmusstörungen bedarf einer sorgfältigen kardiologischen Überwachung und darf nur bei Vorhandensein einer kardiologischen Notfallausrüstung sowie der Möglichkeit einer Monitorkontrolle erfolgen
• Erwachsene (mit einem KG um 70 kg)
  • akute i.v. Arrhythmie-Behandlung
    • langsame Injektion (über mind. 5 Min.) von 1 mg Flecainidacetat / kg KG (entspricht bei einem Patienten um 70 kg KG 7 ml Injektionslösung oder 70 mg Flecainidacetat) unter EKG-Kontrolle (Monitoring)
    • falls erforderlich nach 15 - 20 Minuten weitere Injektion von 0,5 mg Flecainidacetat / kg KG (entspricht bei einem Patienten um 70 kg KG 3,5 ml Injektionslösung oder 35 mg Flecainidacetat) und ggf. nach weiteren 15 - 20 Minuten wiederholen
  • mehrtägige i.v. Flecainid-Behandlung (z.B. über Perfusor der Infusion)
    • max. durchschnittliche Tagesdosis 200 - 400 mg Flecainidacetat (4 bzw. 8 Ampullen entsprechen 20 - 40 ml Injektionslösung)
    • entsprechend auch am 1. Behandlungstag unter Berücksichtigung der Anfangsinjektionen
  • längerfristige Flecainid-Injektionsbehandlung
    • langsame Injektionen (über mind. 5 Min.) von 1 - 2 mg Flecainidacetat / kg KG im Abstand von 8 - 12 Stunden (entspricht bei einem Patienten um 70 kg KG einer Tagesgesamtdosis von 140 mg bis 420 mg bzw. 14 - 42 ml Injektionslösung)
    • bei Langzeitanwendung eventuell Dosisreduktion möglich
  • Behandlungsdauer richtet sich nach dem klinischen Bild des Patienten
  • Umstellung von i.v. auf orale Therapie
    • Abstand zwischen der beendeten i.v. Verabreichung und der ersten Tabletteneinnahme im Regelfall 8 - 12 Stunden

Dosisanpassung

• ältere Patienten und Patienten mit eingeschränkter Nieren (Kreatinin-Clearance < 50 ml / min / 1,73 qm bzw. Serum-Kreatinin > 1,5 mg / dl) - oder Leberfunktion (klinisch manifest)
  • aufgrund der veränderten Verstoffwechselung bzw. Ausscheidung, insbesondere bei mehrtägiger i.v. Dauertherapie, Flecainid-Tages-Gesamtdosierung im Regelfall nicht mehr als 200 - 300 mg Flecainidacetat / Tag
  • häufigere Kontrolle des Plasmasspiegels und häufige EKG-Kontrollen
  • durch wiederholte EKG-Kontrollen in der 2. oder 3. Therapiewoche individuelle Dosierung überprüfen (Verlängerung der PQ- und QRS-Intervalle)
  • bei Langzeitanwendung eventuell Dosisreduktion möglich
• Patienten unter Amiodaron- oder Cimetidin-Behandlung
  • bei gleichzeitiger Behandlung mit Amiodaron und/oder Cimetidin Flecainiddosis: max. 200 mg Flecainidacetat / Tag
  • wiederholte EKG-Kontrollen zur Dosierungsüberprüfung
• Patienten mit Herzschrittmachern
  • wegen einer möglichen Veränderung der Reizbildung (Erhöhung der endokardialen Reizschwelle): in der Regel max. 200 mg Flecainidacetat / Tag
• Kinder
  • Arzneimittel wird bei Kindern < 12 Jahre nicht empfohlen

• Überempfindlichkeit (Allergie) gegen Flecainid
• strukturelle Herzerkrankungen und/oder eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (manifeste Herzinsuffizienz mit linksventrikulärem Auswurfvolumen < 35 %), aufgrund des erhöhten Risikos einer proarrhythmischen Wirkung
• nach Myokardinfarkt, außer bei Patienten mit lebensbedrohenden ventrikulären Herzrhythmusstörungen
• kardiogener Schock
• schwere Bradykardie
• SA-Blockierung
• AV-Block II. oder III. Grades sowie intraatrialen oder intraventrikulären Leitungsstörungen sowie Schenkelblock oder distalem Block, falls kein Herzschrittmacher implantiert ist
• Sinusknotensyndrom oder BradykardieBradykardie-Tachykardie-Syndrom, falls kein Herzschrittmacher implantiert ist
• permanentes Vorhofflimmern
• Patienten mit hämodynamisch wirksamem Herzklappenfehler
• gleichzeitige Anwendung von Antiarrhythmika der Klasse I
• bekanntes Brugada-Syndrom

• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Leukozytopenien (normalerweise nur leichte Veränderungen)
    • Thrombozytopenien (normalerweise nur leichte Veränderungen)
    • Verminderung der Erythrozytenzahl (normalerweise nur leichte Veränderungen)
• Erkrankungen des Immunsystems
