TONOTEC 10 mg/10 mg Hartkapseln

• Substitutionstherapie zur Behandlung der Hypertonie bei Patienten, deren Blutdruck ausreichend durch die gleichzeitige Einnahme der Einzelpräparate in der gleichen Dosisstärke wie in der Kombination kontrolliert wird

• Substitutionstherapie zur Behandlung der Hypertonie bei Patienten, deren Blutdruck ausreichend durch die gleichzeitige Einnahme der Einzelpräparate in der gleichen Dosisstärke wie in der Kombination kontrolliert wird
  • 1 Hartkapsel (10 mg Ramipril und 10 mg Amlodipin) / Tag
  • Hinweise:
    • die Einnahme des Kombinationspräparats eignet sich nicht zur Initialtherapie
    • falls eine Dosisanpassung notwendig ist, sollte dies nur über die Monopräparate erfolgen
    • nach erfolgter Dosisanpassung ist der Wechsel zu dem entsprechenden Kombinationspräparat möglich

Dosisanpassung

• Patienten unter Diuretika-Therapie
  • mit Vorsicht anwenden, da es zu Flüssigkeits- u./o. Salzmangel kommen kann
  • Nierenfunktion und Serumkaliumkonzentration regelmäßig kontrollieren
• eingeschränkte Leberfunktion
  • Halbwertszeit von Amlodipin kann sich verlängern
  • besondere Vorsicht (es gibt bisher keine spezielle Dosisempfehlungen für Amlodipin)
  • Behandlung mit Ramipril nur unter strenger ärztlicher Aufsicht einleiten
    • tägliche Maximaldosis: 2,5 mg Ramipril (daher Behandlung mit diesem Arzneimittel nicht empfohlen)
• eingeschränkte Nierenfunktion
  • um die optimale Anfangs- und Erhaltungsdosis zu ermitteln, sollte eine individuelle Dosisanpassung durch getrenntes Einstellen der Ramipril- und Amlodipin-Komponente erfolgen
  • keine Dosisanpassung von Amlodipin erforderlich
  • Amlodipin ist nicht dialysierbar
    • bei dialysepflichtigen Patienten: Amlodipin nur mit besonderer Vorsicht anwenden
  • Tagesdosis von Ramipril:
    • Kreatinin-Clearance >/= 60 ml / Min.:
      • keine Anpassung der Anfangsdosis erforderlich
      • tägliche Maximaldosis: 10 mg
    • Kreatinin-Clearance < 60 ml / Min.; hypertensive Patienten unter Hämodialyse
      • Arzneimittel nur bei Patienten empfohlen, die nach der Dosiseinstellung auf 2,5 mg oder 5 mg Ramipril als Erhaltungsdosis umgestellt wurden
      • bei Hämodialyse-Patienten Arzneimittel wenige Std. nach Abschluss der Hämodialyse verabreichen
  • regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion und der Serumkaliumkonzentration erforderlich
    • Verschlechterung der Nierenfunktion: Behandlung abbrechen und stattdessen die Einzelkomponenten in entsprechend angepasster Dosierung verabreichen
• ältere Patienten
  • es können die üblichen Dosierungen von Amlodipin verabreicht werden
  • bei Dosissteigerung: Vorsicht geboten
  • niedrigere Anfangsdosis von Ramipril; anschließende Dosiseinstellung allmählich vornehmen (hohe Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen)
  • eine Anwendung bei sehr alten und gebrechlichen Patienten wird nicht empfohlen
• Kinder und Jugendliche (< 18 Jahre)
  • Anwendung nicht empfohlen (keine ausreichenden Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit)

• die Kombination betreffend:
  • Überempfindlichkeit gegen
    • Ramipril
    • andere ACE-Hemmer (ACE = Angiotensin- Converting-Enzyme)
    • Amlodipin
    • andere Dihydropyridin-Derivate
• die Ramipril-Komponente betreffend:
  • gleichzeitige Anwendung
    • mit Aliskiren-haltigen Arzneimitteln
      • bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m²)
    • einer Sacubitril/Valsartan-Therapie
      • die Behandlung mit Ramipril plus Amlodipin darf frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis Sacubitril/Valsartan begonnen werden
  • Angioödeme in der Anamnese (hereditär, idiopathisch oder früheres Angioödem aufgrund der Einnahme von ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten)
  • extrakorporale Behandlungen, bei denen es zu einem Kontakt zwischen Blut und negativ geladenen Oberflächen kommt
  • erhebliche beidseitige Nierenarterienstenose oder Nierenarterienstenose bei nur einer funktionsfähigen Niere
  • 2. und 3. Schwangerschaftstrimester
  • hypotensive oder hämodynamisch instabile Patienten
• die Amlodipin-Komponente betreffend:
  • schwere Hypotonie
  • Schock (einschließlich kardiogener Schock)
  • Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts (z. B. höhergradige Aortenstenose)
  • hämodynamisch instabile Herzinsuffizienz nach akutem Myokardinfarkt

• Ramipril
  • Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Eosinophilie
    • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
      • Rückgang der Leukozytenzahl (einschl. Neutropenie oder Agranulozytose)
      • Abnahme der Erythrozytenzahl
      • verringerte Hämoglobinwerte
      • Abnahme der Thrombozytenzahl
    • ohne Häufigkeitsangabe
      • Knochenmarkversagen
      • Panzytopenie
      • hämolytische Anämie
  • Erkrankungen des Immunsystems
    • ohne Häufigkeitsangabe
      • anaphylaktische oder anaphylaktoide Reaktionen
      • Anstieg antinukleärer Antikörper
  • endokrine Erkrankungen
    • ohne Häufigkeitsangabe
      • Syndrom der inadäquaten antidiure tischen Hormonsekretion (SIADH)
  • Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
    • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
      • Kalium im Blut erhöht
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Anorexie
      • verminderter Appetit
    • ohne Häufigkeitsangabe
      • Natrium im Blut erniedrigt
  • Psychiatrische Erkrankungen
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • depressive Verstimmungen
      • Angst
      • Nervosität
      • Unruhe
      • Schlafstörungen einschl. Somnolenz
    • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
      • Verwirrtheitszustand
    • ohne Häufigkeitsangabe
      • Aufmerksamkeitsstörungen
  • Erkrankungen des Nervensystems
    • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
      • Kopfschmerzen
      • Schwindelgefühl
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Vertigo
      • Parästhesien
      • Ageusie
      • Geschmacksstörungen
    • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
      • Gleichgewichtsstörungen
      • Tremor
    • ohne Häufigkeitsangabe
      • zerebrale Ischämie einschl. ischämischem Schlaganfall und transitorischen ischämischen Attacken
      • Beeinträchtigung der psychomotorischen Fähigkeiten
      • Gefühl von Brennen
      • Parosmie
  • Augenerkrankungen
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Sehstörungen/-verschlechterungen einschließlich verschwommenem Sehen
    • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
      • Konjunktivitis
  • Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
    • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
      • Hörstörungen
      • Tinnitus
  • Herzerkrankungen
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Myokardischämie einschl. Angina pectoris oder Myokardinfarkt
      • Arrhythmien
      • Tachykardien
      • Palpitationen
      • periphere Ödeme
  • Gefäßerkrankungen
    • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
      • Hypotonie
      • orthostatischer Blutdruckabfall / Orthosthasesyndrom
      • Synkope
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Flush
      • Hitzegefühl
    • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
      • Gefäßstenose
      • Hypoperfusion
      • Vaskulitis
    • ohne Häufigkeitsangabe
      • Raynaud-Syndrom
  • Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
    • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
      • trockener Reizhusten
      • Bronchitis
      • Sinusitis
      • Dyspnoe
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Bronchospasmen einschl. Verschlechterung von Asthma
      • verstopfte Nase / Nasensekretstauung
      • Schwellungen der Nasenschleimhaut
  • Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
    • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
      • Entzündungen des MagenMagen-Darm-Trakts / Gastrointestinale Entzündung
      • Verdauungsstörungen
      • Verdauungsbeschwerden
      • abdominale Beschwerden
      • Bauchschmerzen
      • Dyspepsie
      • Durchfall
      • Übelkeit
      • Erbrechen
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Pankreatitis (Todesfälle wurden sehr selten in Verbindung mit ACE-Hemmern berichtet)
      • Anstieg der Pankreasenzyme
      • Angioödeme des Dünndarms
      • Schmerzen im Oberbauch einschl. Gastritis
      • Obstipation
      • Mundtrockenheit
    • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
      • Glossitis
    • ohne Häufigkeitsangabe
      • Stomatitis aphthosa
  • Leber- und Gallenerkrankungen
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Anstieg der Leberenzymwerte und/oder des konjugierten Bilirubins
    • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
      • cholestatische Gelbsucht
      • Leberzellschäden
    • ohne Häufigkeitsangabe
      • akutes Leberversagen
