TRAMADOL LIBRAPHARM 100MG/ML LSG.Z.EIN.M.DOSIERP

• Mäßig starke bis starke Schmerzen

Basiseinheit: 20 Tropfen (entsprechend 0,5 ml) der Lösung zum Einnehmen enthalten 50 mg Tramadolhydrochlorid.

• mäßig starke bis starke Schmerzen
  • Hinweise
    • empfohlene Dosierungen sind Anhaltswerte; bei der Therapie von chronischen Schmerzen ist der Dosierung nach einem festen Zeitplan der Vorzug zu geben
    • Dosierung der Stärke der Schmerzen und der individuellen Empfindlichkeit des Patienten anpassen
    • grundsätzlich kleinste analgetisch wirksame Dosis wählen
  • Erwachsene und Jugendliche (>/= 12 Jahre)
    • Einzeldosis: 20 - 40 Tropfen (entsprechend 50 - 100 mg Tramadolhydrochlorid) / 4 - 6 Stunden
    • Dosiswiederholung von 50 mg Tramadolhydrochlorid, wenn innerhalb 30 - 60 Min. keine ausreichende Schmerzbefreiung eintritt
    • starke Schmerzen (höherer zu erwartender Bedarf)
    • Initialdosis: 100 mg Tramadolhydrochlorid (entsprechend 40 Tropfen)
    • Wirkungsdauer, je nach Schmerzen: 4 - 6 Stunden
    • zur Behandlung starker Schmerzen nach Operationen können im On-Demand-Verfahren in den ersten Stunden auch höhere Dosen erforderlich sein
    • Bedarf über 24 Stunden liegt i. A. nicht höher als bei üblicher Anwendung
    • tägl. Maximaldosis
      • 160 Tropfen (400 mg Tramadolhydrochlorid)
      • Überschreitung nur unter besonderen medizinischen Umständen, z. B. bei Tumorschmerzen oder starken Schmerzen nach Operationen
  • Kinder (1 - 11 Jahre)
    • Einzeldosis: 1 - 2 mg Tramadolhydrochlorid / kg KG
      • 1 Jahr / 10 kg KG: 4 - 8 Tropfen
      • 3 Jahre / 15 kg KG: 6 - 12 Tropfen
      • 6 Jahre / 20 kg KG: 8 - 16 Tropfen
      • 9 Jahre / 30 kg KG: 12 - 24 Tropfen
      • 11 Jahre / 45 kg KG: 18 - 36 Tropfen
    • tägl. Maximaldosis
      • 8 mg Tramadolhydrochlorid / kg KG oder 160 Tropfen (400 mg Tramadolhydrochlorid)
        • kleinere der beiden Dosen verabreichen
  • Behandlungsdauer
    • auf keinen Fall länger als therapeutisch unbedingt notwendig
    • wenn bei entsprechender Art und Schwere der Erkrankung eine länger dauernde Schmerzbehandlung erforderlich erscheint: sorgfältige und regelmäßige Überprüfung der medizinischen Erfordernis (ggfs. durch Einlegen von Anwendungspausen)
  • Behandlungsziele und Beendigung der Behandlung
    • vor Beginn der Behandlung
      • Vereinbarung der Behandlungsstrategie, Behandlungsdauer, Behandlungsziele und des Plans für das Behandlungsende gemeinsam mit dem Patienten und in Übereinstimmung mit den Leitlinien zur Schmerztherapie
    • während der Behandlung
      • häufiger Kontakt zwischen Arzt und Patient, um Notwendigkeit einer Fortsetzung der Behandlung zu beurteilen, die Beendigung der Behandlung in Erwägung zu ziehen und die Dosis bei Bedarf anzupassen
    • schrittweise Reduzierung ratsam, um Entzugserscheinungen zu vermeiden, wenn die Behandlung mit dem Arzneimittel nicht mehr benötigt wird
    • Erwägung von Hyperalgesie, Gewöhnung (Toleranz), Progression der Grunderkrankung bei unzureichender Schmerzkontrolle

Dosisanpassung

• Kinder (< 1 Jahr)
  • keine Anwendung
• ältere Patienten (> 75 Jahre)
  • mögliche Verlängerung der Elimination
  • ggf. individuelle Verlängerung des Dosierungsintervalls
• ältere Patienten (</= 75 Jahre)
  • ohne klinisch manifeste Leber- oder Niereninsuffizienz Dosisanpassung nicht erforderlich
• Leber- und/oder Niereninsuffizienz/Dialyse
  • aufgrund verlängerter Elimination von Tramadol Verlängerung des Dosierungsintervalls entsprechend dem individuellen Bedarf in Betracht ziehen
  • Tramadolhydrochlorid wird durch Hämodialyse und Hämofiltration in geringem Maße aus dem Serum eliminiert

