Tussoret Tag-/Nacht-Kapseln

• symptomatische Therapie von Reizhusten (unproduktiver, trockener Husten)

Basiseinheit: Kombinationspackung mit weissen Tag-Kapseln mit Codeinphosphathemihydrat 40,72 mg (30 mg Codein als wasserfreie Base) und blauen Nacht-Kapseln mit Codeinphosphathemihydrat 67,87 mg (50 mg Codein als wasserfreie Base)

• symptomatische Therapie des Reizhusten
  • Erwachsene und Jugendliche (ab 12 Jahre)
    • Dosierung je nach Ausprägung von Hustenfrequenz und -stärke
      • 1 weisse Tag-Kapsel (30mg Codein) 1mal / Tag
      • 1 blaue Nacht-Kapsel (50mg Codein) 1mal / Tag
      • maximale Einzeldosis: 100 mg
      • Einnahmeabstand: 6-8 Stunden
      • tägliche Maximaldosis: 200 mg ( Verteilung der Einzeldosen auf Tag- und Nacht-Kapsel)
      • Behandlungsdauer: abhängig von Verlauf der Erkrankung
        • bei Persistieren des Hustens (> 2 Wochen) muss eine weitere diagnostische Abklärung erfolgen

Dosisanpassung

• wegen genetischer Variabilität des Enzyms Cytochrom P450 CYP2D6 können selbst therapeutische Dosen von Codein zu einer verstärkten Bildung des aktiven Metaboliten Morphin mit den klinischen Zeichen einer Morphin-Vergiftung führen
  • zu Beginn der Behandlung individuelle Reaktion des Patienten auf das Medikament kontrollieren, um eventuelle relative Überdosierungen schnell erkennen zu können, v.a. bei:
    • älteren Patienten
    • eingeschränkter Nierenfunktion
    • Atemfunktionsstörungen (Gefahr des Lungenödems)
• Hypotension und gleichzeitig bestehender Hypovolämie
  • keine höheren Dosen
• Niereninsuffizienz und Dialyse
  • Dosierungsintervall verlängern

• Überempfindlichkeit gegen Codein
• Ateminsuffizienz
• Atemdepression
• Pneumonie
• akuter Asthmaanfall
• Koma
• nahende Geburt
• drohende Frühgeburt
• tiefe Bewusstlosigkeit
• Patienten, für die bekannt ist, dass sie vom CYP2D6-Phänotyp ultraschnelle Metabolisierer sind
• Kindern und Jugendliche (0 - 18 Jahre) unmittelbar nach Tonsillektomie und/oder Adenektomie zur Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe
• Kinder und Jugendliche
  • produktspezfische altersabhängige Kontraindikationen beachten
• Stillzeit

• Psychiatrische Erkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Euphorie
• Erkrankungen des Nervensystems
  • häufig: größer bzw. gleich 1/100 bis kleiner 1/10
    • leichte Kopfschmerzen
    • leichte Schläfrigkeit
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Schlafstörungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Schwindelgefühl
• Augenerkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Verschlechterung der visuomotorischen Koordination und Sehleistung
      • bei höheren Dosen oder bei besonders empfindlichen Patienten
• Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Ohrgeräusche
• Gefäßerkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Synkopen und Blutdruckabfall (bei hohen therapeutischen Dosen und Intoxikationen)
• Erkrankungen der Atemwege, des Brustraumes und Mediastinums
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Kurzatmigkeit
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Lungenödeme (bei Patienten mit vorbestehenden Lungenfunktionsstörungen)
    • Atemdepression
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
  • sehr häufig: größer bzw. gleich 1/10
    • Übelkeit, unter Umständen bis zum Erbrechen (insbesondere zu Therapiebeginn)
    • Obstipation
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Mundtrockenheit
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • akute Pankreatitis
    • Abdominalschmerz
• Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
  • gelegentlich: größer bzw. gleich 1/1000 bis kleiner 1/100
    • Pruritus
    • urtikarielles Exanthem
  • selten: größer bzw. gleich 1/10000 bis kleiner 1/1000
    • schwere allergische Reaktionen einschließlich Stevens-Johnson-Syndrom
• Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
  • ohne Häufigkeitsangabe
    • Erhöhung des Muskeltonus der glatten Muskulatur
      • insbesondere bei Einzeldosen > 60 mg
• Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
  • sehr selten: kleiner 1/10000, einschließlich Einzelfälle
    • Gewichtszunahme