      • cholestatische oder zytolytische Hepatitis (in Ausnahmefällen mit Todesfolge)
  • Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
    • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
      • Ausschlag, insbesondere makulopapulös
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Angioödeme (in Ausnahmefällen kann die Atemwegsobstruktion aufgrund der Angioödeme tödlich sein)
      • Pruritus
      • Hyperhidrose
    • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
      • exfoliative Dermatitis
      • Onycholyse
      • Urtikaria
    • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
      • Lichtempfindlichkeit / Photosensitivität
    • ohne Häufigkeitsangabe
      • toxische epidermale Nekrolyse
      • Stevens-Johnson-Syndrom
      • Erythema multiforme
      • Pemphigus
      • Verschlechterung einer Psoriasis
      • psoriasiforme Dermatitis
      • pemphigoides oder lichenoides Exanthem oder Enanthem
      • Alopezie
  • Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
    • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
      • Muskelkrämpfe
      • Myalgien
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Arthralgien
  • Erkrankungen der Nieren und Harnwege
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Nierenfunktionsstörungen einschl. akutem Nierenversagen
      • gesteigerte Urinausscheidung
      • Verschlechterung einer vorbestehenden Proteinurie
      • Blutharnstoff erhöht
      • Kreatinin im Blut erhöht
  • Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • vorübergehende erektile Impotenz
      • verminderte Libido
    • ohne Häufigkeitsangabe
      • Gynäkomastie
  • Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
    • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
      • Brust(-korb-)schmerzen
      • Müdigkeit
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Fieber
    • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
      • Asthenie
• Amlodipin
  • Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
    • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
      • Leukopenie
      • Thrombozytopenie
  • Erkrankungen des Immunsystems
    • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
      • allergische Reaktionen
  • Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
    • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
      • Hyperglykämie
  • Psychiatrische Erkrankungen
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Stimmungsschwankungen (einschl. Angst)
      • Schlaflosigkeit
      • Depression
    • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
      • Verwirrtheit
  • Erkrankungen des Nervensystems
    • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
      • insbesondere zu Beginn der Behandlung
        • Kopfschmerzen
        • Schwindel
        • Schläfrigkeit
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Tremor
      • Geschmacksstörungen
      • Synkopen
      • Hypästhesien
      • Parästhesien
    • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
      • erhöhter Muskeltonus (Hypertonus)
      • periphere Neuropathie
    • ohne Häufigkeitsangabe
      • extrapyramidale Erkrankung
  • Augenerkrankungen
    • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
      • Sehstörungen / Sehverschlechterung (einschl. Diplopie)
  • Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Tinnitus
  • Herzerkrankungen
    • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
      • Palpitationen
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Arrhythmie (einschl. Bradykardie, ventrikuläre Tachykardien und Vorhofflimmern)
    • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
      • Myokardinfarkt
  • Gefäßerkrankungen
    • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
      • Hautrötung mit Wärmegefühl
      • Hitzegefühl
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Hypotonie
    • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
      • Vaskulitis
  • Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
    • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
      • Dyspnoe
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Husten
      • Rhinitis
  • Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
    • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
      • Übelkeit
      • Dyspepsie
      • veränderte Darmentleerungsgewohnheiten (einschl. Durchfall und Obstipation)