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Erhöhung antinukleärer Antikörper, mit oder ohne systemische Entzündungszeichen
• Psychiatrische Erkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Depression
    • Angstzustände
    • Schlaflosigkeit
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Verwirrtheit
    • Amnesie
    • Halluzinationen
• Erkrankungen des Nervensystems
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Schwindel (Gleichgewichtsstörungen), in der Regel vorübergehend
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Kopfschmerzen
    • Parästhesien
    • Hypästhesien
    • Ataxien
    • Synkope
    • Hautrötung (Flush)
    • vermehrtes Schwitzen
    • Zittern
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Dyskinesie
    • Muskelzucken
    • periphere Neuropathie
    • Krampfanfälle
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Somnolenz
• Augenerkrankungen
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Sehstörungen, z.B. Doppeltsehen, Schleiersehen, Sehunschärfe
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Hornhauteinlagerungen
• Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Tinnitus
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Drehschwindel
• Herzerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Proarrhythmische Wirkungen (insbesondere bei Patienten mit struktureller Herzkrankheit und/oder signifikanter Linksherzinsuffizienz)
      • als Klasse I-Antiarrhythmikum hat Flecainid proarrhythmische Wirkungen und kann neue Herzrhythmusstörungen auslösen oder bestehende Herzrhythmusstörungen verändern oder verstärken
      • dies kann zu einer starken Beeinträchtigung der Herztätigkeit mit der möglichen Folge des Herzstillstandes führen
      • bei Anwendung vor allem hoher Dosierungen von Flecainid besteht die Möglichkeit einer Zunahme der Herzrhythmusstörungen oder der Herzschlagfolge
      • das Auftreten sowohl ventrikulärer Arrhythmien als auch ventrikulärer Tachykardien wurde berichtet, z. B.
        • Verstärkung ventrikulärer Extrasystolen
        • Frequenzanstieg frühzeitiger Ventrikelkontraktionen
        • Zunahme der Häufigkeit und des Schweregrades ventrikulärer Tachykardien
        • Kammerflimmern
      • bei Patienten mit Vorhofflattern kam es unter Flecainid zu 1:1-AV-Überleitung nach anfänglicher Verlangsamung der Vorhoftätigkeit und daraus resultierender Beschleunigung der Ventrikeltätigkeit
      • Leitungsstörungen können sich unter der Behandlung mit Flecainid verschlimmern
      • AV-Blockierungen (II. und III. Grades), Schenkelblock oder SA-Block wurden beobachtet
        • in diesen Fällen sollte die Behandlung mit Flecainid abgebrochen werden
      • eine Bradykardie oder ein Sinusarrest kann auftreten
      • die Behandlung mit Flecainid kann eine Herzinsuffizienz verursachen
      • eine vorher unauffällige Herzinsuffizienz (latente Herzinsuffizienz, NYHA I) kann sich unter Flecainid verschlechtern (klinische Manifestation)
      • in einem solchen Fall ist eine Dosisreduktion oder die zusätzliche Gabe von Medikamenten, die die Herzleistung steigern (medikamentöse Kompensation), erforderlich
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Herzstillstand
    • Schmerzen im Brustkorb
    • Hypotension
    • Myokardinfarkt
    • Palpitationen
    • atriale Tachykardien
    • Demaskierung eines bestehenden Brugada-Syndroms
    • dosisabhängige Verlängerungen des PR- und QRS-Intervalles
    • Änderung der Schrittmacher-Stimulationsschwelle
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und des Mediastinums
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Atemnot
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • interstitielle Pneumonitis
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Lungenfibrose
    • interstitielle Lungenerkrankung
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Übelkeit
    • Erbrechen
    • Durchfall
    • Verdauungsstörungen
    • Verstopfung
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Mundtrockenheit
    • Geschmackstörungen