• Kapseln unzerkaut mit etwas Flüssigkeit einnehmen
• Tag-Kapsel vor dem Frühstück einnehmen
• Nacht-Kapsel abends vor dem Schlafengehen einnehmen
• Einnahme bevorzugt zur Nacht
  • um durch intermittierende Anwendung die Wirksamkeit zu erhalten
• Hinweise
  • Codein besitzt ein primäres Abhängigkeitspotential
  • bei längerem und hoch dosiertem Gebrauch entwickeln sich Toleranz sowie physische und psychische Abhängigkeit
  • Kreuztoleranz zu anderen Opioiden

• kontraindiziert während der Stillzeit
• Codein sowie dessen Metabolit Morphin werden in die Muttermilch ausgeschieden
  • bei normalen therapeutischen Dosen können Codein und sein aktiver Metabolit in der Muttermilch in sehr geringen Konzentrationen vorhanden sein und es ist unwahrscheinlich, dass der gestillte Säugling nachteilig beeinflusst wird
    • im Allgemeinen ist eine einmalige Anwendung in der empfohlenen Dosierung in der empfohlenen Dosierung mit dem Stillen zu vereinbaren
  • jedoch können unerwünschte Wirkungen auf den Säugling bei einer wiederholten Behandlung während der Stillzeit nicht ausgeschlossen werden
    • ist eine derartige Therapie erforderlich, ist das Stillen während der Behandlung zu unterbrechen
  • Frauen, die ultraschnelle Metabolisierer (ultra-rapid metabolizer) vom CYP2D6 Phänotyp sind
    • bei Frauen, die ultraschnelle Metabolisierer (ultra-rapid metabolizer) vom CYP2D6 Phänotyp sind, können höhere Konzentrationen des aktiven Metaboliten Morphin in der Muttermilch vorkommen und in sehr seltenen Fällen kann dies zu Symptomen einer Opioidvergiftung beim Säugling bis hin zum Tod führen
  • Morphin-Intoxikation
    • es muss auf Nebenwirkungen geachtet werden wie Trinkschwäche, Somnolenz oder Lethargie, die auf eine Morphin-Intoxikation hindeuten

• Codein darf während der Schwangerschaft, insbesondere im 1. Trimenon, nur nach strenger Indikationsstellung und sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden
  • beim Menschen Assoziation zwischen Missbildungen des Respirationstraktes und der Anwendung von Codein in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft festgestellt
  • Hinweise auf andere Missbildungen liegen auch aus epidemiologischen Studien mit Narkoanalgetika, einschließlich Codein vor
  • Codein sollte mit Vorsicht in den letzten drei Monaten der Schwangerschaft angewendet werden, da möglicherweise ein Zusammenhang zwischen der Anwendung von Codein und akuten Kaiserschnitten oder Blutungen nach der Geburt besteht
• kontraindiziert bei nahender Geburt oder drohender Frühgeburt
  • da Codein die Plazentaschranke passiert und beim Neugeborenen zu Atemdepression führen kann
• wenn Symptome einer Opioidtoxizität auftreten
  • dann muss die Anwendung aller Codein-haltigen Arzneimittel beendet und alternativ sollten Nicht-Opioid-Analgetika verordnet werden
  • bei schweren Fällen einer Opioidtoxizität sollte die Verabreichung von Naloxon in Betracht gezogen werden, um die Auswirkungen umzukehren
• bei längerfristiger Einnahme von Codein kann sich eine Opioidabhängigkeit des Feten entwickeln
  • Berichte über Entzugssymptome beim Neugeborenen nach wiederholter Anwendung von Codein im letzten Trimenon der Schwangerschaft
• tierexperimentelle Studien
  • haben Reproduktionstoxizität gezeigt