      • Bauchschmerzen
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Erbrechen
      • Mundtrockenheit
    • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
      • Pankreatitis
      • Gastritis
      • Gingivahyperplasie
  • Leber- und Gallenerkrankungen
    • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
      • Gelbsucht (meistens in Verbindung mit Cholestase)
      • Hepatitis (meistens in Verbindung mit Cholestase)
      • erhöhte Leberenzymwerte (meistens in Verbindung mit Cholestase)
  • Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Alopezie
      • Purpura
      • Hautverfärbung
      • vermehrtes Schwitzen
      • Pruritus
      • Urtikaria
      • Ausschlag
      • Exanthem
    • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
      • Angioödem
      • Erythema (exsudativum) multiforme
      • exfoliative Dermatitis
      • Stevens-Johnson-Syndrom
      • Quincke-Ödem
      • Lichtempfindlichkeit / Photosensitivität
    • ohne Häufigkeitsangabe
      • toxische epidermale Nekrolyse
  • Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
    • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
      • Knöchelschwellungen
      • Muskelkrämpfe
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Arthralgien
      • Myalgien
      • Rückenschmerzen
  • Erkrankungen der Nieren und Harnwege
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Miktionsstörungen
      • Nykturie
      • vermehrtes Wasserlassen
  • Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Impotenz
      • Gynäkomastie
  • Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
    • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
      • Ödeme
    • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
      • Asthenie
      • Müdigkeit / Ermüdung
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Brust(-korb-)schmerzen
      • Schmerzen
      • Unwohlsein
  • Untersuchungen
    • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
      • Gewichtszunahme oder -abnahme

• Hartkapseln einmal täglich zur selben Tageszeit zu oder unabhängig von den Mahlzeiten einnehmen
• nicht zerkauen oder zerstoßen
• nicht mit Grapefruitsaft einnehmen

• die Ramipril-Komponente betreffend:
  • Anwendung nicht empfohlen
  • alternative antihypertensive Therapie mit einem besser geeigneten Sicherheitsprofil bei Anwendung in der Stillzeit ist vorzuziehen, insbesondere wenn Neugeborene oder Frühgeborene gestillt werden
  • ungenügende Erkenntnisse zur Anwendung in der Stillzeit
• die Amlodipin-Komponente betreffend:
  • bei der Entscheidung, entweder weiterzustillen / abzustillen oder die Behandlung mit Amlodipin fortzusetzen / abzusetzen, sind der Nutzen des Stillens für das Kind und der Nutzen der Therapie mit Amlodipin für die Mutter zu berücksichtigen
  • Amlodipin geht beim Menschen in die Muttermilch über
    • der Anteil, der mütterlichen Dosis, der auf den Säugling übergeht, wird in einem Interquartilbereicht von 3 - 7% geschätzt, mit einem Maximum von 15%
    • nicht bekannt, ob Amlodipin Auswirkungen auf Säuglinge hat

• Anwendung in der Schwangerschaft im
  • 1. Trimenon: nicht empfohlen
  • 2. und 3. Trimenon: kontraindiziert
• die Ramipril-Komponente betreffend:
  • 1. Trimenon
    • Anwendung von ACE-Hemmern nicht empfohlen
    • keine endgültigen epidemiologischen Daten hinsichtlich eines teratogenen Risikos nach Anwendung von ACE-Hemmern während des 1. Schwangerschaftstrimesters vorhanden
      • geringfügig erhöhtes Risiko kann nicht ausgeschlossen werden
  • 2. und 3. Trimenon
    • Anwendung von ACE-Hemmern kontraindiziert
    • Therapie mit ACE-Hemmern während des 2. und 3. Schwangerschaftstrimesters hat
      • fetotoxische Effekte
        • verminderte Nierenfunktion
        • Oligohydramnion
        • verzögerte Schädelossifikation
      • und neonatal-toxische Effekte
        • Nierenversagen
        • Hypotonie
        • Hyperkaliämie
    • im Falle einer Exposition mit ACE-Hemmern ab dem 2. Schwangerschaftstrimenon werden Ultraschalluntersuchungen der Nierenfunktion und des Schädels empfohlen
  • wird eine Schwangerschaft festgestellt, ist eine Behandlung mit ACE-Hemmern unverzüglich zu beenden und, wenn erforderlich, eine alternative Therapie zu beginnen
  • Patientinnen, die planen, schwanger zu werden
    • sollten auf eine alternative antihypertensive Therapie mit geeignetem Sicherheitsprofil für Schwangere umgestellt werden, sofern ein Fortsetzen der ACE-Hemmer-Therapie nicht als notwendig erachtet wird
