Titretta Zäpfchen 1000/60

Erwachsene und Kinder ab 12 Jahre (ab 66 kg KG)

• Behandlung von akuten mäßig starken Schmerzen, für die angenommen wird, dass sie durch andere Analgetika wie z. B. Paracetamol oder Ibuprofen (alleine) nicht gelindert werden

• Behandlung von akuten mäßig starken Schmerzen
  • allgemein
    • Anwendung der niedrigsten wirksamen Dosis für die kürzest mögliche Zeit
  • Erwachsene und Kinder (12 - 18 Jahre) ab 66 kg KG
    • 1 Suppositorium (1000 mg Paracetamol plus 60 mg Codeinphosphat-Hemihydrat) alle 6 Stunden
    • tägliche Maximaldosis: 4 Suppositorien (4000 mg Paracetamol plus 240 mg Codeinphosphat)
    • Behandlungsdauer: max. 3 Tage
      • bei nicht ausreichender Schmerzlinderung, Arzt aufsuchen
    • Codein
      • Codein-Dosis ist abhängig vom Körpergewicht: 0,5 - 1 mg / kg KG
      • tägliche Maximaldosis: 240 mg Codein
    • Paracetamol
      • Paracetamol-Dosis ist abhängig von Körpergewicht und Alter
      • Einzeldosis i.d.R: 10 bis 15 mg / kg KG
      • tägliche Maximaldosis: 60 mg / kg KG bzw. 4000 mg Paracetamol
      • reduzierte tägliche Maximaldosis: 60 mg / kg KG bzw. 2000 mg Paracetamol bei
        • chronischem Alkoholismus
        • Dehydratation
        • chronischer Unterernährung

Dosisanpassung

• Kinder (< 12 Jahre)
  • Anwendung kontraindiziert wegen des Risikos einer Opioidvergiftung
• Patienten mit Leberinsuffizienz, leichter Niereninsuffizienz und Gilbert-Meulengracht-Syndrom
  • Dosisminderung bzw. Verlängerung des Dosisintervalls
  • tägliche Maximalosis: 2000 mg Paracetamol
• mittelschwere bis schwere Niereninsuffizienz
  • nicht geeignet, wenn eine reduzierte Dosis erforderlich ist (d. h. bei glomerulärer Filtrationsrate </= 50 ml / Min)
  • andere Darreichungsformen mit max. 500 mg Paracetamol wählen
• ältere Patienten
  • Verlängerung des Dosierungsintervalls
  • bei geschwächten, immobilisierten älteren Patienten mit eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion evtl. Dosisreduktion erforderlich

• Überempfindlichkeit gegen Codein und / oder Paracetamol
• Ateminsuffizienz
• Pneumonie
• akuter Asthmaanfall
• nahende Geburt
• drohende Frühgeburt
• Kinder < 12 Jahren
• alle Kinder und Jugendliche (0 - 18 Jahre), die sich einer Tonsillektomie und / oder Adenotomie zur Behandlung eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms unterziehen müssen
  • auf Grund eines erhöhten Risikos zur Ausbildung von schwerwiegenden und lebensbedrohlichen Nebenwirkungen
• Patienten, für die bekannt ist, dass sie vom CYP2D6-Phänotyp ultraschnelle Metabolisierer sind
• Stillzeit

• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • allergische Thrombozytopenie
    • Leukozytopenie
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Agranulozytose
    • Panzytopenie
• Erkrankungen des Immunsystems
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Überempfindlichkeitsreaktionen wie
      • Quincke-Ödem
      • Atemnot
      • Schweißausbruch
      • Übelkeit
      • Blutdruckabfall bis hin zum Schock
• Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Fälle von metabolischer Azidose mit hoher Anionenlücke, wenn Flucloxacillin gleichzeitig mit Paracetamol verwendet wird, in der Regel bei Vorliegen von Risikofaktoren
• Psychiatrische Erkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Schlafstörungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Abhängigkeitsentwicklung (bei längerer Anwendung höherer Dosen)
    • Euphorie (dosisabhängig, bei höheren Dosen oder besonders empfindlichen Patienten)
• Erkrankungen des Nervensystems
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • leichte Kopfschmerzen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • leichte Schläfrigkeit
• Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Tinnitus
• Gefäßerkrankungen
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Blutdruckabfall (bei Anwendung hoher Dosen)
    • Synkope
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Kurzatmigkeit
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Bronchospasmen (Analgetika-Asthma)
    • Lungenödem (bei hohen Dosen, insbesondere bei vorher bestehenden Lungenfunktionsstörungen)
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Atemdepression (dosisabhängig, bei höheren Dosen oder besonders empfindlichen Patienten)
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Übelkeit
    • Erbrechen (initial)
    • Obstipation
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Mundtrockenheit
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Rektalstenosen, berichtet im Zusammenhang mit der chronischen und hochdosierten Anwendung von Paracetamol bzw.Codeinhaltigen Suppositorien
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Pruritus
    • Hautrötungen
    • allergische Exantheme
    • Urtikaria
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • schwere allergische Reaktionen einschließlich Stevens-Johnson-Syndrom
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Fälle von schweren Hautreaktionen (Toxische Epidermale Nekrolyse, akute generalisiertes Pustulöses Exanthem)
• Augenerkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Verschlechterung der Sehleistung (dosisabhängig, bei höheren Dosen oder besonders empfindlichen Patienten)
    • Verschlechterung der visuomotorischen Koordination (dosisabhängig, bei höheren Dosen oder besonders empfindlichen Patienten)
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Müdigkeit
• Untersuchungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Anstieg der leberspezifischen Laborwerte (Anstieg der Lebertransaminasen)

• Zäpfchen zur rektalen Anwendung

• kontraindiziert während der Stillzeit
  • Codein darf während der Stillzeit nicht angewendet werden
• Übergang in die Muttermilch
  • bei normalen therapeutischen Dosen können Codein und sein aktiver Metabolit in der Muttermilch in sehr geringen Konzentrationen vorhanden sein
    • unwahrscheinlich, dass der gestillte Säugling nachteilig beeinflusst wird
  • dennoch können bei Frauen, die vom CYP2D6 Phänotyp ultraschnelle-Metabolisierer sind, höhere Konzentrationen des aktiven Metaboliten Morphin in der Muttermilch vorkommen
    • in sehr seltenen Fällen kann dies zu Symptomen einer Opioidvergiftung beim Säugling bis hin zum Tod führen

• kontraindiziert bei nahender Geburt oder drohender Frühgeburt
  • da Codein die Plazentaschranke passiert und beim Neugeborenen zu Atemdepression führen kann
• darf während der Schwangerschaft, insbesondere während der ersten drei Monate, nur nach strenger Indikationsstellung und sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden
• Berichte über Entzugssymptome bei Neugeborenen nach wiederholter Anwendung von Codein im letzten Trimenon der Schwangerschaft vorliegend
• Codein
  • beim Menschen Assoziation zwischen Missbildung des Respirationstraktes und der Anwendung von Codein in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft festgestellt
  • Hinweise auf andere Missbildungen liegen auch aus epidemiologischen Studien mit Narkoanalgetika, einschließlich Codein vor
  • bei längerfristiger Anwendung von Codein kann sich eine Opioid-Abhängigkeit des Feten entwickeln
• Paracetamol
  • große Datenmenge zu Schwangeren weist weder auf eine Fehlbildungen verursachende noch auf fetale / neonatale Toxizität hin
  • epidemiologische Studien zur Neuroentwicklung von Kindern, die im Uterus Paracetamol ausgesetzt waren, weisen keine eindeutigen Ergebnisse auf