    • abdominaler Schmerz
    • Appetitverminderung
    • Flatulenz
• Leber und Gallenerkrankungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • erhöhte Leberenzymwerte, mit und ohne Gelbsucht
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • hepatische Dysfunktion
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Hautausschlag
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • allergische Hautreaktionen
    • Alopezie
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • schwere Urtikaria
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Lichtempfindlichkeit
• Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Arthralgien
    • Myalgien (evtl. mit Fieber)
• Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Impotenz
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Schwäche
    • Müdigkeit
    • Fieber
    • Ödeme

• Kontrollen während der Anwendung
  • EKG-Kontrollen
    • Dosierung bei Therapiebeginn, bei Dosierungsveränderungen und bei Überprüfung der Langzeittherapie sowie der länger dauernden Perfusor- oder Infusions-Therapie durch wiederholte EKG- und Langzeit-EKG-Kontrollen ermitteln
    • bereits nach Injektion von einer oder zwei Ampullen können Wirkeffekte beobachtet werden (EKGMonitoring)
    • bei Patienten ohne Dosierungseinschränkung sind wegen der substanzeigenen Verstoffwechselung und Ausscheidung volle Wirkeffekte nach ca. 4 Tagen zu erwarten (Steady-State-Verhältnisse)
    • bei Patienten mit Dosierungseinschränkungen kann die Dauer bis zum Erreichen von Steady-State-Verhältnissen jedoch bis zu 2 - 3 Wochen betragen
    • bei intravenöser Daueranwendung (Perfusor- oder Infusions-Therapie) werden gleichmäßige Wirkstoff-Spiegel (Blutspiegel) bereitgestellt
    • Patienten mit eingeschränkter Leistung von Herz, Leber oder Niere (Herz-, Leber- oder Niereninsuffizienz):
      • wegen der möglicherweise verminderten Verstoffwechselung oder Ausscheidung von Flecainid durch wiederholte EKG-Kontrollen in der 2. oder 3. Therapiewoche die individuelle Dosierung überprüft werden (Verlängerung der PQ- und QRS-Intervalle)
    • zur Überpruefung der Langzeittherapie in regelmässigen Abständen (z.B. in Abständen von einem Monat mit Standard-EKG bzw. drei Monaten mit Langzeit-EKG und gegebenenfalls Belastungs-EKG)
    • bei Verschlechterung einzelner Parameter, z.B. Verlängerung der QRS-Zeit bzw. QT-Zeit um mehr als 25% oder der PQ-Zeit um mehr als 50% bzw. einer QT-Verlängerung auf mehr als 500 ms oder einer Zunahme der Anzahl oder des Schweregrades der Herzrhythmusstörungen, sollte eine Therapieüberprüfung erfolgen
  • Plasmaspiegelbestimmungen mit der Hochdruckflüssigkeitschromatographie (HPLC)
    • mit verhältnismässig geringen Dosen werden therapeutisch wirksame Plasmaspiegel in der Regel bereits erreicht, wenn die Nierenleistung herabgesetzt ist (Kreatinin-Clearance < 50 ml / min / 1,73 qm bzw. Serum-Kreatinin > 1,5 mg / dl), oder wenn eine ausgeprägte Leberschädigung vorliegt, oder wenn die Patienten gleichzeitig mit Amiodaron und/oder Cimetidin behandelt werden
    • therapeutischer Flecainid-Plasmaspiegelbereich liegt unter Steady-State-Bedingungen (s.o.) zwischen 200 - 1000 ng / ml
    • wünschenswert sind Einstellungen bis 700 ng / ml im Steady-State
    • Plasmaspiegel > 700 - 1000 ng/ml: erhöhte Gefahr für Nebenwirkungen
• Injektionslösung langsam i.v. injizieren, Injektionszeit mind. 5 Min.
• bei zu schneller Flecainid-Injektion können hypotone Kreislaufreaktionen auftreten
• Patienten mit anhaltender ventrikulärer Tachykardie sowie bei Patienten mit einer bereits früher aufgetretenen Herzinsuffizienz, die während der Anwendung Dekompensationssymptome zeigen könnten:
  • besonders langsame Injektion unter EKG-Kontrolle
  • Initialdosis über einen Zeitraum von 30 Min. verabreichen
• Verdünnung des Ampulleninhaltes nur mit chloridfreier Glukoselösung (5%ig), da Flecainid mit Chlorid-Ionen Niederschläge bilden kann
• zur akuten Kardioversion im Notfall:
  • langsame Injektion über 10 Min.