• Überempfindlichkeit gegen Tramadol
• akute Intoxikationen mit Alkohol, Schlafmitteln, zentral wirksamen Analgetika, Opioiden oder Psychopharmaka
• Patienten, die Monoaminoxidase (MAO)-Hemmer erhalten oder innerhalb der letzten 14 Tage angewendet haben
• schwere Leberinsuffizienz
• Epilepsie, die durch Behandlung nicht ausreichend kontrolliert werden kann
• Anwendung zur Drogensubstitution bzw. zum Narkotika-Entzug
• Stillzeit, soweit eine längere Behandlung erforderlich ist

• Erkrankungen des Immunsystems
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • allergische Reaktionen (z.B. Dyspnoe, Bronchospasmus, Giemen, angioneurotisches Ödem)
    • Anaphylaxie, anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktion
• Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Veränderungen des Appetits, verminderter Appetit
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Hypoglykämie
• Herzerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Störungen der Kreislaufregulation (Palpitation, Tachykardie)
      • können besonders nach intravenöser Applikation und bei körperlich belasteten Patienten auftreten
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Braydkardie
• Gefäßerkrankungen
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Störungen der Kreislaufregulation (orthostatische Hypotonie, Hypotonie, Kreislaufkollaps)
      • können besonders nach intravenöser Applikation und bei körperlich belasteten Patienten auftreten
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Blutdruckanstieg
    • Erröten
• Erkrankungen des Nervensystems
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Schwindel
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Kopfschmerzen
    • Benommenheit, Schläfrigkeit
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Parästhesien
    • Sinnesstörung
    • Tremor, Zittern
    • epilepsieartige Krämpfe
      • traten hauptsächlich nach der Verabreichung hoher Dosen von Tramadol oder nach gleichzeitiger Behandlung mit Arzneimitteln, die die Krampfschwelle herabsetzen können, auf
    • unwillkürliche Muskelkontraktionen/Muskelzuckungen
    • psychomotorische Überaktivität
    • Koordinationsstörungen
    • kognitive Störungen
    • eingeschränktes Urteilsvermögen
    • Synkope
    • Sprachstörungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Serotoninsyndrom
    • Schlafapnoesyndrom
• Psychiatrische Erkrankungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Halluzinationen
    • Sinnestäuschung
    • Verwirrtheit
    • Schlafstörungen
    • Delirium
    • Affektierbarkeit
    • euphorische Stimmung
    • Dysphorie
    • Dämpfung der Aktivität
    • Arzneimittelabhängigkeit
      • Symptome ähnlich eines Drogenentzugssyndroms wie bei Opiaten, können auftreten:
        • Unruhe, Agitation
        • Angst
        • Nervosität
        • Schlaflosigkeit
        • Hyperkinese
        • Zittern
        • gastrointestinale Symptome
        • zu den anderen Symptomen, die selten beim Absetzen von Tramadol beobachtet wurden, gehören: Panikattacken, schwere Angstzustände, Halluzinationen, Parästhesien, Tinnitus und ungewöhnliche ZNS-Symptome (z. B. Verwirrung, Wahn, Depersonalisation, Derealisation, Paranoia)
    • Angst
    • Albträume
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • psychische Nebenwirkungen können nach Gabe von Tramadol auftreten; können individuell hinsichtlich Stärke und Art schwanken (in Abhängigkeit von der Persönlichkeit des Patienten und der Dauer der Anwendung)
      • Stimmungsveränderungen (meist gehobene, gelegentlich auch gereizte Stimmung)
      • Veränderungen der Aktivität (meist Dämpfung, gelegentlich Steigerung)
      • Veränderungen der kognitiven und sensorischen Leistungsfähigkeit (Veränderung der Sinneswahrnehmung und des Erkennens, was zu Fehlern im Entscheidungsverhalten führen kann)
      • Abhängigkeit
• Augenerkrankungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Miosis
    • Verschwommensehen
    • Mydriasis
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Dyspnoe
    • Verschlechterung eines bestehenden Asthmas
      • Kausalzusammenhang mit Wirkstoff Tramadol konnte jedoch nicht hergestellt werden
    • Atemdepression
      • wenn die empfohlenen Dosen deutlich überschritten werden oder gleichzeitig andere das zentrale Nervensystem dämpfende Substanzen verabreicht werden, kann es zu einer Atemdepression kommen
    • Bronchospasmus
    • pfeifendes Atemgeräusch
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Schluckauf
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Übelkeit
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Erbrechen
    • Obstipation
    • Mundtrockenheit
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Brechreiz
    • gastrointestinale Irritationen (z.B. Magendrücken, Völlegefühl)
    • Diarrhoe
    • Abdominalunwohlsein
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Schwitzen, Hyperhidrose
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Hautreaktionen (z.B. Jucken, Hautausschlag, Urtikaria)
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • angioneurotisches Ödem
• Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • motorische Schwäche, Muskelschwäche
• Leber- und Gallenerkrankungen
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Erhöhung der Leberenzymwerte
• Erkrankungen der Nieren und Harnwege
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • Miktionsstörungen (Schwierigkeiten beim Wasserlassen, Dysurie und Harnretention)
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • Müdigkeit, Erschöpfung
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Asthenie