• Risiken einer gleichzeitigen Anwendung von sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiazepinen oder verwandten Arzneimitteln
  • gleichzeitige Anwendung von Paracetamol / Codein und sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiazepinen oder verwandten Arzneimitteln kann zu Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen
    • aufgrund dieser Risiken gleichzeitige Verschreibung mit diesen sedierenden Arzneimitteln nur bei den Patienten angebracht, für die es keine alternativen Behandlungsmöglichkeiten gibt
  • wenn dennoch eine gleichzeitige Verschreibung von Paracetamol / Codein zusammen mit Sedativa für notwendig erachtet wird, sollte die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden und die Behandlungsdauer sollte so kurz wie möglich sein
  • Patienten sollten engmaschig auf Anzeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden
    • in diesem Zusammenhang dringend empfohlen, Patienten und ihre Bezugspersonen über diese Symptome zu informieren
• Überdosierung
  • um das Risiko einer Überdosierung zu vermeiden, sollte sichergestellt werden, dass gleichzeitig eingenommene Medikamente kein Paracetamol oder Codein enthalten
• strenge Nutzen-Risiko-Abwägung bei
  • Opioidabhängigkeit
  • Bewusstseinsstörungen
  • Zuständen mit erhöhtem Hirndruck
  • gleichzeitiger Anwendung von MAO-Hemmern
  • chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung
• Dosisreduktion oder Verlängerung des Dosierungsintervalls sind erforderlich bei
  • Leberfunktionsstörungen
  • chronischem Alkoholmissbrauch
  • Gilbert-Syndrom (Meulengracht-Krankheit)
  • schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin- Clearance < 10ml / Min.) und Dialysepatienten
• Paracetamol / Codein sollte in folgenden Fällen mit besonderer Vorsicht angewandt werden
  • hepatozelluläre Insuffizienz
  • chronischer Alkoholmissbrauch
  • schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 50 ml/Min.)
  • Gilbert-Syndrom (Meulengracht-Krankheit)
  • gleichzeitige Anwendung von Arzneimitteln, die die Leberfunktion beeinträchtigen
  • Glucose-6-phosphat-dehydrogenase Mangel (Favismus)
  • hämolytischer Anämie
  • Glutathion Mangel
  • Dehydratation
  • chronische Mangelernährung
  • Körpergewicht < 50 kg
  • ältere Patienten
• Vorsicht, wenn Paracetamol zusammen mit Flucloxacillin verabreicht wird, da ein geringfügig erhöhtes Risiko einer metabolischen Azidose mit Anionenlücke (englisch: high anion gap metabolic acidosis [HAGMA]) besteht
  • Patienten mit hohem Risiko für HAGMA sind insbesondere Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz, Sepsis oder Unterernährung, insbesondere wenn die maximalen Tagesdosen von Paracetamol verwendet werden
  • nach gleichzeitiger Anwendung von Paracetamol und Flucloxacillin engmaschige Überwachung, einschließlich der Kontrolle von 5-Oxoprolin im Urin, empfohlen, um das Auftreten von Säure-Base-Erkrankungen, nämlich HAGMA, festzustellen
• CYP2D6-Metabolismus
  • wegen der genetischen Variabilität des CYP2D6 können selbst therapeutische Dosen von Codein zu einer verstärkten Bildung des aktiven Metaboliten Morphin mit den klinischen Zeichen einer Morphin-Vergiftung führen
  • zu Beginn der Behandlung sollte die individuelle Reaktion des Patienten auf das Medikament kontrolliert werden, um eventuelle relative Überdosierungen schnell erkennen zu können
    • gilt insbesondere für ältere Patienten, bei eingeschränkter Nierenfunktion und bei Atemfunktionsstörungen
  • Codein wird durch das Leberenzym CYP2D6 zu Morphin, seinem aktiven Metaboliten, umgewandelt
    • wenn bei einem Patienten ein Mangel an diesem Enzym besteht oder er dieses gar nicht besitzt, wird eine adäquate analgetische Wirkung nicht erreicht werden
      • es wird geschätzt, dass bis zu 7 % der kaukasischen Bevölkerung diesen Mangel aufweisen
    • wenn der Patient jedoch ein extensiver oder ultraschneller Metabolisierer ist
      • besteht erhöhtes Risiko, dass er selbst bei üblicherweise verschriebenen Dosen die Nebenwirkungen einer Opioidvergiftung entwickelt
      • diese Patienten wandeln Codein sehr rasch zu Morphin um, was höhere als die zu erwartenden Morphin-Plasmaspiegel zur Folge hat