  • dazu Verdünnung in 20 ml einer Glukoselösung (5%ig) empfohlen
  • bei Patienten mit einem höheren Risiko: Initialdosis über 30 Min. injizieren, verdünnt in z. B. 100 ml einer Glukoselösung (5%ig)

• während der Anwendung von Flecainid sollte nicht gestillt werden
• Flecainid tritt beim Menschen in die Muttermilch über und erscheint in Konzentrationen, die denen im mütterlichen Blut entsprechen

• während der Schwangerschaft sollte Flecainid nur bei strenger Indikationsstellung angewendet werden, da Flecainid über die Placenta in den fetalen Kreislauf übertritt
• es liegen keine oder nur unzureichende Daten über die Anwendung von Flecainid beim Menschen in der Schwangerschaft vor
• tierexperimentelle Studien
  • bei einem bestimmten Kaninchenstamm wurde Reproduktionstoxizität festgestellt
• Fertilität
  • keine Humandaten zum Einfluss von Flecainid auf die Fertilität vorliegend
  • in tierexperimentellen Untersuchungen kein Einfluss auf die Fertilität

• Überwachung und Monitoring
  • intravenöse Flecainid-Anwendungen sind normalerweise unter EKG-Kontrolle (Monitoring) und Blutdruckkontrolle durchzuführen
    • hierbei ist es wünschenswert, dass Einrichtungen für etwaige Stützungsmaßnahmen zur Verfügung stehen
  • die Einstellung der Therapie sowie die Dosisveränderung und die Langzeittherapie durch wiederholte EKG-Kontrollen und gleichzeitige Kontrolle des Flecainid-Plasmaspiegels sollte insb. in folgenden Fällen erfolgen:
    • wenn in Fällen von schweren Herz-, Leber- oder Nierenfunktionsstörungen eine antiarrhythmische Therapie mit Flecainid erforderlich ist, oder
    • wenn Patienten gleichzeitig mit Flecainid und Amiodaron bzw. Flecainid und Cimetidin behandelt werden, sollten (siehe Abschnitt "Dosierung")
  • eine Überwachung im Krankenhaus oder durch einen Spezialisten sollte ebenfalls erfolgen bei:
    • Patienten mit AV-reziproker Tachykardie; Arrhythmien in Zusammenhang mit einem WPW-Syndrom (Wolff-Parkinson-White Syndrom) und anderen Krankheitsbildern mit akzessorischen Leitungsbahnen
    • Paroxysmales Vorhofflimmern bei Patienten mit einschränkenden Symptomen
  • Störungen des Elektrolythaushaltes sind vor der Anwendung von Flecainid auszugleichen
  • Hypokaliämie oder Hyperkaliämie
    • können die Wirkungen von Antiarrhythmika der Klasse I beeinflussen
    • bei Patienten, die Diuretika, Corticosteroide oder Laxanzien einnehmen, kann es zu einer Hypokaliämie kommen
• Bradykardie und Hypotonie
  • vor der Flecainidbehandlung sollten eine schwere Bradykardie und eine ausgeprägte Hypotonie medikamentös beseitigt werden
• ausgeprägte Störung der Herzleistung
  • bei ausgeprägter Störung der Herzleistung (Herzinsuffizienz NYHA III - IV bzw. LVEF < 35 %) darf eine Behandlung lebensbedrohender ventrikulärer Herzrhythmusstörungen mit Flecainid nur dann erfolgen, wenn durch zusätzliche Anwendung von Medikamenten, die die Herzleistung steigern, ein Ausgleich (medikamentöse Kompensation) durchgeführt worden ist
• schwere Einschränkung der Leber- und Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 35 ml/min/1,73 m²)
  • da die Plasmaelimination von Flecainid bei diesen Patienten erheblich verzögert sein kann, sollte Flecainid nur nach kritischer Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden
  • die Kontrolle der Plasmaspiegel wird bei diesen Patienten dringend empfohlen (siehe Abschnitt "Dosierung")
• Reizempfindlichkeit, Erregungsleitung und Schrittmacherpatienten
  • es ist bekannt, dass Flecainid die endokardiale Reizschwelle erhöht, d. h. die endokardiale Reizempfindlichkeit sinkt
    • diese Wirkung ist reversibel und bei akuten Herzschrittmacheranwendungen ausgeprägter als bei chronischen