  • Säuglinge, deren Mütter ACE-Hemmer eingenommen haben,
    • sollten häufig wiederholt auf Hypotonie, Oligurie und Hyperkaliämie untersucht werden
• die Amlodipin-Komponente betreffend:
  • Anwendung während der Schwangerschaft nur dann empfohlen, wenn keine sichereren Therapiealternativen zur Verfügung stehen und die Krankheit ein höheres Risiko für Mutter und Fetus bedeutet
  • Sicherheit von Amlodipin bei schwangeren Frauen konnte bisher noch nicht nachgewiesen werden
  • tierexperimentelle Studien
    • bei hohen Dosen wurde eine Reproduktionstoxizität beobachtet
  • Fertilität
    • bei der Behandlung mit Calciumkanalblockern wurden reversible biochemische Veränderungen im Kopfteil der Spermatozoen beobachtet
    • klinischen Daten in Hinblick auf einen möglichen Einfluss von Amlodipin auf die Fertilität unzureichend
    • in einer Studie an Ratten zeigten sich negative Auswirkungen auf die Fertilität der männlichen Tiere

• allgemein
  • Patienten mit Niereninsuffizienz
    • Ramipril
      • Kontrolle der Nierenfunktion
        • Nierenfunktion sollte vor und während der Behandlung, besonders in den ersten Wochen, überwacht werden und eine entsprechende Dosisanpassung insb. während der ersten Behandlungswochen vorgenommen werden
        • Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion bedürfen einer besonders engmaschigen Kontrolle
        • insb. bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz oder nach Nierentransplantation besteht das Risiko einer Nierenfunktionsstörung
    • Amlodipin
      • Amlodipin kann in dieser Patientengruppe in der üblichen Dosierung angewendet werden
      • keine Korrelation zwischen dem Grad der Nierenfunktionsstörung und den Veränderungen der Amlodipin- Plasmaspiegel
      • Amlodipin ist nicht dialysierbar
  • Patienten unter Diuretika-Therapie
    • bei diesen Patienten ist Vorsicht geboten (Risiko: Flüssigkeits- bzw. Salzmangel)
    • regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion und Serum-Kaliumspiegel
  • ältere Patienten
    • Anwendung eines Kombinationspräparates aus Ramipril und Amlodipin bei sehr alten und gebrechlichen Patienten nicht empfohlen
      • Ramipril
        • die Anfangsdosis von Ramipril sollte niedriger sein
        • die anschließende Dosiseinstellung allmählich vornehmen, da die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen höher ist
      • Amlodipin
        • die üblichen Dosierungen von Amlodipin können verabreicht werden
        • Dosiserhöhung mit Vorsicht
• die Ramipril-Komponente betreffend:
  • Schwangerschaft
    • Behandlung mit ACE-Hemmern wie Ramipril oder Angiotensin-II-Antagonisten (AIIRAs) sollte nicht während der Schwangerschaft begonnen werden
    • bei Patientinnen mit Schwangerschaftswunsch
      • Umstellung auf eine alternative blutdrucksenkende Behandlung mit geeignetem Sicherheitsprofil für Schwangere, es sei denn, eine Fortführung der Behandlung mit ACE-Hemmern / (AIIRAs) ist zwingend erforderlich
    • wird eine Schwangerschaft festgestellt
      • die Behandlung mit ACE-Hemmern / (AIIRAs) unverzüglich beenden und, wenn erforderlich, eine alternative Therapie beginnen
  • Patienten mit hohem Hypotonierisiko:
    • Patienten mit transienter oder persistierender Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt
    • Patienten mit dem Risiko einer Myokard- oder Zerebralischämie bei akuter Hypotonie
      • während der Anfangsphase der Behandlung muss der Patient sorgfältig überwacht werden
    • Patienten mit stark erhöhter Aktivität des ReninRenin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
      • Risiko eines plötzlichen, ausgeprägten Blutdruckabfalls und einer Verschlechterung der Nierenfunktion aufgrund der ACE-Hemmung, insb. wenn
        • ein ACE-Hemmer zum 1. Mal oder
        • erstmals gleichzeitig mit einem Diuretikum verabreicht wird oder
        • bei der 1. Dosissteigerung
      • signifikante Aktivierung des ReninRenin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, die eine ärztliche Überwachung mit Kontrolle des Blutdrucks erfordert, ist z. B. bei folgenden Patienten zu erwarten
        • Patienten mit
          • schwerer Hypertonie
          • dekompensierter Herzinsuffizienz
          • hämodynamisch relevanter linksventrikulärer Ein- oder Ausflussbehinderung (z. B. Aorten- oder Mitralklappenstenose)
          • einseitiger Nierenarterienstenose und einer 2. funktionsfähigen Niere