  • allgemeine Symptome einer Opioidvergiftung umfassen Verwirrtheit, Somnolenz, flache Atmung, enge Pupillen, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und Appetitlosigkeit
    • in schweren Fällen kann dies auch die Symptome einer Kreislauf- und Atemdepression beinhalten, was lebensbedrohlich und in sehr seltenen Fällen tödlich sein kann
  • Schätzungen für die Prävalenz von ultraschnellen Metabolisierern in unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen sind im Folgenden zusammengefasst
    • Afrikaner / Äthiopier 29 %
    • Afroamerikaner 3,4% bis 6,5 %
    • Asiaten 1,2 % bis 2 %
    • Kaukasier 3,6 % bis 6,5 %
    • Griechen 6,0 %
    • Ungarn 1,9 %
    • Nordeuropäer 1 % bis 2 %
• Überempfindlichkeitsreaktionen
  • schwere akute Überempfindlichkeitsreaktionen (z.B. anaphylaktischer Schock) sehr selten beobachtet
  • bei ersten Anzeichen einer Überempfindlichkeitsreaktion nach Verabreichung
    • Therapie abbrechen
    • der Symptomatik entsprechende medizinisch erforderliche Maßnahmen durch fachkundige Personen einleiten
• unsachgemäßer Gebrauch
  • Überschreiten der empfohlenen Dosis kann zu schweren Leberschäden führen
  • bei längerem hochdosierten, nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch von Paracetamol können Kopfschmerzen auftreten, die nicht durch erhöhte Dosen des Arzneimittels behandelt werden dürfen
    • ohne eine ärztliche Beratung darf keine weitere Einnahme des Schmerzmittels erfolgen
  • Analgetika-Nephropathie
    • langfristige Einnahme von Schmerzmitteln, insbesondere bei Kombination mit Schmerzmitteln vom Typ der Antiphlogistika/Antipyretika, kann zur dauerhaften Nierenschädigung mit dem Risiko eines Nierenversagens (Analgetika-Nephropathie) führen
  • bei abruptem Absetzen nach längerem hochdosierten, nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch von Analgetika können Kopfschmerzen sowie Müdigkeit, Muskelschmerzen, Nervosität und vegetative Symptome auftreten
    • Absetzungssymptomatik klingt innerhalb weniger Tage ab
    • bis dahin soll die Wiedereinnahme von Schmerzmitteln unterbleiben und die erneute Einnahme nicht ohne ärztlichen Rat erfolgen
• bei Hypotension und gleichzeitig bestehender Hypovolämie
  • sollte dieses Arzneimittel nicht in höheren Dosen eingesetzt werden
• Codein besitzt ein primäres Abhängigkeitspotenzial
  • bei längerem und hochdosierten Gebrauch entwickeln sich Toleranz, psychische und physische Abhängigkeit
  • Kreuztoleranz zu anderen Opioiden
  • bei vorher bestehender Opiatabhängigkeit (auch solche in Remission) ist mit schnellen Rückfällen zu rechnen
  • Codein wird von Heroinabhängigen als Ersatzstoff betrachtet
  • auch Abhängige von Alkohol und Sedativa neigen zu Codein-Missbrauch
  • Codein-haltige Arzneimittel dürfen nur nach ärztlicher Verschreibung und unter ständiger ärztlicher Kontrolle angewendet werden
    • Weitergabe der für den persönlichen Gebrauch verschriebenen Arzneimittel an Dritte ist nicht zu verantworten
• Cholezystektomie
  • Behandlung von Patienten mit Z. n. Cholezystektomie sollte mit Vorsicht erfolgen
  • infolge der Kontraktion des Sphincter Oddi können herzinfarktähnliche Symptome sowie eine Symptomverstärkung bei bestehender Pankreatitis auftreten
• postoperative Anwendung bei Kindern
  • Berichte in der veröffentlichten Literatur vorliegend, dass Codein, das postoperativ bei Kindern nach einer Tonsillektomie und / oder Adenotomie zur Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe angewendet wurde, zu seltenen, aber lebensbedrohlichen Nebenwirkungen, einschließlich Todesfällen, geführt hat
    • alle Kinder erhielten Dosen von Codein, die innerhalb des angemessenen Dosierungsbereichs lagen
    • es gibt jedoch Hinweise darauf, dass diese Kinder entweder ultraschnelle oder extensive Metabolisierer bezüglich ihrer Fähigkeit zur Metabolisierung von Codein zu Morphin waren
• Kinder mit eingeschränkter Atemfunktion
  • Codein nicht empfohlen zur Anwendung bei Kindern, deren Atemfunktion möglicherweise beeinträchtigt ist
    • einschließlich neuromuskulärer Störungen, schwere Herz- oder Atemwegserkrankungen, Infektionen der oberen Atemwege oder Lungeninfektionen, Polytraumen oder umfangreiche operative Eingriffe
    • Faktoren können die Symptome einer Morphinvergiftung verschlimmern