• Codein sollte nur unter strenger Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses angewendet werden bei:
  • Abhängigkeit von Opioiden
  • Bewusstseinsstörungen
  • Störungen des Atemzentrums (z.B. bei Zuständen mit erhöhtem Hirndruck) und der Atemfunktion
  • gleichzeitiger Anwendung von MAO-Hemmern
  • chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung
  • Schwangeren
• Hypotonie und gleichzeitig bestehende Hypovolämie
  • Codein sollte nicht in höheren Dosen eingesetzt werden
• chronischer Husten
  • chronischer Husten kann ein Frühsymptom eines Asthma bronchiale sein, daher ist Codein zur Dämpfung dieses Hustens - v.a. bei Kindern - nicht indiziert
• Abhängigkeit
  • Codein besitzt ein primäres Abhängigkeitspotential
    • bei längerem und hoch dosiertem Gebrauch entwickeln sich Toleranz sowie physische und psychische Abhängigkeit
    • Kreuztoleranz zu anderen Opioiden besteht
  • bei vorher bestehender Opiatabhängigkeit (auch solche in Remission) ist mit schnellen Rückfällen zu rechnen
  • Codein wird von Heroinabhängigen als Ersatzstoff betrachtet
  • auch Abhängige von Alkohol und Sedativa neigen zu Missbrauch und Abhängigkeit von Codein
• Codein darf nur nach ärztlicher Verschreibung und unter ständiger ärztlicher Kontrolle eingenommen werden
  • Weitergabe der für den persönlichen Gebrauch verschriebenen Arzneimittel an Dritte ist nicht zu verantworten
• Behandlung von Patienten nach einer Cholezystektomie sollte mit Vorsicht erfolgen
  • infolge der Kontraktion des Sphincter Oddi können herzinfarktähnliche Symptome sowie eine Symptomverstärkung bei bestehender Pankreatitis auftreten
• Risiken einer gleichzeitigen Anwendung von Sedativa wie Benzodiazepine oder verwandten Arzneimitteln
  • gleichzeitige Anwendung von Codein zusammen mit Sedativa wie Benzodiazepine oder verwandten Arzneimitteln kann zu Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen
    • aufgrund dieser Risiken gleichzeitige Verschreibung mit Sedativa auf die Patienten beschränkt, für die keine Therapiealternativen zur Verfügung stehen
  • wenn dennoch eine gleichzeitige Verschreibung von Codein zusammen mit Sedativa für notwendig erachtet wird, dann
    • sollte die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden
    • und die Behandlungsdauer sollte so kurz wie möglich sein
  • Patienten sollten engmaschig auf Anzeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden
    • in diesem Zusammenhang dringend empfohlen, Patienten und ihre Bezugspersonen über diese Symptome zu informieren
• CYP2D6-Metabolismus
  • Codein wird durch das Leberenzym CYP2D6 zu Morphin, seinem aktiven Metaboliten, umgewandelt
  • wenn der Patient ein extensiver oder ultraschneller Metabolisierer ist, besteht ein erhöhtes Risiko, dass er selbst bei üblicherweise verschriebenen Dosen die Nebenwirkungen einer Opioidvergiftung entwickelt
    • diese Patienten wandeln Codein sehr rasch zu Morphin um, was höhere als die zu erwartenden Morphin-Plasmaspiegel zur Folge hat
    • wegen der genetischen Variabilität des CYP2D6 können selbst therapeutische Dosen von Codein zu einer verstärkten Bildung des aktiven Metaboliten Morphin mit den klinischen Zeichen einer Morphin-Vergiftung führen
    • allgemeine Symptome einer Opioidvergiftung umfassen Verwirrtheit, Somnolenz, flache Atmung, enge Pupillen, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und Appetitlosigkeit
      • in schweren Fällen können auch die Symptome einer Kreislauf- und Atemdepression auftreten, was lebensbedrohlich und in sehr seltenen Fällen tödlich sein kann
    • Schätzungen für die Prävalenz von ultraschnellen Metabolisierern in unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen sind im Folgenden zusammengefasst
      • Afrikaner/Äthiopier: 29 %
      • Afroamerikaner: 3,4 % - 6,5 %
      • Asiaten: 1,2 % - 2 %
      • Kaukasier: 3,6 % - 6,5 %
      • Griechen: 6,0 %
      • Ungarn: 1,9 %
      • Nordeuropäer: 1 % - 2 %
  • daher sollte zu Beginn der Behandlung die individuelle Reaktion des Patienten auf das Medikament kontrolliert werden, um eventuelle relative Überdosierungen schnell erkennen zu können
    • gilt insbesondere für ältere Patienten, bei eingeschränkter Nierenfunktion und bei Atemfunktionsstörungen (Gefahr des Lungenödems)
  • wenn bei einem Patienten ein Mangel an diesem Enzym besteht oder er dieses gar nicht besitzt
    • wird eine adäquate therapeutische Wirkung nicht erreicht werden
    • geschätzt, dass bis zu 7 % der kaukasischen Bevölkerung diesen Mangel aufweisen
• Kinder mit eingeschränkter Atemfunktion
  • Codein nicht empfohlen zur Anwendung bei Kindern, deren Atemfunktion möglicherweise beeinträchtigt ist, einschließlich z.B. durch neuromuskuläre Störungen, schwere Herz- oder Atemwegserkrankungen, Infektionen der oberen Atemwege oder Lungeninfektionen, Polytraumen oder umfangreiche operative Eingriffe
    • diese Faktoren können die Symptome einer Morphinvergiftung verschlimmern