  • Flecainid hat eine selektive Wirkung, die die Refraktärperiode der anterograden und insb. der retrograden Erregungsleitung verlängert
    • bei den meisten Patienten zeigt sich diese Wirkung im EKG als Verbreiterung des QRS-Komplexes von 12 - 20 % und Verlängerung des QTc-Intervalls und folglich in einer nur geringfügigen Beeinflussung des JT-Intervalls
    • es wurden jedoch Verlängerungen des JT-Intervalls von bis zu 4 % beschrieben
    • diese Wirkung ist jedoch weniger ausgeprägt als bei den Antiarrhythmika der Klasse Ia
  • Flecainid sollte daher bei allen Patienten mit permanentem oder temporärem Schrittmacher mit Vorsicht angewendet werden, und Patienten mit bestehender, schlecht eingestellter Reizschwelle oder nicht programmierbarem Schrittmacher nur gegeben werden, wenn ein für Notfälle geeigneter Schrittmacher bereit steht
  • i. A. ist eine Verdopplung der Impulsstärke oder der Spannung ausreichend, um die Schrittmacherfunktion wiederherzustellen
  • es kann jedoch unter Flecainid schwierig sein, zum Zeitpunkt der initialen Implantation ventrikuläre Reizschwellen von weniger als 1 Volt zu erzielen
  • die geringfügig negativ inotrope Wirkung von Flecainid kann bei Patienten mit Prädisposition zur Herzinsuffizienz von Bedeutung sein
  • Schwierigkeiten bei der Defibrillation wurden beschrieben, v. a. bei
    • vorbestehender Herzerkrankung mit Herzvergrößerung
    • Myokardinfarkt in der Vorgeschichte
    • arteriosklerotischen Herzerkrankungen
    • Herzinsuffizienz
  • wie andere Antiarrhythmika kann auch Flecainid proarrhythmische Wirkungen zeigen, d. h. Schweregrad oder Frequenz einer bestehenden Arrhythmie können zunehmen
  • Flecainid sollte nicht angewendet werden bei Patienten mit
    • struktureller Herzerkrankung oder
    • gestörter linksventrikulärer Funktion
  • Flecainid sollte mit Vorsicht angewendet werden bei Patienten mit
    • akutem Vorhofflimmern nach Herzoperation
  • eine groß angelegte, placebokontrollierte klinische Studie hat gezeigt, dass eine orale Flecainid-Therapie bei Patienten nach Myokardinfarkt und mit asymptomatischen Herzrhythmusstörungen die Mortalitätsrate und die Anzahl der Patienten mit nicht tödlich verlaufendem Herzstillstand im Vergleich zu Placebo um das 2,2fache erhöht
    • in dieser Studie wurde eine noch höhere Mortalität unter Flecainid bei Patienten mit mehr als einem Myokardinfarkt beobachtet
• Brugada-Syndrom
  • ein Brugada-Syndrom kann durch die Behandlung mit Flecainid demaskiert werden
  • im Falle von EKG-Veränderungen während der Behandlung mit Flecainid, die auf ein Brugada-Syndrom hindeuten könnten, sollte ein Absetzen der Behandlung in Erwägung gezogen werden
• ältere Patienten
  • die Eliminationsrate von Flecainid aus dem Plasma kann bei älteren Patienten verringert sein
  • dies sollte beim Einstellen der Dosierung berücksichtigt werden
• Kinder
  • Milchprodukte (Milch, Säuglingsnahrung und möglichweise Joghurt) können die Absorption von Flecainid bei Kindern und Säuglingen verringern
  • Flecainid ist nicht zugelassen zur Anwendung bei Kindern < 12 Jahren, dennoch wurde über eine Toxizität von Flecainid bei der Behandlung von Kindern, die ihre Milchaufnahme verringerten, berichtet, sowie bei Säuglingen, deren Ernährung von Milch- auf Dextroseprodukte umgestellt wurde
• Umstellung auf eine andere Darreichungsform
  • da Flecainid ein enges therapeutisches Spektrum besitzt, sind Vorsicht und eine engmaschige Überwachung des Patienten bei der Umstellung auf eine andere Darreichungsform geboten
• Hinweis
  • bei der Anwendung ist zu berücksichtigen, dass bisher für kein Antiarrhythmikum der Klasse I nachgewiesen werden konnte, dass eine Behandlung der Herzrhythmusstörungen eine Lebensverlängerung bewirkt