• Einnahme der Tropfen mit etwas Flüssigkeit oder auf Zucker, unabhängig von den Mahlzeiten

• kontraindiziert in der Stillzeit, soweit eine längere Behandlung erforderlich ist
• nach einer einmaligen Gabe von Tramadol im Allgemeinen nicht notwendig, das Stillen zu unterbrechen
• Tramadol sollte während der Stillzeit nicht angewendet werden
  • alternativ sollte während der Behandlung mit Tramadol nicht gestillt werden
• Übergang in die Muttermilch
  • ca. 0,1 % der an der Mutter verabreichten Tramadol-Dosis gehen in die Muttermilch über
  • im Zeitraum unmittelbar nach der Geburt entspricht dies bei einer maternalen oralen Tagesdosis von bis zu 400 mg einer mittleren vom gestillten Säugling aufgenommenen Tramadol-Menge von 3 % der maternalen, an das Körpergewicht angepassten Dosierung

• Tramadol sollte nicht an schwangere Frauen verabreicht werden
  • keine ausreichenden Beweise über die Unbedenklichkeit von Tramadol in der Schwangerschaft
• 1. Trimenon
  • Einnahme von Tramadol sollte im 1. Trimenon der Schwangerschaft vermieden werden
  • für den Menschen keine ausreichenden Daten zur Beurteilung des Missbildungsrisikos von Tramadol im ersten Trimenon vorliegend
• 2. Trimenon
  • Vorsicht geboten; jedoch Gabe von Einzeldosen möglich
• Tramadol überwindet die Plazenta
• Tramadol beeinflusst (vor oder während der Geburt gegeben) nicht die Kontraktionsfähigkeit des Uterus
  • beim Neugeborenen kann es zu Veränderungen der Atemfrequenz führen, welche aber in der Regel klinisch nicht relevant sind
• Entzugserscheinungen beim Neugeborenen
  • längere Anwendung von Tramadolhydrochlorid während der Schwangerschaft kann zu einem Neugeborenen-Opioidentzugssyndrom führen
  • wie bei anderen Opioid-Analgetika: eine chronische Anwendung von Tramadol im 1. Trimenon kann bei jeglicher Dosierung zu Entzugserscheinungen beim Neugeborenen führen
• Atemdepression beim Neugeborenen
  • am Ende der Schwangerschaft können höhere Dosen selbst bei kurzfristiger Anwendung zur Atemdepression beim Neugeborenen führen
• tierexperimentelle Studien
  • zeigten keine teratogene Wirkung
  • aber in höheren Dosen trat auf Grund einer maternalen Toxizität eine Fötotoxizität auf: Tramadol zeigte bei sehr hohen Dosen Auswirkungen auf die Organentwicklung, das Knochenwachstum und die Sterblichkeitsrate bei Neugeborenen
• Fertilität
  • Postmarketingbeobachtungen geben keinen Hinweis auf einen Effekt von Tramadol auf die Fertilität
  • tierexperimentelle Studien haben keinen Effekt von Tramadol auf die Fertilität gezeigt