          • manifestem oder latentem Flüssigkeits- oder Salzmangel (einschl. Patienten unter Diuretika)
          • Leberzirrhose und/oder Aszites
          • Patienten, bei denen ein größerer operativer Eingriff durchgeführt wird oder während einer Anästhesie mit Arzneimitteln, die eine Hypotonie verursachen können
      • Ausgleich einer Dehydratation, Hypovolämie oder eines Salzmangel vor Therapiebeginn generell empfohlen
        • bei Patienten mit Herzinsuffizienz diese Maßnahmen jedoch sorgfältig gegenüber dem Risiko einer Volumenüberlastung abwägen
  • duale Blockade des ReninRenin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)
    • die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (AIIRAs) oder Aliskiren erhöht das Risiko für Hypotonie, Hyperkaliämie und reduzierter Nierenfunktion (einschließlich eines akuten Nierenversagens)
      • duale Blockade des RAAS durch die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, AIIRAs oder Aliskiren deshalb nicht empfohlen
    • wenn die Therapie mit einer dualen Blockade als absolut notwendig erachtet wird, darf dies nur unter Aufsicht eines Spezialisten und unter Durchführung engmaschiger Kontrollen von Nierenfunktion, Elektrolytwerten und Blutdruck erfolgen
    • ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten bei Patienten mit diabetischer Nephropathie nicht gleichzeitig anwenden
  • Operationen
    • Behandlung mit ACE-Hemmern wie Ramipril möglichst 1 Tag vor einer Operation abbrechen
  • Angioödeme
    • bei Patienten unter ACE-Hemmern, einschl. Ramipril, Auftreten von Angioödemen beobachtet
      • bei Auftreten eines Angioödems Behandlung mit Ramipril abbrechen
      • sofort Notfallbehandlung einleiten
      • Patient für mind. 12-24 Stunden beobachten und erst nach vollständigem Rückgang der Symptome entlassen
    • bei Patienten unter ACE-Hemmern, einschließlich Ramipril, wurde über das Auftreten von intestinalen Angioödemen berichtet
      • diese Patienten litten unter Abdominalschmerzen (mit oder ohne Übelkeit oder Erbrechen)
    • gleichzeitige Arzneimittelanwendung
      • gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern und Sacubitril/Valsartan
        • ist wegen des erhöhten Risikos eines Angioödems kontraindiziert
        • eine Behandlung mit Sacubitril/Valsartan darf frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis Ramipril plus Amlodipin begonnen werden
        • eine Behandlung mit Ramipril plus Amlodipin darf frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis Sacubitril/Valsartan begonnen werden
      • gleichzeitige Anwendung mit Racecadotril, mTOR-(mammalian target of rapamycin)Inhibitoren (z. B. Temsirolismus, Everolismus, Sirolismus) oder Vildagliptin
        • Angioödem-Risiko kann erhöht sein
          • z. B. Schwellung der Atemwege oder der Zunge mit oder Atembeschwerden
        • es ist Vorsicht geboten, wenn diese Behandlung bei Patienten begonnen wird, die bereits einen ACE-Hemmer einnehmen
  • anaphylaktische Reaktionen während einer Hyposensibilisierung
    • Wahrscheinlichkeit und der Schweregrad von anaphylaktischen und anaphylaktoiden Reaktionen auf Insektengift und andere Allergene, unter ACE-Hemmung erhöht
      • vor einer Hyposensibilisierung vorübergehendes Absetzen von Ramipril in Erwägung ziehen
  • Hyponatriämie
    • SyndromSyndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) und eine nachfolgende Hyponatriämie bei einigen mit Ramipril behandelten Patienten beobachtet
    • regelmäßige Kontrollen des Serumnatriumspiegels bei älteren Patienten und bei anderen Patienten mit dem Risiko einer Hyponatriämie empfohlen
  • Hyperkaliämie
    • bei einigen Patienten unter ACE-Hemmern wie Ramipril Hyperkaliämie beobachtet
    • ACE-Hemmer können einen Hyperkaliämie auslösen, da sie die Freisetzung von Aldosteron hemmen
    • die Wirkung ist i. A. bei Patienten mit normaler Nierenfunktion nicht bedeutsam
    • Patienten, bei denen das Risiko einer Hyperkaliämie besteht:
      • Patienten mit Nierenfunktionsstörung
      • ältere Patienten (> 70 Jahre)
      • nicht oder unzureichend behandelter Diabetes mellitus
      • Zuständen wie Dehydrierung, akute kardiale Dekompensation, metabolische Azidose
      • Patienten, die gelichzeitig Folgendes anwenden:
        • Kaliumsalze (einschl. Salz-Ersatzmittel)
        • kaliumsparende Diuretika
        • andere Wirkstoffe, die das Serumkalium erhöhen, z. B.