• Tramadol darf nur mit besonderer Vorsicht angewendet werden bei
  • Abhängigkeit von Opioiden
  • Kopfverletzungen, Patienten mit Schädelhirntrauma
  • Patienten, die zu Krampfanfällen neigen
  • Gallenwegserkrankungen
  • Schockzustand
  • Bewusstseinsveränderungen unbekannter Genesis
  • Störungen des Atemzentrums oder der Atemfunktion
  • erhöhtem Hirndruck
• Vorsicht bei Patienten, die auf Opiate empfifndlich reagieren
• Tramadol nicht empfohlen
  • bei schwerer Ateminsuffizienz
  • bei Patienten mit mäßig schwerer und schwerer Niereninsuffizienz
  • bei Patienten mit mäßig schwerer Leberinsuffizienz
• nicht zur Opioid-Substitution geeignet
  • Tramadol eignet sich nicht als Ersatzdroge bei Opiat-Abhängigkeit
  • obwohl Tramadol ein Opiat-Agonist ist, kann es Morphinentzugssymptome nicht unterdrücken
• Krampfanfälle
  • bei Patienten beobachtet, die zu Anfällen neigen bzw. andere, die Krampfschwelle senkende Arzneimittel einnehmen, insbesondere selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, trizyklische Antidepressiva, Antipsychotika, zentral wirksame Analgetika und Lokalanästhetika
  • Patienten, die an einer therapeutisch kontrollierten Epilepsie leiden oder zu Krampfanfällen neigen, sollten nur in zwingenden Ausnahmefällen mit Tramadol behandelt werden
  • Berichte über Krampfanfälle bei Patienten vorliegend, die Tramadol im empfohlenen Dosisbereich erhielten
    • erhöhtes Risiko kann bei Dosierungen bestehen, die über die empfohlene Tageshöchstdosis (400 mg) hinausgehen
• gleichzeitige Gabe von Opioid-Agonisten-Antagonisten (Nalbuphin, Buprenorphin, Pentazocin)
  • nicht empfohlen
• Risiken einer gleichzeitigen Anwendung von sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiazepine oder verwandte Arzneimittel
  • gleichzeitige Anwendung von Tramadol und sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiazepine oder verwandte Arzneimittel kann zu Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen
  • aufgrund dieser Risiken ist die gleichzeitige Verschreibung mit diesen sedierenden Arzneimitteln nur bei den Patienten angebracht, für die es keine alternativen Behandlungsmöglichkeiten gibt
  • wenn dennoch eine gleichzeitige Verschreibung von Tramadol zusammen mit Sedativa für notwendig erachtet wird, sollte die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden und die Behandlungsdauer sollte so kurz wie möglich sein
  • Patienten sollten engmaschig auf Anzeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden
    • in diesem Zusammenhang dringend empfohlen, Patienten und ihre Bezugspersonen über diese Symptome zu informieren
• bei Patienten mit Atemdepression, oder wenn gleichzeitig ZNS-dämpfende Arzneimittel verabreicht werden, oder wenn die empfohlene Tageshöchstdosis deutlich überschritten wird,
  • sollte die Behandlung mit Vorsicht durchgeführt werden, da die Möglichkeit einer Atemdepression unter diesen Umständen nicht ausgeschlossen werden kann
• CYP2D6-vermittelter Metabolismus
  • Tramadol wird durch das Leberenzym CYP2D6 metabolisiert
  • wenn ein Patient einen Mangel an diesem Enzym aufweist bzw. dieses Enzym beim Patienten vollständig fehlt, lässt sich unter Umständen keine ausreichende schmerzlindernde Wirkung erzielen
    • laut Schätzungen weisen bis zu 7 % der kaukasischen Population diesen Mangel auf
  • wenn der Patient jedoch ein ultraschneller Metabolisierer ist, besteht selbst bei häufig verschriebenen Dosen das Risiko für die Entwicklung von Nebenwirkungen einer Opioid-Toxizität
    • allgemeine Symptome einer Opioid-Toxizität sind u.a. Verwirrtheit, Somnolenz, flache Atmung, kleine Pupillen, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation und Appetitmangel
    • in schweren Fällen können Symptome einer Kreislauf- und Atemdepression auftreten, die lebensbedrohlich und in sehr seltenen Fällen sogar tödlich sein können
    • Schätzungen der Prävalenz ultraschneller Metabolisierer in unterschiedlichen Populationen
      • Afrikanisch/Äthiopisch: 29 %
      • Afroamerikanisch: 3,4 - 6,5 %
      • Asiatisch: 1,2 - 2 %
      • Kaukasisch: 3,6 - 6,5%
      • Griechisch: 6,0 %
      • Ungarisch: 1,9 %
      • Nordeuropäisch: 1 - 2 %
• postoperative Anwendung bei Kindern