          • Heparin
          • Trimethoprim
          • Cotrimoxazol, auch bekannt als Trimethoprin/Sulfamethoxazol
          • und insb. Aldosteron-Antagonisten oder Agiotensin-Rezeptor-Hemmer
        • wenn gleichzeitige Einnahme der oben genannten Substanzen angebracht ist, ist eine regelmäßige Kontrolle des Serumkaliums notwendig
    • kaliumsparende Diuretika und Angiotensin-Rezeptor-Hemmer sollen mit Vorsicht bei Patienten, die ACE-Hemmer erhalten eingesetzt werden und der Kaliumspiegel un die Nierenfunktion sollten überwacht werden
  • Elektrolytüberwachung: Hyponatriämie
    • das SyndromSyndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) und eine nachfolgende Hyponatriämie wurden bei einigen mit Ramipril behandelten Patienten beobachtet
    • es wird empfohlen, die Serumnatriumspiegel bei älteren Patienten und bei anderen Patienten mit dem Risiko einer Hyponatriämie regelmäßig zu kontrollieren
  • Neutropenie/Agranulozytose
    • in seltenen Fällen Neutropenie/Agranulozytose sowie Thrombozytopenie und Anämie beobachtet, auch Knochenmarkdepression
    • zur Erkennung einer möglichen Leukopenie: Kontrolle der Leukozytenwerte empfohlen
      • häufigere Überwachung ratsam:
        • in der Anfangsphase der Behandlung sowie
        • bei Patienten
          • mit eingeschränkter Nierenfunktion,
          • mit gleichzeitig bestehender Kollagenose (z.B. Lupus erythematodes oder Sklerodermie
          • die gleichzeitig mit anderen Arzneimitteln behandelt werden, die Veränderungen des Blutbildes verursachen können
  • ethnische Unterschiede
    • ACE-Hemmer verursachen bei Patienten mit schwarzer Hautfarbe häufiger angioneurotische Ödeme als bei Patienten nicht schwarzer Hautfarbe
    • wie bei anderen ACE-Hemmern ist Ramipril bei schwarzen Patienten möglicherweise weniger wirksam zur Blutdrucksenkung als bei nicht schwarzen Patienten
      • möglicherweise aufgrund der höheren Prävalenz von Hypertonie mit niedrigem Reninspiegel bei Hypertonikern mit schwarzer Hautfarbe
  • Husten
    • unter Anwendung von ACE-Hemmern wurde über Husten berichtet
    • typischerweise ist der Husten nicht produktiv, persistierend und klingt nach Beendigung der Therapie ab
    • durch ACE-Hemmer induzierter Husten sollte bei der Differentialdiagnose des Hustens berücksichtigt werden
• die Amlodipin-Komponente betreffend:
  • Sicherheit und Wirksamkeit von Amlodipin bei einer hypertensiven Krise konnte bisher nicht bestätigt werden
  • Patienten mit Herzinsuffizienz
    • Vorsicht bei der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz
    • Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA-Klassen III und IV): in einer placebokontrollierten Langzeitstudie wurden unter Amlodipin häufiger Lungenödeme berichtet als unter Placebo; dies war jedoch nicht mit einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz assoziiert
    • Calciumkanalblocker, einschl. Amlodipin, bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz mit Vorsicht anwenden
      • sie können das Risiko zukünftiger kardiovaskulärer Ereignisse sowie das Mortalitätsrisiko erhöhen
  • Anwendung bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion
    • Halbwertszeit von Amlodipin ist bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion verlängert und die AUC-Werte sind höher
    • Behandlung mit Amlodipin daher bei diesen Patienten im unteren Dosierungsbereich beginnen und sowohl bei Therapiebeginn als auch bei einer Dosiserhöhung mit Vorsicht durchführen
      • es gibt bisher keine Dosierungsempfehlungen
    • Patienten mit stark eingeschränkter Leberfunktion
      • langsame Dosistitration sowie engmaschige Überwachung kann notwendig sein