  • in der veröffentlichten Literatur berichtet, dass postoperativ angewendetes Tramadol bei Kindern nach einer Tonsillektomie und/oder Adenoidektomie wegen obstruktiver Schlafapnoe zu seltenen, aber lebensbedrohlichen unerwünschten Ereignissen geführt hat
  • wenn Tramadol Kindern zur postoperativen Schmerzlinderung verabreicht wird
    • sollte mit extremer Vorsicht vorgegangen werden,
    • sollte eine engmaschige Überwachung auf Symptome einer Opioid-Toxizität, einschließlich Atemdepression, erfolgen
• Kinder mit eingeschränkter Atemfunktion
  • Tramadol nicht zur Anwendung bei Kindern empfohlen, deren Atemfunktion unter Umständen eingeschränkt ist, einschließlich bei neuromuskulären Störungen, schweren Herz- oder Atemwegserkrankungen, Infektionen der oberen Atemwege oder der Lunge, multiplem Trauma oder extensiven chirurgischen Eingriffen
    • diese Faktoren können zu einer Verschlechterung der Symptome einer Opioid-Toxizität führen
• schlafbezogene Atmungsstörungen
  • Opioide können schlafbezogene Atmungsstörungen verursachen, darunter zentrale Schlafapnoe (ZSA) und schlafbezogene Hypoxämie
  • Anwendung von Opioiden erhöht das Risiko einer ZSA in Abhängigkeit von der Dosierung
    • bei Patienten mit ZSA Reduzierung der Opioid-Gesamtdosis in Betracht ziehen
• Beeinflussung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren- oder Gonadenachsen, Nebenniereninsuffizienz
  • Veränderungen, die beobachtet werden können, umfassen eine Zunahme des Serumprolaktins und eine Abnahme des Plasma-Cortisols und des Testosterons
    • klinische Symptome können sich aus diesen hormonellen Veränderungen manifestieren
  • Opioidanalgetika können gelegentlich eine reversible Nebenniereninsuffizienz verursachen, die eine Überwachung und eine Glucocorticoid-Ersatztherapie erfordert
    • zu den Symptomen einer akuten oder chronischen Nebenniereninsuffizienz können z.B. starke Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, niedriger Blutdruck, extreme Müdigkeit, verminderter Appetit und Gewichtsverlust gehören
• Entzugssymptome, Abhängigkeit
  • es können sich eine Toleranz sowie eine mentale und physische Abhängigkeit entwickeln, und zwar insbesondere nach langfristiger Anwendung
    • Patient kann zunehmend höhere Dosen benötigen, um die Schmerzkontrolle aufrechtzuerhalten
    • Missbrauchspotential besteht
      • Notwendigkeit für eine Fortsetzung der Schmerzbehandlung sollte regelmäßig überprüft werden
      • bei Patienten, die zu Arzneimittelmissbrauch oder Arzneimittelabhängigkeit neigen, daher Behandlung nur kurzfristig und unter strenger ärztlicher Kontrolle durchführen
  • ausschleichendes Absetzen
    • wenn für einen Patienten die Therapie mit Tramadol nicht mehr erforderlich ist, unter Umständen ratsam, die Dosis allmählich auszuschleichen, um Entzugssymptomen vorzubeugen
  • in therapeutischen Dosen kann Tramadol Entzugssymptome verursachen
  • Entzugssymptome sind ähnlich wie bei Opiatentzug und können folgende Formen annehmen
    • Erregung
    • Angstzustände
    • Nervosität
    • Schlaflosigkeit
    • Hyperkinese
    • Tremor
    • gastrointestinale Störungen
• Atemdepression
  • in empfohlenen Dosierungen unwahrscheinlich, dass Tramadol eine klinisch relevante Atemdepression hervorruft
  • Vorsicht jedoch bei Patienten mit bestehender Atemdepression oder übermäßiger Bronchialsekretion sowie Patienten, die gleichzeitig zentral dämpfende Mittel nehmen
• Serotoninsyndrom
  • das Serotoninsyndrom, ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand, bei Patienten berichtet, die Tramadol in Kombination mit anderen serotonergen Arzneimitteln oder Tramadol allein erhielten
  • wenn eine gleichzeitige Behandlung mit anderen serotonergen Arzneimitteln klinisch angezeigt ist, sorgfältige Beobachtung des Patienten empfohlen, insbesondere bei Behandlungsbeginn und Dosiserhöhungen
  • Symptome des Serotoninsyndroms umfassen u.a. Veränderungen des Gemütszustandes, autonome Instabilität, neuromuskuläre Auffälligkeiten und/oder gastrointestinale Symptome
  • wenn ein Serotoninsyndrom vermutet wird, sind je nach der Schwere der Symptome eine Dosisverringerung oder das Absetzen der Behandlung in Erwägung zu ziehen
    • Absetzen der serotonergen Arzneimittel führt in der Regel zu einer raschen Besserung